目的     探討肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”臨床特點(diǎn)以及治療方法,。方法     回顧分析2016年1月—2021年6月收治的12例肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”患者臨床資料。男8例,，女4例,；年齡15～75歲，平均41.9歲,。致傷原因：跌倒傷7例,，高處墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)傷2例,。受傷至入院時(shí)間2～72 h,，中位時(shí)間2 h。橈骨頭骨折根據(jù)Mason分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型2例,，Ⅱ型8例,，Ⅲ型2例。肱骨小頭骨折根據(jù)Grantham分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型10例,，Ⅱ型2例,；其中4例GranthamⅠ型X線片檢查漏診，經(jīng)CT 和/或MRI檢查確診,。合并肘關(guān)節(jié)其他損傷4例,。橈骨頭骨折采用螺釘或微型鋼板內(nèi)固定11例，保守治療1例,；肱骨小頭骨折采用螺釘或鋼板內(nèi)固定9例,，摘除1例，保守治療2例,。術(shù)后X線片復(fù)查骨折愈合情況,；采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）評(píng)價(jià)患肢功能恢復(fù)情況,，檢測(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度,。結(jié)果     術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪,，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均15.2個(gè)月,。X線片復(fù)查示骨折均愈合,，愈合時(shí)間2～3個(gè)月，平均2.3個(gè)月,。末次隨訪時(shí),，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)65°～161°，平均136.9°,；旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度達(dá)70°～180°,，平均149.2°。MEPS評(píng)分為70～100分,，平均87.4分,；獲優(yōu)8例、良2例,、可2例,，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論     肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”臨床少見(jiàn),，肱骨小頭骨折程度一般較橈骨頭骨折輕,，GranthamⅠ型肱骨小頭骨折單純X線片檢查易漏診。此類(lèi)型骨折按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理原則治療,，可獲得較好療效,。

橈骨頭骨折是成人肘關(guān)節(jié)最常見(jiàn)骨折類(lèi)型，通常是前臂內(nèi)旋時(shí)軸向暴力傳遞至伸直的肘關(guān)節(jié)引起,，常常伴發(fā)肘關(guān)節(jié)周?chē)渌麚p傷,。文獻(xiàn)報(bào)道橈骨頭骨折合并韌帶、骨與軟骨損傷的發(fā)生率高達(dá)30%～75%^[1-4],。橈骨頭和肱骨小頭在X線片上呈“嘴”的形狀,，因此Claessen等^[5]將橈骨頭骨折合并肱骨小頭損傷稱(chēng)為肱橈關(guān)節(jié)“接吻損傷”，其中合并肱骨小頭骨折稱(chēng)為肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”,。該類(lèi)型骨折臨床少見(jiàn),，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅有個(gè)案報(bào)道^[5-10]，臨床易漏診,。

2016年1月—2021年6月,，無(wú)錫市骨科醫(yī)院、無(wú)錫市人民醫(yī)院及無(wú)錫市中醫(yī)院共收治橈骨頭骨折患者213例,，其中肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折” 12例（5.6%）,。為了提高臨床對(duì)肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折” 的認(rèn)識(shí),，我們回顧了12例患者臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),，分析該類(lèi)型骨折特點(diǎn),、治療方法并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。報(bào)告如下,。

1.1   一般資料

研究納入無(wú)錫市骨科醫(yī)院,、無(wú)錫市人民醫(yī)院及無(wú)錫市中醫(yī)院2016年1月—2021年6月收治的肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”患者，排除影像學(xué)資料不完整,、直接暴力導(dǎo)致的開(kāi)放性骨折以及隨訪時(shí)間<10個(gè)月者,。最終共12例患者納入研究。

本組男8例,，女4例,；年齡15～75歲，平均41.9歲,。左側(cè)5例,，右側(cè)7例。致傷原因：跌倒傷7例,，高處墜落傷3例,，運(yùn)動(dòng)傷2例。受傷至入院時(shí)間2～72 h,，中位時(shí)間2 h,。術(shù)前常規(guī)行X線片及CT檢查，其中5例行MRI檢查,。橈骨頭骨折根據(jù)Mason分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型2例,，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例,。肱骨小頭骨折根據(jù)Grantham分型標(biāo)準(zhǔn)^[11]：Ⅰ型10例,，Ⅱ型2例；其中4例肱骨小頭Ⅰ型骨折X線片檢查時(shí)漏診,，經(jīng)CT和/或MRI檢查確診,。合并肘關(guān)節(jié)其他損傷4例，包括外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷2例,、內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷1例及內(nèi),、外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷伴冠狀突骨折1例?；颊咭话阗Y料詳見(jiàn)表1,。

1.2   手術(shù)方法

臂叢阻滯麻醉后，患者取平臥位,。采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路9例,、前方入路3例,，顯露橈骨頭和肱骨小頭骨折。橈骨頭骨折采用螺釘內(nèi)固定9例,、微型鋼板內(nèi)固定2例，保守治療1例,；肱骨小頭骨折采用螺釘內(nèi)固定8例,、鋼板內(nèi)固定1例，摘除1例,，保守治療2例,。2例術(shù)中側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性者，修復(fù)內(nèi),、外側(cè)副韌帶復(fù)合體,；其余合并的內(nèi)、外副韌帶復(fù)合體損傷和冠狀突骨折予以保守治療,。

1.3   術(shù)后處理及觀測(cè)指標(biāo)

術(shù)后患肢石膏托或支具制動(dòng)固定肘關(guān)節(jié)于功能位,。術(shù)后第1天患肢開(kāi)始等長(zhǎng)收縮鍛煉；根據(jù)患者損傷程度和內(nèi)固定穩(wěn)定性,，術(shù)后1～3周拆除外固定并開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),，并逐漸增加活動(dòng)范圍；待影像學(xué)檢查見(jiàn)骨折處骨痂連接時(shí)可負(fù)重,。術(shù)后定期復(fù)查X線片,，必要時(shí)行CT檢查。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）評(píng)價(jià)患肢功能恢復(fù)情況,，測(cè)量患肢肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度,。

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月,，平均15.2個(gè)月,。X線片復(fù)查示骨折均愈合，愈合時(shí)間2～3個(gè)月,，平均2.3個(gè)月,。末次隨訪時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)65°～161°,，平均136.9°,；旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度達(dá)70°～180°,，平均149.2°,。MEPS評(píng)分為70～100分,，平均87.4分,；獲優(yōu)8例、良2例,、可2例,，優(yōu)良率83.3%。其中肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為可者,，1例為Mason Ⅲ型伴GranthamⅡ型骨折,，1例為Mason Ⅲ型伴GranthamⅠ型骨折。見(jiàn)圖1及表1,。

1911年Kocher等首次描述可能存在肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”，1916年Hitzrot首次報(bào)道了肱橈關(guān)節(jié)“接吻損傷” 病例,，1931年Milch^[7]首次報(bào)道了2例肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”,。此后，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)了肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折” 病例報(bào)道^[3-5],。Ward等^[6]回顧了1975年—1986年美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心收治的279例橈骨頭骨折患者,，其中7例伴發(fā)肱骨小頭骨折，發(fā)生率為2.5%,。Claessen等^[5]回顧了2002年1月—2013年1月共5家醫(yī)院收治的4 306例橈骨頭骨折患者,，排除合并尺骨鷹嘴骨折和肱骨滑車(chē)骨折后，18歲以上并且接受手術(shù)治療的橈骨頭合并肱骨小頭骨折共10例（0.23%）,。該10例患者中9例橈骨頭骨折為Mason Ⅱ型,，僅1例為Mason Ⅰ型，因此他們認(rèn)為對(duì)于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者,，應(yīng)警惕合并肱骨小頭骨折可能,。既往文獻(xiàn)報(bào)道肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”發(fā)生率為0.23%～10%^[5-9，12],，本研究收集的2016年1月—2021年6月3家醫(yī)院橈骨頭骨折患者中,，5.6%并發(fā)肱骨小頭骨折，發(fā)生率與上述報(bào)道結(jié)果一致,。此外,，該發(fā)生率明顯少于本團(tuán)隊(duì)既往統(tǒng)計(jì)的合并肱骨小頭軟骨損傷發(fā)生率（22.73%） ^[1],，也進(jìn)一步證實(shí)了肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”臨床少見(jiàn)。

Grantham等^[11]首先提出合并的肱骨小頭骨折分型標(biāo)準(zhǔn),，并認(rèn)為Ⅱ型是最典型類(lèi)型,。Claessen等^[5]報(bào)道的10例肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折” 患者中，肱骨小頭骨折Grantham Ⅱ型7例,、Ⅰ型3例,。本研究中Ⅰ型最多，達(dá)10例（83.3%）,，Ⅱ型有2例（16.7%）,。因此,，總體上講肱骨小頭骨折以Grantham Ⅰ型和Ⅱ型常見(jiàn),，Ⅲ型少見(jiàn)，而橈骨頭骨折則以Mason Ⅱ型和Ⅲ型常見(jiàn),，Ⅰ型少見(jiàn),。從一方面提示肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折” 中橈骨頭骨折程度較嚴(yán)重、肱骨小頭骨折程度較輕,。值得注意的是,，本組肱骨小頭GranthamⅠ型骨折X線片檢查診斷率僅為60%，該型骨折是肱骨小頭骨與軟骨薄片樣撕脫性骨折^[1],，容易漏診,，分析與骨折塊較薄、較小,，在X線片上與肱骨小頭其他部分重疊有關(guān),。因此，臨床如懷疑肱骨小頭骨折可聯(lián)合CT或MRI檢查,，特定的橈骨頭-肱骨小頭位X線片也可用于輔助肱骨小頭和橈骨頭骨折診斷^[13],。此外，既往文獻(xiàn)報(bào)道的肱骨小頭GranthamⅠ型骨折較少,，除因容易漏診外,，另一個(gè)可能原因是將該型骨折歸于軟骨損傷，例如王健等^[1]研究報(bào)道的Ⅲ型肱骨小頭軟骨損傷也為GranthamⅠ型骨折,。

肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”的治療可參照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則,。目前，臨床對(duì)于橈骨頭骨折治療意見(jiàn)較一致,，即Mason Ⅰ型保守治療,，Ⅱ型根據(jù)具體情況選擇保守或手術(shù)治療，Ⅲ型需最大程度骨折復(fù)位并內(nèi)固定,；對(duì)于難以復(fù)位和固定者,，主張行橈骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)^[1-2],。由于肱骨小頭骨折程度相對(duì)橈骨頭骨折輕，對(duì)于其治療方法的選擇仍存在爭(zhēng)議,，可選擇保守治療,、經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或骨折塊切除,，甚至肱骨小頭置換術(shù)^[14-15],。我們認(rèn)為肱骨小頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，宜按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折原則處理,，即無(wú)移位者保守治療,，移位者均需手術(shù)治療。對(duì)于固定困難的粉碎性骨折塊可摘除,；骨折塊較大時(shí)首選螺釘固定,，螺釘固定不可靠時(shí)選擇鋼板固定，鋼板螺釘固定困難時(shí)可采用縫線或帶線錨釘固定,。本組患者按上述原則治療后,，肘關(guān)節(jié)功能按MEPS評(píng)價(jià)優(yōu)良率為83.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的橈骨頭骨折手術(shù)治療結(jié)果相近^{[1-2, 16-19]},。

綜上述,，肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”臨床較罕見(jiàn)，其中肱骨小頭骨折程度較橈骨頭骨折輕,，Ⅰ型肱骨小頭骨折X線片檢查容易漏診,；按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則處理肱橈關(guān)節(jié)“接吻骨折”，總體治療效果滿意,。