一,、根據(jù)病程對(duì)脊柱結(jié)合進(jìn)行了新的分期：

1.活動(dòng)期,，表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗,、消瘦,、腰背疼痛、僵硬,、神經(jīng)功能障礙,、竇道等；

2.穩(wěn)定性,，脊柱結(jié)核病灶已穩(wěn)定,，臨床上已經(jīng)不需要抗結(jié)核治療。如沒有形成嚴(yán)重后凸畸形,，沒有 神經(jīng)受壓功能障礙,，沒有脊柱不穩(wěn)時(shí)為臨床治愈；如出現(xiàn)后遺癥時(shí)（如逐漸形成后凸畸形,、神經(jīng)功能障礙和脊柱不穩(wěn)）需進(jìn)一步治療,。我們治療的目的就是運(yùn)用各種 方法將活動(dòng)期的脊柱結(jié)核順利進(jìn)入穩(wěn)定期，臨床大多數(shù)求治的患者大多數(shù)是屬活動(dòng)期,，約占85%—95%,。

二、脊柱結(jié)核還有從CT 的影像分為四型:

1.碎片型:椎體破壞后留下小碎片,，其椎旁有低密度的軟組織陰 影,，其中常有散在的小碎片；

2.溶骨型:椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū),；

3.骨膜下型:椎體前緣有參差不齊的骨性破壞,，椎旁軟組織中常 可見環(huán)形或半環(huán)形鈣化影像；

4.局限性骨破壞型:破壞區(qū)周圍時(shí)有硬化帶,。

三,、最常見分型以初起病變所在的部位不同，而將脊柱結(jié)核分為四型,。

1.椎體中心型

病變起于椎體中心松質(zhì)骨,，椎體破壞后塌陷呈楔形，小兒多見因此又稱幼兒型,，椎體周圍軟骨成份多,，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷。早期椎間隙尚在,。此型應(yīng)與椎體腫瘤特別是轉(zhuǎn)移癌鑒別,。

2.椎體邊緣型

又稱骨骺型或成人型，最常見，發(fā)生在較大兒童或成人,，起于椎體上緣或下緣的骨骺,，往往相鄰椎體骺部同時(shí)受累，早期 x 線攝片 顯示間盤狹窄,，病變常迅速破壞椎間軟組織,，使椎間隙狹窄或消失，約占脊柱結(jié)核75%,。

3.椎體前型或骨膜下型

常見于胸椎椎體前緣,，成人多見，膿腫在椎前韌帶和骨膜下,， 縱向廣泛剝離,，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。多椎體前緣被破壞,，這類型應(yīng)與胸主動(dòng)脈瘤侵蝕椎體相鑒別,。

4.附件結(jié)核

椎體附件部分如橫突、椎板,、椎弓根或棘突結(jié)核,，較少見。[1][2]

脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核,，部分患者可無肺結(jié)核癥狀,，肺部感染后通過血液傳播可至全身，傳播至脊椎引起脊椎感染,，脊椎血運(yùn)多為終末支,，椎體間為無血液循環(huán) 的軟骨盤，故脊柱結(jié)核以中心型,、邊緣型多見,。實(shí)際上人體任何部位的骨骼都可以得結(jié)核，脊柱部位的結(jié)核大約占到50%,，其他的比如膝關(guān)節(jié),、髖關(guān)節(jié)等很多關(guān)節(jié) 也都可以得結(jié)核,。

椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染, 有骨質(zhì)破壞及壞死, 有干酪樣改變和膿腫形成, 椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎 結(jié)核尤為明顯.由于椎體塌陷,死骨,肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓發(fā)生截癱, 發(fā)生在頸椎及胸椎較多.骨質(zhì)破壞,寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成,可穿過韌帶至 脊椎前筋膜間隙,因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位.[1][3]

脊柱結(jié)核為慢性骨關(guān)節(jié)病變,，起病緩，進(jìn)展慢,，早期可無癥狀常常被忽視,。有的被誤診為慢性勞損、風(fēng)濕癥等而長(zhǎng)期對(duì)癥治療,。極少數(shù)起病急驟,，易和急性化膿性炎癥混淆。

脊柱結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié) 核患者的50%～75%，以前認(rèn)為脊柱結(jié)核的發(fā)病年齡基本趨勢(shì)是年齡越高,，發(fā)病越少,，現(xiàn)在隨人民身體素質(zhì)的提高和卡介苗的預(yù)防接種，發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核發(fā)病人群 也發(fā)生變化,，主要發(fā)病為一些邊緣地區(qū),、老年?duì)I養(yǎng)及免疫功能較差人群，脊柱結(jié)核以10歲以下兒童最少,，約占2%,，10-29歲青年約占24%，30-49歲 中年約占31%,，50歲以上老年約占43%,，其中男性略多于女性，平均年齡47±17.5歲,，其中多發(fā)性身體負(fù)重較大的腰椎,、胸椎、胸腰椎,、腰骶椎和頸椎等,。有兩處椎體病灶者3%～7%，而其間為無病的椎體所隔開,，稱之跳躍型脊柱結(jié)核,。

1.全身癥狀

患者倦怠無力，食欲 減退,、午后低熱,、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作出現(xiàn)弛張型高熱,，體溫 39℃左右,，多誤診重感冒或其他急性感染。

2.局部癥狀

（1）疼痛

患處局限性鈍痛,。早期輕,，病情進(jìn)展逐漸加重，勞累,、活動(dòng)后加重,，在坐車震動(dòng)、咳嗽,、打噴嚏時(shí)加 重,，臥床休息后減輕。夜間痛加重,，如果出現(xiàn)突然癥狀加重,，多為椎體壓縮或病變累及神經(jīng)根,，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部,、下頸椎放射到肩或臂,， 胸椎沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部,，常誤診為膽囊炎,、胰腺炎、闌尾炎等,。下段胸椎11～12可沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部,，為此X線攝片檢查時(shí)多僅攝腰椎 片，從而下段胸椎病變經(jīng)常被漏診,。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方,，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥,。

（2）活動(dòng)受限

病變周圍軟組織受到炎癥刺激,，發(fā)生疼痛、保護(hù)性攣縮,，影響脊柱活動(dòng),。頸椎與腰椎活動(dòng)度大，容易 查出,，胸椎活動(dòng)度較小,，不易查出。脊柱主要有屈伸,、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)三個(gè)方向活動(dòng),。無特殊固定體位讓患者主動(dòng)屈曲、伸展,、側(cè)彎,，如有受限，常常也能一目了然,。小 兒不合作,，可使其仰臥，?？砂l(fā)現(xiàn)髖,、膝屈曲；如被動(dòng)伸直髖關(guān)節(jié),，可出現(xiàn)疼痛,；讓患兒俯臥，一手握其雙足并將其提起,，可見立即出現(xiàn)疼痛,，并能看到腰部板狀。 即俯臥背伸試驗(yàn)陽性,。

（3）異常姿勢(shì)

患者常有特定姿勢(shì)異常,，部位不同，姿勢(shì)各異,。頸椎結(jié)核患者常有斜頸,、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜體位,。胸腰椎,、腰椎及腰骶椎結(jié)核患者站立或行走時(shí)呈 挺胸凸腹的姿勢(shì)，坐時(shí)喜用手扶椅,，以減輕體重對(duì)受累椎體的壓力,。正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈髖屈膝,，一手扶膝另手去拾地上的東西,，稱之拾物試驗(yàn)陽性。

（4）脊椎畸形

主要為結(jié)核桿菌侵襲破壞造成椎體間形態(tài)結(jié)構(gòu)改變所致,，頸椎和腰椎可有生理前突消失,，胸椎、胸腰段多以后凸畸形多見,，多為角型后凸,，用手觸摸，一觸即知,。脊椎側(cè)彎不常見,，也不嚴(yán)重。脊椎后凸畸形,，彎腰受限為脊柱結(jié)核的特征表現(xiàn),。

（5）壓痛及叩擊痛

早期病變較深且較局限，故局部壓痛可不明顯,，可采用縱向叩擊法檢查：患者坐直,，醫(yī)生一手扶住患者胸前，一手握拳縱向叩擊患者頭頂,，此時(shí)患者常有病損椎隱痛,。當(dāng)局部畸形出向后，用手按壓后凸棘突,，即能引起明顯疼痛,。

（6）寒性膿腫和竇道形成

常為患者就診的最早體征，就診時(shí)70%～80%脊柱結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫,，常有將膿腫誤認(rèn)為腫 瘤,。位于深處的脊椎椎旁膿腫需通過X線攝片CT或MRI可顯示出,。環(huán)樞椎病變可有咽后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙；中,、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角,； 胸椎結(jié)核椎體側(cè)方呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部,，偶可穿入肺臟,、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動(dòng)脈,；胸腰椎,、腰椎的膿腫可沿一 側(cè)或兩側(cè)髂腰肌筋膜或其實(shí)質(zhì)間向下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器,，向下不求上進(jìn)至髂窩,、腹股溝、臀部或腿部,；骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近,。膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。經(jīng)治療可自行吸收,，或自行破潰形成竇道,。竇道繼發(fā)感染時(shí)，病情將加重,，治療困 難,，預(yù)后不佳，應(yīng)盡量避免,。

（7）脊髓受壓

結(jié)核性炎癥蔓延到椎管或椎體畸形壓迫脊髓,，可出現(xiàn)脊髓受損癥狀，脊柱結(jié)核特別是頸胸椎結(jié)核圓錐 以上患者應(yīng)注意有無脊髓壓迫征,，四肢神經(jīng)功能障礙,，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫并發(fā)癥。若炎癥控制不理想,，直接累及蛛網(wǎng)膜下腔,，引起結(jié)核性腦膜炎，預(yù)后極為不 良,。脊柱結(jié)核合并脊髓損傷是預(yù)后最差的一種類型,。[1][3][4]

輔助檢查

一、X 線攝片

X 線攝片在病早期多為陰性,，起病后 6 個(gè)月左右,，椎體骨質(zhì) 50%受累時(shí)，常規(guī) X 線攝片才能顯示出,。X 線攝片早期征象表現(xiàn)在椎旁陰影擴(kuò)大,、隨著出現(xiàn)椎體前下緣受累,、和椎間變窄、椎體骨質(zhì)稀疏,，椎旁陰影擴(kuò)大和死骨等,。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑<15mm者,， 側(cè)位攝片多不能顯示出,，而體層攝片破壞區(qū)直徑在 8mm 左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時(shí)可見大小死骨,。

1,、脊柱生理弧度的改變：頸椎和腰椎變直，胸椎后突增加,。嚴(yán)重時(shí),，頸椎和腰椎也可向前屈曲。

2,、椎體改變：早期改變輕微,、局限，特別是邊緣型,，常常僅見椎體某一邊角局限性毛玻璃樣改變,， 或密度不均，很易遺漏,。當(dāng)病變廣泛,，死骨形成時(shí)，X線表現(xiàn)典型,，呈大片密度不均影,，常常是破壞和硬化并存，死骨因無血運(yùn),，密度高,，和周圍邊界清楚。椎體破 壞壓縮時(shí),，椎體變窄,，邊緣不齊。結(jié)核椎體空洞,，多表現(xiàn)小而局限,，邊緣硬化，常有死骨,。

3,、椎間隙改變：間隙變窄或消失,，邊緣不齊,、模糊,。如為中心型椎體結(jié)核,，早期椎間隙也可無變化。

4,、椎體周圍軟組織： 多以病變椎體為中心,，頸椎可見椎前軟組織陰影增大，氣管被推向前方或偏于一側(cè),。胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影,。腰椎可見腰大肌陰影增大增深。說明膿液越多,。如軟組織陰影不很大,，但有明顯鈣化。說明病情已經(jīng)穩(wěn)定,。

二,、CT 檢查

CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨骼改變以及膿腫的范圍，還可以顯示椎間盤,、椎管的情況,。對(duì)常規(guī) X 線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價(jià)值。結(jié)合臨床資料綜合分析,，如椎旁擴(kuò)大陰影中,，有鈣化灶或小骨碎片時(shí)，有助于脊柱結(jié)核的診斷,。CT 有時(shí)還是無法鑒別脊柱結(jié)核和脊椎腫瘤,。

三、MRI 檢查

具有軟組織高分辨率的特點(diǎn),，用于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT,，在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像,。脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體,、間盤和附件與正常的脊椎對(duì)應(yīng)處的正常信號(hào)相比，高于者為高信號(hào),，低于者為低信號(hào),。

1.椎體病變

T1加權(quán)像顯示病變處為低信號(hào)，或其中雜有短T1信號(hào),。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號(hào)增強(qiáng),。圖像顯示有病變椎體除信號(hào)改變外，可見椎體破壞的輪廓,、椎體塌陷后順列改變和擴(kuò)大的椎旁影像等,。

2.椎旁膿腫 脊柱結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號(hào)，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號(hào)。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍,。

3.椎間盤改變脊柱結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一,。MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像有橫行的細(xì)縫隙,，當(dāng)有炎癥時(shí)這細(xì)縫隙消失,，能早期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。

MRI在早期脊柱結(jié)核的診斷較其他任何影像學(xué)檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感,。臨床癥狀出現(xiàn)3～6 個(gè)月,，疑內(nèi)脊柱結(jié)核患者，X線攝片無異常,，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿腫）,，T1加權(quán)像為低信號(hào),，T2加權(quán)像為高信號(hào),。早期脊柱結(jié)核MRI影像 可分為三型。①椎體炎癥,；②椎體炎癥合并膿腫,；③椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎,。值得提出受累椎體處于炎癥期,，而無軟組織和椎間盤信號(hào)改變者，不能與椎體腫 瘤相鑒別,，必要時(shí)應(yīng)行活檢證實(shí),。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)

改變不明顯,，可有淋巴細(xì)胞增高,。如有合并感染，白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞增高,，病程長(zhǎng)者,，紅細(xì)胞和血色素可降低。

2.血沉

血沉在活動(dòng)期升高,，多在30~50mm/h,，如明顯升高，提示病情活動(dòng)或有大量積膿,。靜止及治愈期逐漸下降至正常,，如再次升高說明有復(fù)發(fā)的可能，無特異性,。

3.結(jié)核桿菌培養(yǎng)

一般取膿液,、死骨、結(jié)核肉芽組織進(jìn)行培養(yǎng)，陽性率約為50%左右,，具有定性診斷價(jià)值,。但培養(yǎng)時(shí) 間長(zhǎng)，陽性率不高,。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）,，陽性反應(yīng)是一種結(jié)核特異性變態(tài)反應(yīng)，它對(duì)結(jié)核菌感染有肯定的診斷價(jià)值,，PPD主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷,，對(duì)成人結(jié)核病診 斷只有參考價(jià)值，它的陽性反應(yīng)僅表示有結(jié)核感染,，并不一定患病,，若試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者，常提示人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核,，PPD對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大,，因?yàn)?年齡越小，自然感染率越低,，而年齡越大,，結(jié)核菌自然感染機(jī)會(huì)越多，PPD陽性者也越多,，因而診斷意義也就越小,。

（1）有肺結(jié)核病史或與結(jié)核患者接觸史。

（2）有低燒,、盜汗,、食欲不振、消瘦,、全身疲乏無力等結(jié)核中毒癥狀,。

（3）脊椎病變處疼痛、壓痛和叩擊痛,?？沙霈F(xiàn)后突成角畸形，脊柱活動(dòng)受限,，拾物試驗(yàn)陽性,。

（4）可有寒性膿腫形成。頸椎結(jié)核常在咽后壁,；胸椎結(jié)核多在椎旁,；腰椎結(jié)核除有腰大肌部膿腫外，還可在腹股溝,、股內(nèi)側(cè),、腰三角或臀部出現(xiàn),。如寒性膿腫破潰，可形成竇道,、長(zhǎng)期不愈,。

（5）脊柱結(jié)核合并截癱，在脊髓受壓平面以下出現(xiàn)不完全或完全截癱,。

（6）結(jié)核病變活動(dòng)期血沉增快,。

（7）脊椎X線正側(cè)位攝片，顯示椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞,，或有椎體塌陷,、空 洞，死骨形成,，椎間隙變窄或消失,。椎旁有寒性膿腫陰影。

（8）CT檢查或MRI檢查可顯示病變范圍,，椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況,。

（9）結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性

根據(jù)慢性進(jìn)行性病史、典型的癥狀與體征,，以及各項(xiàng)特殊檢查,，脊柱結(jié)核診斷并不困難，但有時(shí)易和下列疾病混淆,，應(yīng)認(rèn)真鑒別。

（一）強(qiáng)直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥,，沒有全身中毒癥狀,，X 線檢查看不到骨破壞和死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張障礙等臨床表現(xiàn)可以幫助鑒別,。

（二）椎間盤退化癥：年齡 40 歲左右特別是體力勞動(dòng)者,，常見于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經(jīng)根放射性疼痛,。X 線攝片椎間狹窄,，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變,，椎旁無擴(kuò)大陰影,，患者體溫和血沉正常。

（三）腰椎間盤脫出：多見于 20～40 歲男性,，腰痛及坐骨神經(jīng)痛,，咳嗽時(shí)痛加重。檢查可見腰側(cè)彎,，生理前凸減少或消失,，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性但是患者血沉和體溫均正常,。腰椎 4～5或腰5骶1椎體結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。

(四)先天性椎體畸形：多見于16～18 歲,，腰背疼痛,，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X 線攝片可見半椎體,，椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時(shí)可見肋骨等畸形,，兩側(cè)椎弓根橫突，肋骨的數(shù)目不等,，這類先天畸形應(yīng)與治愈型椎體結(jié)核鑒別,。

(五)脊椎化膿性炎癥：發(fā)病前，患者多有皮膚癤腫或其他化膿灶 病多驟起,，體溫高,，中毒癥狀明顯，受累部疼痛明顯,，活動(dòng)受限,，局部軟組織腫脹和壓痛。X 線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞,，椎間變窄,，常有死骨形成，多無膿腫形成,，應(yīng)行細(xì)菌和組織學(xué)檢查確診,。

(六)自發(fā)性環(huán)樞椎脫位：常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10 歲以下兒童,，患兒常用手托住下頜,，有斜頸，頸部活動(dòng)受限,，X 線攝片環(huán)椎向前脫位,，齒狀突向側(cè)位或后方移位，而無骨質(zhì)破壞,，無寒性膿腫陰影,。CT 檢查有助診斷。

(七)扁平椎體：多見兒童,，表現(xiàn)背痛,，后凸畸形，脊柱運(yùn)動(dòng)受限,，無全身癥狀,， 本病常見的有兩種病因: 椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。 X 線攝片患椎楔形改變,，可殘留一薄片,，而相鄰椎間隙正常,，椎旁可見稍擴(kuò)大的陰影，病變治愈后,，椎體高度多能不同程度恢復(fù),。

(八)脊椎腫瘤：可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類 1、原發(fā) 常見 30 歲以下患者,，常見良性的骨巨細(xì)胞瘤,，骨軟骨瘤、血管瘤,；惡性的有淋巴瘤,、脊索瘤、尤文肉瘤等,。 2,、轉(zhuǎn)移癌多見于 50 歲左右患者，常見的有肺癌,，乳癌,，腎癌，肝癌,，甲狀腺癌,，前列腺癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件,，神經(jīng)母細(xì)胞瘤則多見于5 歲以下嬰幼兒,。

(九)慢性腰背肌筋膜炎：患者常年腰痛，勞累后加重,。不少腰椎結(jié)核患者,，早期都曾被診斷為腰肌筋膜炎，該病雖有腰痛和功能受限,，但患者健康不受影響，無固定壓痛點(diǎn),，X線片檢查無骨質(zhì)破壞,。

(十)慢性感染：如梅毒、布氏桿菌病,、傷寒桿菌等感染,，有時(shí)也可引起脊柱感染、椎體破壞,，X線片所見有時(shí)相似結(jié)核,，需認(rèn)真分析病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別,。[1][2][3][4]

脊柱結(jié)核是全身結(jié)核的一部分,。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核,，應(yīng)積極增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，使矛盾向有利于機(jī)體方面轉(zhuǎn)化,。應(yīng)用支持療法,，藥物療法，微創(chuàng)療 法,，必要時(shí)手術(shù)清除病灶,，融合脊椎，早日恢復(fù)患者的健康,。但是,，任何治療方法都有其獨(dú)特的適應(yīng)癥，對(duì)于脊柱結(jié)核的患者而言,，選擇適合自己的治療方法最重 要,。

支持治療

結(jié)核多有食欲減退、身體消瘦,、貧血或低蛋白血癥,。全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營(yíng)養(yǎng)作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟是治療結(jié)核所不可 缺少的,。休息使機(jī)體代謝作用降低,，消耗減少，體溫下降,，體重增加,，有利于體力恢復(fù)。因此,，患者要有足夠的休息和睡眠,。同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況也很重要。積極補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng),，給予可口,、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的食物,。營(yíng)養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油,，維生素B、C等,。貧血的可給鐵劑,、維生素B12、葉酸等,。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸 血,，每周1～2次，每次100～200ml,。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療,。合并感染的可給廣譜抗生素,，或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物。對(duì)截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù) 理,，預(yù)防褥瘡,，并防止肺部感染和泌尿系感染。

局部制動(dòng)

局部制動(dòng)可以使脊柱結(jié)核病灶部位得到充分休息,，減輕疼痛,，為病變部位的組織修復(fù)、愈合創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境,，是常用的術(shù)前,、術(shù)后輔助治療方法。以往主要以石膏固定為主,，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢(shì),。

抗結(jié)核化療

抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對(duì)于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期,、規(guī)律,、全程、適量,、聯(lián)合,。早期，即對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療,。有些患者在不能排除結(jié)核感染情況下也可采取抗癆藥物診斷性治療,。

早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性,。規(guī)律,，即嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要 求規(guī)律用藥，不漏服,，不停藥,，以避免耐藥性的產(chǎn)生。全程,，即保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施,。適量，即嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑?藥,，藥物劑量過低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性,，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng),。聯(lián)合，即同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療,，可提高療效,，同時(shí)通 過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生,。

一、一線抗結(jié)核藥物：

1.異煙肼（INH）:具有最強(qiáng)的早期殺菌作用,，預(yù)防藥物產(chǎn)生耐藥性最好,。口服吸收快,，易滲入 胸腔,、腹腔，腦脊液和關(guān)節(jié)液中,，且能滲入細(xì)胞內(nèi),，故亦能殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌。成人每天用量300mg,，分3次服用,。小兒用量，每天每kg體重 10～20mg,。異煙肼對(duì)肝功能有損害,，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀，服用期間注意定期檢查肝功能,，大量服用可加服維生B6,。

2.利福平（RFP）:滅菌作用最強(qiáng)?？诜蠼?jīng)腸道吸收,，在血液中能較長(zhǎng)時(shí)間維持高濃度，能通 過血腦屏障進(jìn)入腦脊液,。利福平對(duì)結(jié)核病的治療效果較好,。成人劑量為每天450～600mg，可于清晨空腹服用,，亦可分兩次服用,。兒童一般用量為每日每千克 體重20mg。利福平有肝功能損害,，胃腸道反應(yīng),，皮膚反應(yīng)，流感樣反應(yīng)等副作用,。故肝功能有嚴(yán)重?fù)p害及膽道有梗阻的患者忌用,，老年人、兒童,、營(yíng)養(yǎng)不良者慎 用,。

3.吡嗪酰胺（PZA）:具有對(duì)酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián)合則具有最強(qiáng)的滅菌作用。成人每天用量1～1.5g,，分2～3次口服,。中毒作用為肝功能損害，并能引起關(guān)節(jié)疼痛,。

4.乙胺下醇（EMB）:抗結(jié)核作用較強(qiáng),，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg,，一次服完以便獲得高峰血濃度,。副作用有視力障礙。當(dāng)早期出現(xiàn)色覺障礙時(shí)即應(yīng)停藥,。

5.鏈霉素（SM）: 屬抑菌藥,，僅對(duì)細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用?？诜灰孜?，肌肉注射可以滲入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障,。長(zhǎng)期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能損 害,，注意定期檢查腎功能。成人使用劑量,，每天1g,，分兩次肌注。兒童用量為每天15～30mg/kg體重,。

二,、二線抗結(jié)核藥物：

丁胺卡那霉素、卷曲霉素,、卡那霉素,、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對(duì)氨柳酸等,。 根據(jù)患者情況選擇不同用藥方案

1,、 對(duì)于耐藥的患者或者復(fù)治的患者治療是比較困難的，根據(jù)結(jié)核桿菌培養(yǎng)加藥敏的結(jié)果選擇方案,。如果一線抗結(jié)核有兩種以上耐藥的,，可在一線藥物基礎(chǔ)上加上一種或兩種以上的二線藥物。

2,、 對(duì)于合并其他疾病的患者,，根據(jù)其耐受程度不同用藥方法也不同，（比如,，有些患者初次應(yīng)用抗結(jié)核藥,，在多種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用的情況下會(huì)導(dǎo)致肝功能急劇下降， 可根據(jù)肝功能損傷的程度選擇性的用藥，也可暫?？菇Y(jié)核藥物，待肝功恢復(fù)正常再把抗結(jié)核藥物逐漸增加的正常用量,，必要時(shí)更換或替換抗癆藥物,，讓肝臟有一個(gè)適 應(yīng)過程；如合并有貧血,，在糾正貧血的基礎(chǔ)上加強(qiáng)自身免疫治療,，再加強(qiáng)抗癆治療；合并腎功能不全的在保護(hù)腎功的基礎(chǔ)上選擇性用藥等）,。

3,、 對(duì)于年輕的患者，沒有合并其他疾患的可用傳統(tǒng)方案,，對(duì)于年老體弱或者兒童可選用副作用較小的藥物,。

4、 根據(jù)患病的部位和性質(zhì)來決定化療時(shí)間的長(zhǎng)短,。

微創(chuàng)療法

經(jīng)過單純藥物治療：臨床癥狀不緩解并且椎管沒有壓迫的活動(dòng)期脊柱結(jié)核,。符合上述條件的患者都可以接受微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療觀點(diǎn)認(rèn)為脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤不 同,，脊柱結(jié)核不需要徹底切除,、不需要病灶清除。病灶內(nèi)和流注膿腫內(nèi)可以放置各種引流物,。除增加口服藥物劑量外,，利用微創(chuàng)的方法，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃 度,，并且沒有明顯的毒副作用,。不融合，也可以實(shí)施內(nèi)固定治療,，單純固定是治療脊柱結(jié)核的一種方法,。從微創(chuàng)的角度出發(fā)，急性期需要做椎管減壓的主要是出現(xiàn)脊 髓壓迫的患者,?；蔚葐栴}可以待到二期進(jìn)行處理。

微創(chuàng)療法的優(yōu)點(diǎn)：1.局麻下實(shí)施,，雙肺情況差的患者可以耐受,。2.可以做椎管減壓，適合于脊柱 結(jié)核出現(xiàn)截?cái)偟幕颊摺?.可以做脊柱內(nèi)固定,，術(shù)后患者可以早期下地,，克服了單純使用微創(chuàng)方法的缺點(diǎn)。4.術(shù)前無需特別的準(zhǔn)備，不需要長(zhǎng)期服藥,，無需對(duì)血沉進(jìn)行嚴(yán)格限制,。5.輕度校正部分后凸畸形。

微創(chuàng)的方法：

1.局部麻醉CT引導(dǎo)下病灶穿刺,、置管,、引流、局部化療,。單純藥物治療無效的活動(dòng)期脊柱結(jié)核患者中,，75-?80%的患者經(jīng)過單純微創(chuàng)手術(shù)的方法可以獲得痊愈。余下20-25%的患者多可以通過其他微創(chuàng)方法治愈,。穩(wěn)定期脊柱結(jié)核就診的患者,，多需要接受開放矯形手術(shù)。

2.脊髓壓迫癥狀不緩解或加重,、就診時(shí)即出現(xiàn)了脊髓壓迫癥狀和無法耐受長(zhǎng)期臥床的患者可以行微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療：（1）經(jīng)椎板間孔椎管減壓,，適應(yīng)于有椎管內(nèi)壓迫的病例；（2）經(jīng)椎板間孔椎管減壓+椎弓根釘內(nèi)固定,，適用于有椎管內(nèi)壓迫,，需要早期下地的患者。

傳統(tǒng)手術(shù)療法

常用手術(shù)有四種類型：

1.切開排膿：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為寒性膿腫廣泛流注致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染,，全身中毒癥狀明顯,，不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開后,，全身中毒癥狀可望得到控制,，但切口不易愈合。

2.病灶清除術(shù)：20世紀(jì)40～50年代起,，由于抗結(jié)核藥物的成功合成和提取,，為實(shí)施病灶清除 術(shù)提供了條件。有前路和后路手術(shù)兩種,。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核,，從寒性膿腫明顯的一側(cè)入路?；颊呷?cè)臥位,，手術(shù)側(cè)向上。做棘突旁切口,，推開骶棘肌,，顯露 病變脊椎的一側(cè)肋橫突，按病變范圍需切除1～3個(gè)肋橫突及部分肋骨頭,。推開胸膜,，進(jìn)入病灶做徹底的清創(chuàng)術(shù),，可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織,、干酪樣壞死物質(zhì) 和死骨,。應(yīng)該掏盡椎間隙內(nèi)一切病變組織，直至進(jìn)入對(duì)側(cè)寒性膿腫,。頸椎結(jié)核則多從前路進(jìn)行病灶清除術(shù),，術(shù)后予以石膏固定3～4個(gè)月，復(fù)查后酌情拆除石膏或繼 續(xù)固定,。

3.后路脊柱融合術(shù)：這是古老的手術(shù)，現(xiàn)已很少使用,。那么后路椎弓根螺釘系統(tǒng)與前路病灶清除術(shù) 聯(lián)合應(yīng)用是否可取呢?聯(lián)合手術(shù)可以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性,，并可使患者早期下床活動(dòng)，不必用石膏背心固定;但必須考慮到手術(shù)創(chuàng)傷大的問題,，如果脊柱結(jié)核病例久臥病 床,，一般情況比較差，則不能耐受此聯(lián)合手術(shù),。

4.矯形手術(shù)：主要是糾正脊柱后凸畸形,。已有臨床報(bào)道對(duì)陳舊性胸椎結(jié)核有后凸畸形者采用Halo牽引，再施行脊柱矯形并后路安放內(nèi)固定物取得成功,。[3][4]

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱最常見的并發(fā)癥 ,。

（一）脊柱結(jié)核截癱前的前兆：

1.感覺障礙:如患者訴說有從后背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬,、麻木,、冷人刺激異常的感覺 。

2.運(yùn)動(dòng)障礙:自覺行走笨拙,，挪腳步時(shí)不聽使喚,，雙下肢發(fā)僵，發(fā)硬,、顫抖,、或發(fā)軟無力、易于跌倒等,。

3.括約肌功能障礙:主要是膀胱和直腸括約肌的障礙,，表現(xiàn)為無力、失禁等 ,。

4.植物神經(jīng)功能紊亂:如表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚干燥,、無汗、皮膚溫度低,，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下,、左右的范圍有熱冷分明的感覺,。

（二）脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10-20%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針,，主要措施為脊柱結(jié)核活動(dòng)期 堅(jiān)持不負(fù)重,，堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱,，應(yīng)早期積極治療,，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī),，后果是嚴(yán)重的,。如已有部分癱瘓，一般多先行 非手術(shù)治療,，按截癱護(hù)理,，絕對(duì)臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療,，改善全身情況,，爭(zhēng)取最好的恢復(fù)；如1～2月后不見恢復(fù),，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力,，如截癱發(fā)展很快，甚 至完全截癱,，應(yīng)盡快手術(shù),，不宜等待。在頸椎結(jié)核合 并截癱,，或有寒性膿腫,，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口,，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈之間（或在頸動(dòng)脈鞘之前）進(jìn)入,，顯露和清除病灶，必要時(shí)一次 處理兩側(cè),。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù),，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待截癱恢復(fù),，一般情況好轉(zhuǎn)后,，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定,。

其次結(jié)核桿菌流注或傳播到其他部位引起的其他部位結(jié)核桿菌感染發(fā)病,，如結(jié)核性胸膜炎、膿胸,、結(jié)核性腦膜炎等等也是其常見并發(fā)癥,。

一般經(jīng)術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核治療及微創(chuàng)治療,，多數(shù)患者可以獲得良好的治療結(jié)果。需要開放手術(shù)病灶清除,，正在變得越來越少,。其中不合并截癱的患者，優(yōu)良率接近100%,，合并截癱的患者優(yōu)良率在90%左右,。

主要是預(yù)防結(jié)核感染，新生兒卡介苗防疫,。

飲食

因結(jié)核為自身消化行疾病,，應(yīng)高營(yíng)養(yǎng)支持飲食。

疾病護(hù)理

常言道“三分治療,，七分護(hù)理”,，在臨床工作中，對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)患者來說,，優(yōu)質(zhì)大護(hù)理對(duì)疾病的康復(fù)起著極其重要的作用。

術(shù)前,，應(yīng)和患者進(jìn)行心理交流,，給患者介紹手術(shù)的積極性，必要性及安全性,，消除患者的思想顧慮及 對(duì)手術(shù)的恐懼感,；鼓勵(lì)患者多吃高熱量、高蛋白,、高脂肪飲食以提高患者的手術(shù)耐受力,；訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行大小便，以適應(yīng)術(shù)后需要,；對(duì)發(fā)熱患者,，在及時(shí)告知醫(yī) 生的同時(shí)，給患者物理降溫,，降低患者的體力消耗,。

術(shù)后，在患者身心處于極度痛苦的情況下,，需及時(shí)在精神上給予安慰和鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心,，積極配合醫(yī)生治療以便使疾病早日康復(fù)；由于術(shù)后患者傷口疼痛,，咳嗽時(shí)疼痛加劇,，患者不愿咳嗽，不愿咳痰,，容易造成因呼吸道不暢而引發(fā)墜積性肺炎及窒 息,，故應(yīng)鼓勵(lì)患者及協(xié)助患者排痰,，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于術(shù)后高燒患者,，在給予藥物治療的同時(shí)應(yīng)給予物理降溫,；對(duì)于術(shù)后留置導(dǎo)尿管的患者定時(shí)放 尿，帶有引流管的患者及時(shí)排放引流液,，防止泌尿系逆行感染及傷口感染,；術(shù)后患者床鋪要要保持整潔，皮膚保持干燥,，若床鋪污染要及時(shí)清理更換床單元,；為防止褥瘡的發(fā)生，術(shù)后早期每?jī)尚r(shí)翻身一次,，翻身的同時(shí)給患者按摩肌肉,，防止肌肉萎縮。鼓勵(lì)患者床上活動(dòng),，防止關(guān)節(jié)僵直,。術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷及臥床，要求給 予流質(zhì),、無渣,、高營(yíng)養(yǎng)飲食。根據(jù)病情可逐漸改為半流或普食,；術(shù)后一周左右協(xié)助患者下床活動(dòng),，患者活動(dòng)時(shí)要有專人護(hù)理，防止意外的發(fā)生,，隨著鍛練的加強(qiáng)及病 情的康復(fù),，術(shù)后兩周左右，可在病房自主活動(dòng),，術(shù)后三周左右可戶外活動(dòng),。患者出院囑患者按時(shí)服藥定期復(fù)查,。^[1]