杜某英 女 54歲

2018-3-3 就診

—   主訴   —

咳嗽1月余

—   現(xiàn)病史   —

患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咳痰,，經(jīng)外院使用抗生素靜脈注射治療（具體不詳）,，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。CT提示：右肺中葉及左肺下葉段少許炎性實(shí)變,。

患者現(xiàn)咽干,，咽癢而咳，自覺喉中有痰,，咯少量黃痰,。鼻干，雙目干熱感,，無流淚,。無怕冷，前2日有低熱,。出汗多,，全身汗出，動(dòng)則汗出,，汗后不涼。頭脹,，流涕,，清涕，伴耳鳴（昨日中午起加重）,?？诟桑嫸?，飲溫,，平素喜涼,。飽餐后時(shí)有右肋隱痛。胃納好,。腹部不怕冷,。大便每日2次，第一次成型,，第二次爛,。小便晨起深黃。入睡困難,，易醒,，多夢。

▲出院記錄

—   查體   —

脈浮弦數(shù),。面有紅暈,，舌淡紫嫩尖紅苔黃膩。

下肢輕中度血絡(luò),，輕甲錯(cuò),，有襪痕。

右眼下方有贅生物,，大小約0.2×0.3cm,。

腹部軟。下瞼淡白邊有血絲,。

▲下肢輕中度血絡(luò)，輕甲錯(cuò),，有襪痕

—   方藥   —

深師陰旦竹葉湯  X3劑

我們從病案可以看出，患者既有頭面和四肢百骸的表證,，如咳嗽,、頭脹、失眠,、低熱汗出,、流涕、耳鳴等,；也有口干多飲,，咽有痰，脅痛,、大便每日兩次（第二次爛）,，腹軟等里證,。病屬表里合病。

一般而言,，單純的表證和單純的里證都好治,，該發(fā)表發(fā)表，該攻下攻下,，該溫里溫里,。而臨床上大家見到的最多的還是表里合病，故遣方用藥就要顧及表里,，不能全偏在任何一方,。而且要分辨表里的偏重：是優(yōu)先治療里的問題，而同時(shí)顧及到表的不和,，還是優(yōu)先解表,，而顧及里的不足或有余。

從本案來看,，雖然這個(gè)患者主訴是咳嗽,，屬于上焦表位的不和，但“五臟六腑皆令人咳,，非獨(dú)肺也”,，這句話告訴我們咳嗽的成因很多。小青龍湯證的心下水氣會(huì)令人咳,，小柴胡湯的里虛水逆會(huì)令人咳,，四逆散的氣逆會(huì)令人咳，所以遇到咳嗽不能只想到攻表,，還要考慮是否存在里位的不和,。患者的腹軟,、下瞼淡白邊有血絲,，舌嫩尖紅水滑，底子是太陰里虛,，但是又出現(xiàn)了口干多飲,，痰黃，面有紅暈,，說明已經(jīng)突破了太陰的層面,，兼有了陽明的熱和表證，到了類厥陰中風(fēng)的層面了,。經(jīng)過綜合分析,，我們發(fā)現(xiàn)患者更多的是需要治療里的問題,。

—  法隨證立   —

患者有怕熱汗出,，無惡寒,，沒有表寒的病機(jī)，而且有水熱的攻沖,，所以不適合用陽旦的法則,，需要用陰旦的法則從里、從陰解表,。補(bǔ)太陰的不足,，清陽明的水熱，降水熱的攻沖,，同時(shí)顧及表位的不和,。

—  方從法出   —

有里虛而有水飲，有里虛而需要解表的時(shí)候,，最常用的是生姜甘草湯,；因患者有里熱的攻沖，面有紅暈,，故用上了石膏,、竹葉，是不是有竹葉石膏湯的影子在里面,？

竹葉石膏湯的條文“傷寒解后,，虛贏少氣，氣逆欲吐……”,，是不是剛好可以照顧到里虛,，又兼顧到解表，也可以對(duì)治水熱的攻沖,；前胡,，與柴胡相類而偏于對(duì)治里證和火證，在這里可以補(bǔ)虛解表,；半夏量大（48g）,、合上茯苓可以降逆除飲；知母,、黃芩可以除水熱,。

另外本方還有一味用量很大卻常常被忽視的藥——小麥（一升），當(dāng)有胃氣虛弱而又伴有實(shí)性的實(shí)火,、濁飲時(shí),，經(jīng)方常用小麥這一類藥食兩用的平和之品來補(bǔ)益，而不增加胃的負(fù)擔(dān),。

綜上所述,，本案施用深師陰旦竹葉湯X3劑。

當(dāng)晚服藥后,，體溫升到了38℃,，但咳嗽咯痰明顯減少，囑不必顧慮,，繼續(xù)服藥,；第二天患者反饋發(fā)熱已退，咳嗽繼續(xù)減少,，睡眠改善,，已無夜醒。囑患者門診隨診,。

咳嗽癥狀基本消失,，偶有咯黃痰（每天2-3次）。服前方3劑后,，排出較多大便,，矢氣增多，但排便后覺輕松,，沒有腹部不適,。無發(fā)熱，有食欲,，自舌頭味覺稍差（1月前開始）,，有舌發(fā)脹感。無明顯怕熱怕冷，動(dòng)則汗出,。晨起目穢多,，口干，飲多,，平時(shí)喜飲涼，因怕飲涼咳嗽現(xiàn)飲溫水,。易疲倦,。面部少量紅色皮疹，微有疼痛,。余癥同前,。

—   分析  —

水熱較前減輕，胃虛有所改善,，但整體病機(jī)不變,，暫予守方。

—   處方  —

深師陰旦竹葉湯 x5劑

編輯：劉婉婷