經(jīng)典經(jīng)方辨治危病重疾

[茶葉蛋注]本邏輯體系有別于胡希恕的八綱六經(jīng)辨證體系,，本文中“少陰”并不純粹指純表陰證,。

• 【引入】一例腦出血并發(fā)便血危證解析經(jīng)典經(jīng)方辨治過(guò)程

  老年女性，63歲,，既往有多囊腎,、多囊肝病史，規(guī)律透析1年4個(gè)月,，突發(fā)腦出血（殼核）30ml,，神志時(shí)清時(shí)寐，右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴失語(yǔ),。入院4天間斷發(fā)熱（37.5-38℃）,，用千金葛根柴胡湯2劑后體溫正常未再發(fā)熱
  后某日患者出現(xiàn)少量便血，便血量逐漸增加到大量,，伴隨大量血塊（最大有雞蛋大?。姑?，腹中腸鳴,，腸鳴后即便血，伴尿血,，目前禁食,、水狀態(tài)，血壓（收縮壓）由160-150下降到110-100左右,，目前神志不清,，撮空理線(xiàn)，畏風(fēng)畏冷,，四肢冷,，不出汗,，口干，無(wú)水腫,。茶葉蛋按：?jiǎn)慰窗Y狀個(gè)人優(yōu)先考慮直中陰病不攝血（桃花湯證）或兼有少陰表證（麻黃附子細(xì)辛湯合人參四逆湯加止血藥證）,，具體是表證還是里證導(dǎo)致的怕風(fēng)、怕冷需要脈象等更多信息判斷,。CT示盲腸以下部位有出血,，但找不到出血點(diǎn)。一周內(nèi)行三次血濾,，用檸檬酸局部抗凝,，考慮腸道出血與此相關(guān)，如果不做血濾肌酐增長(zhǎng)很快,，血鉀很高,，目前輸血中。
  許家棟經(jīng)典經(jīng)方辨治過(guò)程：

  辨—基礎(chǔ)病機(jī)—復(fù)合病機(jī)—四證（水,、火,、氣、血）——治法—方陣—方藥—治

  此病案：屬于少陰里病（復(fù)合病機(jī)）+血證（四證）[“大量失血—血虛不榮—血虛厥脫”的過(guò)程]
  [血虛厥脫]（基礎(chǔ)病機(jī)）
  
  惡風(fēng),、惡寒,、四肢冷——表寒
  神志不清，撮空理線(xiàn)——傷營(yíng)
  [血虛不榮]（基礎(chǔ)病機(jī)）
  
  口干——里熱
  下肢皮膚干燥——外燥
  [大量失血]（基礎(chǔ)病機(jī)）
  
  大量便血,，尿血——傷血
  下瞼淡白——血少
  因此：
  治法：[回陽(yáng)救逆,、溫中養(yǎng)血]+[澀精固脫]——四逆加人參湯
  方陣：四逆法+石散類(lèi)（咸藥）——龍骨、赤石脂
  最終擬方：四逆加人參石脂龍骨湯（干姜9g,、炒甘草12g,、炮附子6g、人參6g,、龍骨12g,、赤石脂12g）
  
  
  【拓展】
  一、痰憋伴大量咯血案

  老年女性,，75歲,，痰憋伴大量咯血，每日咯血2碗,，CT檢查肺結(jié)節(jié)伴胸腔積液高度疑似腫瘤,。刻下：咯血塊,，咯血兩大碗,，咳嗽，頭痛，胃痛,，惡心,，口渴不喜飲，納不多,，腹痛,，大便時(shí)干時(shí)不成型日3次，尿頻尿熱,，夜尿4-5次,，怕熱,，手涼,，皮膚干燥龜裂多年，汗可,，心慌胸悶,，聲低懶言，眠差夢(mèng)可,。脈細(xì)弱,，舌紅嫩苔薄黃膩中裂痕，下瞼蒼白,，目下臥蠶,，形體羸弱，面色萎黃,，腹薄拘,，下肢重度甲錯(cuò)。茶葉蛋按：?jiǎn)慰此脑\個(gè)人優(yōu)先考慮“小便不利,、口渴不欲飲”的水氣病,，其次考慮“怕熱、手涼”津虛不達(dá)四末之陰病,，結(jié)合舌脈優(yōu)先考慮真武湯合歸脾湯,。

  許家棟經(jīng)典經(jīng)方辨治過(guò)程：

  辨—基礎(chǔ)病機(jī)—復(fù)合病機(jī)—四證（水、火,、氣,、血）——治法—方陣—方藥—治

  此病案：屬于太陰陽(yáng)明合病（復(fù)合病機(jī)）+血證（四證）[表束、表寒,、中風(fēng),、傷營(yíng)、太陰,、傷血,、血少、里虛、水飲,、陽(yáng)明,、里結(jié)、里燥,、水熱,、外熱、外燥=傷營(yíng)+里虛淡飲+輕火證（基礎(chǔ)病機(jī)）]
  因此：
  治法：理中法
  方陣：理中方陣
  最終擬方：半夏橘皮竹茹湯（14劑,，橘皮50g,、竹茹24g、生姜24g,、大棗30g,、生甘草15g、人參3g）
  患者服藥40副后,，咯血痰憋完全消失,，自行停藥。
  
  
  
  
  二,、腦出血后遺癥嗆咳,、癃閉案

  老年女性，74歲,，腦出血后30天,，肺部感染?？滔拢猴嬎畣芸?，吞咽困難，乏力,，納呆,，夜間煩躁不眠，怕冷怕熱,，手足涼,，汗出不多，偶爾呼吸困難,，夜間煩躁不眠,，精神時(shí)清時(shí)癡呆健忘，近兩日乏力,，頭暈頭痛,。口干不苦,，胃管流質(zhì)飲食,，大便日1-5行,，稀溏，小便尿管導(dǎo)尿,，拔尿管后無(wú)法排尿,，舌紅嫩，苔少,，舌根苔白腐膩,，下瞼淡白邊暗紅，面色不華,，下肢血絡(luò),。茶葉蛋按：?jiǎn)慰此脑\個(gè)人優(yōu)先考慮胃虛水谷不別之太陰病，人參四逆加龍骨牡蠣湯加白術(shù)當(dāng)歸（人參四逆湯打底針對(duì)太陰病,，龍骨牡蠣針對(duì)虛陽(yáng)浮越而煩躁不眠,，加白術(shù)配合附子調(diào)水谷不別，加當(dāng)歸針對(duì)血虛）,。

  許家棟經(jīng)典經(jīng)方辨治過(guò)程：
  辨—基礎(chǔ)病機(jī)—復(fù)合病機(jī)—四證（水,、火,、氣,、血）——治法—方陣—方藥—治
  此病案：屬于太陰病（復(fù)合病機(jī)）+水證（四證）[表束、表寒,、傷營(yíng),、太陰、傷血,、血少,、里虛、陽(yáng)明,、里熱,、外熱=傷營(yíng)+里虛+火證（基礎(chǔ)病機(jī)）]
  因此：
  治法：理中法
  方陣：理中方陣
  最終擬方：千金甘麥竹茹湯（竹茹48g、麥門(mén)冬24g,、小麥24g,、甘草6g、生姜18g）
  患者服藥7副后,，飲水嗆咳完全消失,，胃管、導(dǎo)尿管均順利拔出,，自主飲食,、自己小便，神志比以前清醒,。
  
  
  
  
  
  
  三,、腎結(jié)石劇烈絞痛案

  青年女性,，31歲，右腎結(jié)石（0.6*0.5cm）,，位于腎下區(qū)中區(qū),，經(jīng)超聲碎石、禁食等治療,，疼痛未減,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射杜冷丁，仍未能止痛,。胃脘牽扯全腹疼痛4天,，右腰劇痛3天，坐立不安,，以水護(hù)腰,，佝僂緩步。予眼針治療后疼痛改善,，可端坐就診,。小便時(shí)尿道疼痛，小便量少,，不灼熱,。腹脹，噯氣頻,，口干,，刻意多飲，飲溫,，3日未進(jìn)食未排便，自覺(jué)惡寒心悸,，四肢厥冷,，煩亂嘔逆,。月經(jīng)2月一行,，經(jīng)期4天,，淋漓不盡,，經(jīng)期腹痛,，小腹冷,，眠差。脈弦緊,，舌淡紫紅嫩,，舌白膩,，中裂痕，下瞼淡白邊淡紅,，腹薄拘硬疼，拒按,，按之則劇痛，腿甲錯(cuò),，血絡(luò),，手溫有汗,。茶葉蛋按：?jiǎn)?/span>看四診個(gè)人優(yōu)先考慮“小便不利、口渴不欲飲”的水氣病,，其次考慮小便尿痛,、口干,、腹痛拒按、脈弦為有里實(shí)熱陽(yáng)明證,，惡寒心悸、四肢厥冷,、煩亂嘔逆為陰病,，因此考慮為陽(yáng)明陰病并病兼有水氣,，治療擬方可考慮茵陳五苓散加大黃,，陰病程度更嚴(yán)重者可考慮茵陳術(shù)附湯加大黃,。

  許家棟經(jīng)典經(jīng)方辨治過(guò)程：
  辨—基礎(chǔ)病機(jī)—復(fù)合病機(jī)—四證（水,、火、氣,、血）——治法—方陣—方藥—治
  此病案：屬于類(lèi)厥陰病（復(fù)合病機(jī)）+火證（四證）[表束,、表寒、傷營(yíng),、太陰,、傷血,、血少、里寒,、陽(yáng)明、里熱,、里結(jié),、外燥,、外熱=傷營(yíng)+里寒+火證（基礎(chǔ)病機(jī)）]

  因此：
  治法：清泄法

  方陣：柴胡方陣
  

  最終擬方：四逆散（15劑,，柴胡12g,、芍藥12g,、枳殼12g,、炙甘草12g,、小麥24g）
  

  患者服藥15副后，患者自覺(jué)腎結(jié)石已排出,，做影像學(xué)檢查后也發(fā)現(xiàn)排石成功,。

  四,、急性闌尾炎案

  青年男性,，32歲,，飲食不節(jié)后出現(xiàn)全腹疼痛,，昨日11時(shí)開(kāi)始嘔吐,，嘔吐胃內(nèi)容物,，腹痛暫時(shí)消失。今天上午4時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,，體溫38.3℃,，全腹CT：闌尾及周?chē)淖?，考慮闌尾糞石嵌頓伴急性闌尾炎,。血常規(guī)：白細(xì)胞10.49 10^9/L，中性粒細(xì)胞92.8%,，淋巴細(xì)胞百分比2.9%,，血紅蛋白148g/L，血小板總數(shù)64 10^9/L,。刻下：低熱、乏力,、頭昏伴輕微頭痛不適，無(wú)怕冷怕熱,，無(wú)異常汗出,，無(wú)手腳麻木,，無(wú)胸悶心慌,，口干欲飲,，納食不佳,，腹部緊，昨日下午6時(shí)至今未大便,，今天上午至今未小便,。脈數(shù),，舌淡紅嫩,，苔黃白厚膩，下瞼淡紅邊鮮紅,，手熱,，腹熱,，腹部拘緊,，闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛,、反跳痛陽(yáng)性,，肌膚甲錯(cuò)。茶葉蛋按：?jiǎn)?/span>看四診個(gè)人優(yōu)先考慮少陽(yáng)陽(yáng)明并病的大柴胡湯證,，昨日嘔吐后仍有余邪入血,，按照標(biāo)準(zhǔn)傳變也是直入半表半里或里證，結(jié)合一派少陽(yáng)病為主,、陽(yáng)明病為輔癥狀,，因此優(yōu)先考慮大柴胡湯。 

  許家棟經(jīng)典經(jīng)方辨治過(guò)程：
  辨—基礎(chǔ)病機(jī)—復(fù)合病機(jī)—四證（水,、火,、氣、血）——治法—方陣—方藥—治
  此病案：屬于陽(yáng)明病（復(fù)合病機(jī)）+火證（四證）[表束、傷營(yíng),、太陰,、里虛、陽(yáng)明,、里熱,、里結(jié)、外熱,、外燥=傷營(yíng)+里寒+火證（基礎(chǔ)病機(jī)）]

  因此：
  治法：清下法

  方陣：承氣方陣
  

  最終擬方：小品柴胡湯（前胡12g,、芍藥12g、黃芩12g,、大棗40g,、甘草12g、大黃12g）
  

  患者服藥2副后,，右下腹仍有點(diǎn)反跳痛,，但糞石已消失