《傷寒論》為歷代醫(yī)家辨證論治所遵循之圭臬,，其中關(guān)于“表里同病”的辨治對指導(dǎo)中醫(yī)臨床有重要意義。表里同病,，即患有太陽表證的同時,，兼有本經(jīng)或他經(jīng)內(nèi)臟病變者，表里證候往往混同出現(xiàn),。故從整體上把握表里同病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及其證治思路,，對臨床治療確立治法方藥不無裨益。

１“表里同病”的形成因素

１．１邪氣因素　

邪氣,，包括存在于外界或由人體內(nèi)產(chǎn)生的具有致病作用的因素,。邪氣侵犯肌表多形成表證；邪氣侵犯較深部位多形成里證,；若邪氣同時侵犯表里兩部,，則易導(dǎo)致表里同病。邪氣的性質(zhì)與表里密切相關(guān),，如風(fēng)邪輕揚(yáng),、易襲陽位，多在肺衛(wèi),；濕邪黏滯,，阻遏氣機(jī)，多傷于脾；癘氣發(fā)病急驟,，傳變快,，易傳于里。多種邪氣同時侵犯人體,，則可能引發(fā)表里同病,。

１．２體質(zhì)因素　

《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》云：“六氣之邪，感人雖同,，人受之而生病各異者,，何也？蓋人之形有厚薄,，氣有盛衰,，臟有寒熱……是以或從虛化，或從實(shí)化,，或從寒化,，或從熱化?！斌w質(zhì)因素主要從兩個方面對疾病傳變發(fā)生作用,。①較大程度上決定正氣之強(qiáng)弱，從而影響發(fā)病與傳變的遲速,。如素體盛者,，一般不易受邪，或雖被邪擾,，病后易趨表實(shí),、里實(shí)或表里俱實(shí)證。素體虛者,，易于感邪,，病勢較緩而多入里傳變，形成表里虛實(shí)夾雜證,，或內(nèi)外俱虛證,。②在邪正相爭過程中，對病邪的“從化”起作用,。素體陽盛者,，邪多從火化，疾病多向陽熱實(shí)證演變,；素體陰盛者,，邪多從寒化，疾病多向寒實(shí)或虛寒等證演變,。

２“表里同病”的發(fā)病方式

２．１合病與并病　

合病與并病首見于《傷寒論》,。合病指兩經(jīng)或兩經(jīng)以上同時受邪的病證,，多見于感邪較盛，而正氣相對不足的情況,。而并病指感邪后某一經(jīng)的病證未罷,，又出現(xiàn)另一經(jīng)的病證，即病變的部位發(fā)生了相對轉(zhuǎn)移,。如《傷寒來蘇集·傷寒論翼》：“合則一時并見，并則以次相乘,?！焙喜∨c并病大多為太陽病與他經(jīng)病同時存在，屬表里同病范疇,。

２．２素有內(nèi)疾,，復(fù)由外感引發(fā)表里同病　

《傷寒論》第18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸,、杏子佳,。”指患者原有喘病,，又外受風(fēng)寒,，引起喘病復(fù)發(fā)。喘乃肺氣上逆之里證,，外受風(fēng)寒為表證,，邪氣從外而內(nèi)，引動內(nèi)宿之喘疾,，則形成表里同病,。此條亦是對“內(nèi)外合邪”發(fā)病機(jī)制的具體闡述。

３“表里同病”的證治類型

《傷寒論》第90條：“本發(fā)汗,，而復(fù)下之,，此為逆也；若先發(fā) 汗,，治不為逆,。本先下之，而反汗之,，為逆,；若先下之，治不為逆,?！敝倬耙员碜C兼有里實(shí)熱證為例，提示表里同病,，勢有緩急,，汗下有先后之序。治療原則應(yīng)根據(jù)表里證候的輕重緩急，從而決定先治表,，或先治里,，或表里同治。

３．１表里同病,，病位偏表,，先治其表

３．１．１原文例證：《傷寒論》第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者,，不可下,，宜麻黃湯?！碧柌★L(fēng)寒外束,，可發(fā)生氣喘，而陽明里熱熏蒸也可發(fā)生氣喘,，但陽明之喘必與腹?jié)M同見,。今為胸滿而非腹?jié)M，則表明不是陽明里實(shí)之喘,，故禁用攻下法,。今表邪束肺，肺氣被阻,，喘而胸滿,，病勢偏表，以太陽病為主,，治宜先解表,。用麻黃湯發(fā)汗解表，表解則喘滿自除,。

《傷寒論》第164條：“傷寒大下后,，復(fù)發(fā)汗，心下痞,，惡寒者,，表未解也。不可攻痞,，當(dāng)先解表,，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,，攻痞宜大黃黃連瀉心湯,。”里有痞證,，外有表證,，為表里同病,，治當(dāng)先解表，表解后再行攻痞,。若先行攻痞,，有郁遏表邪之弊，亦恐引邪深入,，致生變證,。汗下后，雖有表邪未解,，卻不用峻汗之麻黃湯,，而用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng),。表解后再用大黃黃連瀉心湯治療熱痞。

３．１．２醫(yī)案舉例：“有豪子病傷寒,，脈浮而長,，喘而胸滿，身熱頭痛,，腰脊強(qiáng),，鼻干，不得眠,，予曰,，太陽陽明合病證。仲景法中有三證,，下利者葛根湯,，不下利嘔逆者加半夏，喘而胸滿者,，麻黃湯也,，治以麻黃湯,，得汗而解?！保ā秱攀摗ぬ栮柮骱喜∽C》）

按　案中指出《傷寒論》中太陽陽明合病之３種情況,。①太陽表邪內(nèi)迫大腸，見下利,，但以風(fēng)寒表實(shí)為主,，用葛根湯，表解里自和,。②外邪內(nèi)迫陽明,，胃氣上逆,，治以葛根湯解表為主，隨癥加半夏降逆止嘔,。③表邪束肺,，喘而胸滿，病勢偏表,，用麻黃湯解表定喘,。此３種情況病機(jī)關(guān)鍵在于表邪內(nèi)迫，故皆以治表為重,。本案表里證兼有,，與第３種情況相符，麻黃湯用之效驗(yàn),。

３．２表里同病,，里證重急，治里為先

３．２．１原文例證：《傷寒論》第91條：“傷寒,，醫(yī)下之,，續(xù)得下利，清谷不止,，身疼痛者,，急當(dāng)救里；后身疼痛,，清便自調(diào)者,，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯,，救表宜桂枝湯,。”表證誤下后,，里氣大虛而便瀉,，致完谷不化，此時雖有身痛之表證,，但非主證,，因其里氣虛寒，若再行解表,，必將造成虛脫之變,，故以四逆湯急救其在里之虛寒，待里氣恢復(fù)后,，再以桂枝湯解表,。

《傷寒論》第124條：“太陽病六七日，表證仍在,，脈微而沉,，反不結(jié)胸,，其人發(fā)狂者，以熱在下焦,，少腹當(dāng)硬滿,，小便自利者，下血乃愈……瘀熱在里故也,。抵擋湯主之,。”患者發(fā)狂,，少腹硬滿,，是因表邪不解,，外邪循經(jīng)入里化熱，熱邪與瘀血結(jié)于下焦,，且上擾心神,。由于里證深重,，即使表證未解亦不先治其外,，而急治其里,，用抵擋湯攻下瘀熱,。

３．２．２醫(yī)案舉例：“仇景莫子儀病傷寒七八日，脈微而沉,，身黃發(fā)狂,，小腹脹滿，臍下如冰,，小便反利,。醫(yī)見發(fā)狂，以為熱毒蓄伏心經(jīng),，以鐵粉,、牛黃等藥，欲止其狂躁,，予診之曰：非其治也,，此瘀血證爾，仲景云陽病身黃,，脈沉結(jié),，小腹硬，小便不利,，為無血,，小便自利,，其人如狂者，血證也,，可用抵擋湯,，再投，而下血幾數(shù)升,，狂止,，得汗而解,?！保ā秱攀摗ぬ栶鲅C》）

按　病發(fā)于太陽之表，脈由浮變沉,，而沉脈主里?；颊叱霈F(xiàn)典型的狂躁癥狀,，提示熱在血分，瘀熱上攻于心,，神志錯亂。小腹脹滿不舒,，為瘀血與邪熱結(jié)于下焦所致。小便自利,，是病在下焦血分,，膀胱氣化功能未受影響。瘀熱相結(jié),，榮氣不布,，出現(xiàn)發(fā)黃。本病屬瘀熱互結(jié)之重癥,，治以破瘀結(jié),、瀉血熱之抵擋湯?；颊呦卵獢?shù)升,，再無狂躁。而后表證仍在,，再用汗法解表,。

３．３表里同病，病勢較緩,，表里同治　

《傷寒論》中表里同治的病證較多,。例如：太陽傷寒表實(shí)兼里證,、太陽中風(fēng)表虛兼里證、太陽蓄水證,、陽明腸熱下利兼表證,、陽明濕熱發(fā)黃兼表證、太陰里虛寒兼表證,、少陰里陽虛兼表證,。 同是太陽傷寒表實(shí)兼里證，亦有大（?。┣帻垳獗砬謇锖徒獗砘嬛煌?。

３．３．１原文例證：《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝湯證,，醫(yī)反下之,，利遂不止，脈促者,，表未解也,；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之,?！贝藶槔餆釖侗硇跋吕淖C治。金·成無己注：“桂枝證者,，邪在表也,，而反下之，虛其腸胃,，為熱所乘,，遂利不止,。邪在表見陽脈,，邪在里見陰脈。下利脈微遲,，邪在里也,。促為陽盛，雖下利而脈促者,，知表未解也,。病有汗出而喘者，為自汗而喘也,，即邪氣外甚所致,。喘而汗出者，為因喘而汗出也,，即里熱氣逆所致,。與葛根黃芩黃連湯,，散表邪，除里熱,?！?/span>

《傷寒論》32條與34條之二陽合病皆出現(xiàn)發(fā)熱下利，但病機(jī)迥別,，當(dāng)須明辨,。32條，太陽與陽明合病下利,，由太陽表邪內(nèi)迫大腸而成,，但尚未化熱。此表里同病,，以太陽表證為主,，重在解表。34條,，陽明腸熱下利兼表證,，表里皆熱，汗出而喘,。此表里同病,，以里熱為主，重在清里,。

《傷寒論》第163條：“太陽病,，外證未除，而數(shù)下之,，遂協(xié)熱而利,，利下不止，心下痞硬,，表里不解者,，桂枝人參湯主之?！贝藯l為挾表熱而下利的證治,。太陽病，屢用攻下后,，表邪不去反傷脾陽,，致脾虛寒而下利，表邪不去而發(fā)熱,。屢經(jīng)瀉下,，脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯，故心下痞硬,。當(dāng)此里證不解而外熱不退之時,，法當(dāng)內(nèi)外兼治，用桂枝通經(jīng)而解表熱,、理中溫中以轉(zhuǎn)升降之機(jī),。

３．３．２醫(yī)案舉例：“李孩，疹發(fā)未暢,，下利而臭,，日行二十余次，舌質(zhì)絳,，而苔白腐,，唇干，目赤,，脈數(shù),，寐不安。宜葛根芩連湯加味,。粉葛根六錢,，細(xì)川連一錢，淮山藥五錢,，生甘草三錢,，淡黃芩二錢，天花粉六錢,，升麻錢半,。李孩服后，其利漸稀,，痧透,，有增無減，逐漸調(diào)理而安,?！保ā督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）

按麻疹應(yīng)向外透達(dá)，發(fā)疹期間出現(xiàn)腹瀉,，可致疹毒內(nèi)陷,。案中患者下利而臭,，日行二十余次,，舌質(zhì)絳、目赤,、脈數(shù)等皆是一派熱象,，故當(dāng)清熱止利；疹發(fā)不暢，須透邪達(dá)表,。此表里同病,，以葛根芩連湯表里同治最為恰當(dāng)，于原方加升麻,，可增葛根透疹之力,，更加天花粉清熱生津，山藥補(bǔ)脾培土,。諸藥合用,，藥后顯效。臨床上麻疹兼下利,，屬熱者居多,，每遇之多用葛根芩連湯加味治療，多獲效驗(yàn),。

４“表里同病”的證治要點(diǎn)

４．１表里同病,，首辨病機(jī)　仲景在《傷寒論》中闡述了外感病六經(jīng)病機(jī)的變化及其傳變規(guī)律，但書中專述外感病內(nèi)容較少,，大部分是外感兼夾雜病,，或因治療失誤而續(xù)發(fā)各種變證。表里同病之時,，更是病變紛繁,，須從整體出發(fā)，針對病情進(jìn)行全面分析,，找出關(guān)鍵病機(jī),，確定治法選用方藥。

４．２表里同病,，顧護(hù)正氣　《傷寒論》第44條：“太陽病,，外證未解，不可下也,，下之為逆,，欲解外者，宜桂枝湯,?！北碜C治當(dāng)解外，里實(shí)證治當(dāng)攻下,，但在表里證同見且里實(shí)的情況下,，若先行攻下，則損傷里氣,，易生他變,。此時解表宜桂枝湯,，緩發(fā)其汗，以除外邪,；不用麻黃湯,，恐其峻汗傷津，更增胃燥,。

麻黃湯為治太陽風(fēng)寒表實(shí)證的主方,，用之得當(dāng)，有立竿見影之效,。然《傷寒論》中運(yùn)用麻黃湯主治的病例極少,，不可發(fā)汗禁例卻有９條。通常理解為麻黃湯是發(fā)汗峻劑,，禁例示人應(yīng)慎用之,。這一說法并不全面，從禁例內(nèi)容來看,，皆非單純外感病表實(shí)證,，而是兼有里虛證。盡管里虛程度各異,，但與強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣,，不可單用汗法的精神是一致的。

總之,，辨治表里同病,，應(yīng)認(rèn)清表里輕重緩急，分清主次,，同時謹(jǐn)守病機(jī),，顧護(hù)正氣。面對復(fù)雜多變的疾病,，做到根據(jù)不同病機(jī),、具體病情靈活施治。