作者：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 感染內(nèi)科 周光耀 副主任醫(yī)師 擅長：乙肝、丙肝抗病毒治療優(yōu)選方案,，乙肝預(yù)防和母嬰阻斷,，妊娠期肝炎，脂肪肝,，酒精肝,，藥物性肝炎，自身免疫性肝炎,，肝硬化,，肝癌；不明原因發(fā)熱,、結(jié)核病,、抗菌治療、病毒感染,、深部真菌感染,、腦膜炎、呼吸道感染,、艾滋病防治,、狂犬病預(yù)防等。

H小姐問：我是慢性乙型肝炎患者,，乙肝大三陽，HBVDNA很高（10的8次方）,，3年來反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常,，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）波動于105-176U/L，曾經(jīng)服用恩替卡韋片抗病毒治療半年,，后來因?yàn)楦杏X服藥后不舒服而停藥,，停藥后反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常,。

我在門診工作中，常常遇到類似H小姐的問題,，具有一定的代表性,，特作如下回答：

1，什么情況需要抗病毒治療,？

慢性乙型肝炎患者,，如果存在A+B的表現(xiàn)，必須進(jìn)行抗病毒治療,！

A：肝功能反復(fù)異常（ALT超過2倍正常值）,；

B：乙肝病毒高（大三陽HBVDNA超過5次方，小三陽超過4次方）

H小姐就是上述A+B的情況,，所以她有明確的抗病毒治療指針,。

另外，還有如下情況：

1）只存在A的情況,，尋找其他引起肝損害的因素,；

2）只存在B的情況，不需要進(jìn)行抗病毒治療,，但是要3個月查一次肝功能,。

3）病毒很高，肝功能只有輕度損害（ALT小于2倍正常值）,，建議做肝穿刺病理檢查,，如果存在明顯的炎癥或纖維化，也要進(jìn)行抗病毒治療,；

4）肝硬化或者是肝癌患者,，只要檢測到乙肝病毒（HBVDNA），就要進(jìn)行抗病毒治療,。

2,，為什么慢性乙肝患者需要進(jìn)行抗病毒治療？

?慢性乙肝發(fā)病主要是細(xì)胞免疫的機(jī)制,。當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙肝病毒以后,，就要開始啟動清除乙肝病毒的“戰(zhàn)爭”，而大量的乙肝病毒就“住”在肝細(xì)胞里面,，免疫系統(tǒng)為了清除病毒,，就要破壞肝細(xì)胞，當(dāng)肝細(xì)胞損傷以后,，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）就釋放到血液中,，導(dǎo)致ALT升高。

?慢性乙肝患者大多是在嬰幼兒期間就已經(jīng)感染了病毒,，因次病毒在肝細(xì)胞里面的“居住”時間已經(jīng)非常長,，免疫系統(tǒng)無法徹底清除乙肝病毒。因此,，免疫系統(tǒng)和乙肝病毒之間的“戰(zhàn)爭”無法止息,，綿綿不絕，可以長達(dá)幾十年,。

?可以想象,，肝臟經(jīng)過長時間的“戰(zhàn)爭”，肝細(xì)胞不斷的炎癥,、壞死,、纖維化，就可能導(dǎo)致肝硬化,、肝癌的發(fā)生,。

?恩替卡韋等核苷類藥物可以通過抑制乙肝病毒聚合酶直接阻斷乙肝病毒的復(fù)制，使血液和肝細(xì)胞內(nèi)乙肝病毒迅速下降,，從而減輕肝細(xì)胞的炎癥,，使“戰(zhàn)爭”早日平息下來，肝臟的炎癥和纖維化就得到延緩甚至阻斷,。

?由于核苷類藥物只能阻斷HBVDNA的復(fù)制,，而不能清除乙肝病毒復(fù)制的模板---位于肝細(xì)胞核的CCCDNA，這就意味著核苷類藥物抗病毒治療是一場持久戰(zhàn),，達(dá)到長期消耗乙肝病毒的目的,。這場持久戰(zhàn)可能要持續(xù)十幾年。通常大三陽患者至少服藥到轉(zhuǎn)成小三陽（且HBVDNA陰性）后再鞏固治療3年,；小三陽患者治療時間更長（HBsAg消失后再鞏固治療1.5年）,。