慢性乙型肝炎(CHB)治療目標(biāo)是長期抑制病毒復(fù)制,，延緩疾病進(jìn)展，降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。隨后,，賈繼東教授圍繞《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(以下簡稱 2019版乙肝指南)中擴(kuò)大慢乙肝抗病毒適應(yīng)證、更強(qiáng)調(diào)高效低耐藥物,、明確應(yīng)答不佳患者的治療方案三個(gè)方面對(duì)乙肝抗病毒治療進(jìn)行介紹,。

一、擴(kuò)大慢乙肝抗病毒適應(yīng)證

2019版乙肝指南放寬了對(duì)于CHB患者乙肝病毒(HBV)DNA和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平的要求,。近年研究發(fā)現(xiàn),，低病毒血癥且ALT持續(xù)輕度升高的患者，仍存在疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),，而抗病毒治療可改善疾病結(jié)局,。因此指南推薦血清HBVDNA陽性、ALT持續(xù)異常[>正常值上限(ULN)],，且排除其他原因,，均應(yīng)即刻開始抗病毒治療。對(duì)于血清HBVDNA陽性,、ALT正常,，有下列情況之一者：

(1)肝組織學(xué)提示明顯炎癥和(或)纖維化[炎癥程度(G)≥2和(或)纖維化程度(S)≥2];

(2)有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲;

(3)ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者,，建議肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查,，存在明顯肝臟炎癥或纖維化;

(4)HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)(如HBV相關(guān)腎小球腎炎等)，也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。

此外,，指南對(duì)于肝硬化的抗病毒適應(yīng)證進(jìn)一步放寬,，代償期乙型肝炎肝硬化患者檢測血清HBV DNA陽性、失代償患者乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性,，即需進(jìn)行抗病毒治療,，以期長期臨床結(jié)局獲益。

我國2019版乙肝指南與美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD),、亞太肝臟研究學(xué)會(huì)(APASL)及歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)(EASL)等國際指南相比,，適應(yīng)證范圍更寬。這一改變背后有兩大依據(jù),，一是循證證據(jù),，研究顯示，即使患者HBVDNA和轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高,，其肝硬化,、原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)等肝臟相關(guān)事件的發(fā)生率也會(huì)提高;二是藥物可及性，目前高效,、低耐藥抗乙肝病毒藥物陸續(xù)上市,，其安全性良好，且價(jià)格大幅度下降,?；谶@兩方面考慮，慢乙肝抗病毒適應(yīng)證范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,?？梢姡覈目共《局委熞呀?jīng)從過去只能“雪中送炭”,，正逐漸向“錦上添花”過渡,。

二、更強(qiáng)調(diào)高效低耐藥藥物

賈繼東教授指出,，2019版乙肝指南更強(qiáng)調(diào)初治選用高效低耐藥核苷(酸)類似物(NAs),。對(duì)于初治患者，應(yīng)首選強(qiáng)效低耐藥的藥物[恩替卡韋(ETV),、富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF),、富馬酸丙酚替諾福韋片(TAF)]治療，且明確提出不建議阿德福韋酯(ADV)和拉米夫定(LAM)用于HBV感染者的抗病毒治療,。對(duì)于已經(jīng)開始應(yīng)用非首選藥物治療的患者,，建議換用強(qiáng)效低耐藥的藥物，以降低長期耐藥風(fēng)險(xiǎn),。

三,、明確應(yīng)答不佳患者的治療方案

2019版乙肝指南推薦,，應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療48周時(shí),，如果HBV DNA>2×103IU/ml,，在排除依從性不佳和檢測誤差后，可調(diào)整核苷(酸)類似物(NAs)治療(應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF,，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV,，或兩種藥物聯(lián)合使用)，也可以聯(lián)合聚乙二醇干擾素α(Peg-IFNα)治療,。乙肝肝硬化患者在應(yīng)用ETV,、TDF或TAF治療24周時(shí)，若HBV DNA>2×103IU/ml,，在排除依從性不佳和檢測誤差后,，建議調(diào)整NAs治療(應(yīng)用ETV者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV,，或兩種藥物聯(lián)合使用)。

總結(jié)來說,，2019年版乙肝指南進(jìn)一步擴(kuò)大了治療指征,，不僅建議初治患者應(yīng)首選ETV、TDF或TAF,，而且明確提出不應(yīng)再選用抗病毒力低,、耐藥性高的非一線藥物。對(duì)于以前已經(jīng)接受非一線抗病毒藥物治療的患者,，建議換用一線藥物,，以達(dá)到更好的治療效果。2019年版乙肝指南明確了NAs應(yīng)答不佳患者藥物調(diào)整的時(shí)機(jī)與治療方案：慢乙肝患者治療48周時(shí),，肝硬化患者治療24周時(shí),，應(yīng)答不佳即可調(diào)整治療方案。