慢性乙型肝炎臨床路徑

（2016年版）

一,、慢性乙型肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷慢性乙型肝炎

（二）診斷依據(jù),。

    根據(jù)十二五國家規(guī)劃教材《傳染病學(xué)》（2013年,，第8版，李蘭娟,、任紅主編）,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志,2015,23(12):888-905）,。

    1.乙型肝炎或HBsAg陽性超過6個(gè)月,，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA為陽性，并且肝功能持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有慢性肝炎病變,。

2．肝炎癥狀:乏力、納差,、腹脹,、尿黃、便溏等,，部分患者無明顯不適癥狀,。

3. 肝炎體征:肝病面容（面色晦暗）、可有肝掌,、蜘蛛痣,，多見脾大并排除其他原因。

4. ALT和/或AST異?；蛎黠@異常,，TB正常或輕中度升高,，白蛋白水平正常,，凝血酶原活動(dòng)度正常,。

5.腹部B超或其他影像學(xué)檢查提示慢性肝損傷，脾臟增大等,。

6.肝組織活檢提示慢性肝炎,。

從癥狀、體征,、檢驗(yàn)和檢查等方面綜合判斷病情輕重程度,，可分為輕度、中度和重度三層,。

    （三）治療方案的選擇,。

根據(jù)十二五國家規(guī)劃教材《傳染病學(xué)》（2013年，第8版,，李蘭娟,、任紅主編），中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì),，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志,2015,23(12):888-905）,。

1.隔離：血液與體液消毒隔離。

2．一般治療

    （1）適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息,，病情輕者以活動(dòng)后不覺疲乏為度,；

    (2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍住⒏邿崃?、高維生素的易消化食物,；

    （3）心理疏導(dǎo):通過健康教育或心理醫(yī)生。

    3.藥物治療

    （1）改善和恢復(fù)肝功能：降酶（甘草酸制劑等）,、退黃（腺苷蛋氨酸等）,；

    （2）免疫調(diào)節(jié)：

    （3）抗肝纖維化：

    （4）抗病毒治療：

抗病毒治療是關(guān)鍵, 對具備適應(yīng)證, 且知情同意下應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。

    （5）中醫(yī)中藥,。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天,。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必需符合慢性乙型肝炎,。

    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑,。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目,。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī),、大便常規(guī)+隱血,；

（2）肝腎功能,、電解質(zhì),、凝血功能,、血糖、血脂,、免疫球蛋白,、肝炎病毒指標(biāo)（HAV-IgM、乙肝二對半,、抗HCV,、抗HDV、抗HEV-IgM等）,； HBV DNA定量,、AFP、肝纖維化全套,、肌酸激酶（CPK）,、抗HIV、RPR,。

（3）X線胸片,、心電圖、腹部超聲

（4）肝彈性（Fibroscan）測定,。

    2.根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：

（1）CMV,、EBV、血氨,、血型,、HBVDNA耐藥基因測定,；（2）肝組織活檢,；

（3）自身免疫指標(biāo)：ANA,、ENA,、dsDNA,、ANCA,、AMA,、SMA等,、甲狀腺功能,；

(4)其他：腹部增強(qiáng)CT或MRI,，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查。

    （七）治療方案與藥物的選擇,。

1.隔離：血液與體液消毒隔離,。

2.保肝藥：還原型谷胱甘肽、多烯磷酸膽堿等,。

3.降酶藥：甘草酸制劑,、雙環(huán)醇，用藥時(shí)間視病情而定,。

4.退黃藥：腺苷蛋氨酸,、熊去氧膽酸等,，用藥時(shí)間視病情定。

5.對癥治療：維生素K1,、白蛋白,、新鮮血漿、18-氨基酸等,用藥時(shí)間視情況定,。

6.抗病毒治療:視情況定,。

（1）抗病毒用藥指證：① HBV DNA ≥10⁵ 拷貝/m l (HBeAg 陰性者為≥10⁴ 拷貝/ml)；② ALT≥2×ULN,；如用干擾素治療,，ALT 應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN,；③如ALT <2 ×ULN,，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死,。具有①并有② 或 ③的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療,；對達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測病情變化,，如持續(xù)HBV DNA 陽性且ALT 異常,，也應(yīng)考慮抗病毒治療。

（2）抗病毒藥物主要包括兩大類：干擾素和核苷（酸）類似物,。初始抗病毒治療應(yīng)用核苷（酸）類似物用藥時(shí)應(yīng)選擇強(qiáng)效低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯,。

7.中醫(yī)中藥：有需求和/或適宜者。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn),。

經(jīng)對癥支持治療后,，癥狀明顯緩解者。肝功：ALT≤2倍ULN,，T-BiL≤2倍ULN,。或肝功能不正常但不影響出院,。

    （九）變異及原因分析,。

   1.肝功能惡化，有重癥傾向者,，應(yīng)轉(zhuǎn)入肝功能衰竭診治路徑,。

   2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治者,，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑,。

二、慢性乙型肝炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為慢性乙型肝炎

患者姓名：         性別：      年齡：        門診號：         住院號：                    

住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14日