34,、太陽(yáng)病,，桂枝證，醫(yī)反下之,，利遂不止,，脈促者，表未解也,。喘而汗出者,，葛根黃連黃芩湯主之。

葛根黃芩黃連湯方

葛根半斤　甘草二兩（炙,，味甘平）　黃芩二兩（味苦寒）　黃連三兩（味苦寒）

右四味,，以水八升，先煮葛根,，減二升,，內(nèi)諸藥，煮取二升,，去滓,，分溫再服,。

大家好，今天說(shuō)的條例從本質(zhì)上是比較簡(jiǎn)單的,。但是臨床的辨證又是較為難辨的,。

“太陽(yáng)病，桂枝證”太陽(yáng)病這里幾乎每條都在說(shuō),，大家不要忘記“太陽(yáng)之為病,，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,。桂枝證：太陽(yáng)病,，發(fā)熱、汗出惡風(fēng)而脈緩,；太陽(yáng)中風(fēng),，陽(yáng)浮而陰弱，嗇嗇惡寒,，翕翕發(fā)熱,，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔,；太陽(yáng)中風(fēng),，發(fā)熱頭痛，汗出惡風(fēng)者,。

我們總在強(qiáng)調(diào),，太陽(yáng)表證，有惡風(fēng)寒的情況,，即便是有腹痛的里證,，也不能輕易使用下法的，前面的文章里談到過(guò)這個(gè)問(wèn)題,。我們?cè)谇懊娴臈l論中也說(shuō)過(guò)應(yīng)該“桂枝湯”解表的情況使用了下法的情況,，下面我們來(lái)回憶一下。

首先“太陽(yáng)病,，下之后,，其氣上沖者”這個(gè)時(shí)候還是要使用桂枝湯順其力托邪外出?！安簧蠜_者,，不能與之?！?/p>

然后“太陽(yáng)病,，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之,?！毕轮螅仃?yáng)受損,，邪氣上沖,，桂枝湯去芍藥增強(qiáng)心臟的陽(yáng)氣。

再有“服用桂枝湯,，或下之,，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱,、無(wú)汗,、心下滿、微痛,，小便不利,，桂枝湯去桂枝，加茯苓白術(shù)湯主之”因?yàn)樗疂駜?nèi)停而用發(fā)汗或下法,，病癥不解者,，去補(bǔ)脾利濕法。

然后就是今天要說(shuō)的葛根黃芩黃連湯的情況,。

“醫(yī)反下之,，”只能說(shuō)明醫(yī)生的辨證出現(xiàn)了問(wèn)題。本來(lái)應(yīng)該用“桂枝湯”解表的病癥,，怎么會(huì)考慮用下法的,？下法的情況陽(yáng)明篇會(huì)好好說(shuō)。但是至少要有陽(yáng)明腑實(shí)的情況才可以考慮,。就算是有陽(yáng)明腑實(shí)證,，只要病人還有惡風(fēng)寒的表證就要考慮先解表。因?yàn)楹竺嬗小袄觳恢埂钡那闆r,，是不是可以考慮,，醫(yī)生確實(shí)看到了腸胃的病,，才有用下法的情況,。

“利遂不止，喘而汗出者”因?yàn)槿毡緦W(xué)者認(rèn)為“脈促者,，表未解也”是在旁注里出現(xiàn)的,。所以我們先考慮醫(yī)錯(cuò)用了下法之后的癥狀?！八臁笔且?yàn)榍懊娴南路ㄊ褂煤髮?dǎo)致的病變,。“下利不止”加上“喘而汗出”是臨床看到的癥狀,。在臨床僅僅單純的憑借這兩個(gè)癥狀是不能輕易判斷為“熱盛”而用“葛根黃芩黃連湯”這樣的寒藥的,。就算是有“脈促”的情況出現(xiàn)也不行,。為什么呢？

這個(gè)病人不停的拉肚子,，然后還有“喘”的癥狀,，再加上“出汗”。首先作為醫(yī)生,，這里是需要辨別虛實(shí)寒熱的,。不停的拉肚子，會(huì)傷寒脾胃腸道的陽(yáng)氣,、津液,、氣血等，很容易成為陽(yáng)虛陽(yáng)脫的情況,。而這個(gè)情況也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)氣外脫的“喘”,，更會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)衰不固津液的“汗出”。再有就是“脈促”,，前面說(shuō)過(guò)這個(gè)“脈促”不一定是脈經(jīng)里學(xué)到的“脈數(shù)而有一止”,。脈促也可以上沖而浮，上沖而寸浮大的情況,。這個(gè)脈在老年人中常有,，即便是脈按著“很有力量”也不可以輕易的用寒涼的藥物。我不是說(shuō)我有“扶陽(yáng)派”的思想,，而是是臨床的經(jīng)驗(yàn)確實(shí)如此,。

再有，一定要用旁證來(lái)佐證,。如果病人無(wú)實(shí)熱的情況,，比如大便熱灼，臭熱,，肛門灼燒,，舌黃或舌黑而燥。沒(méi)有這個(gè)“熱象”,，反而不思飲水,，大便不臭，下利后面色無(wú)光而白,，無(wú)光而暗,，氣虛語(yǔ)低，欲飲熱水等都要考慮陽(yáng)衰的情況,。

“脈促者,，表不解也”很多人說(shuō)是通過(guò)“脈促”來(lái)判斷“表證”不解的。但是這個(gè)也不是個(gè)準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。但是如果是病人的脈由“浮緩”變成脈“浮急促”的話,。我們就要考慮一個(gè)前面條論中說(shuō)的一個(gè)問(wèn)題就是病由表入里的傳變,。前面學(xué)過(guò)“脈急數(shù)者為傳也?！币簿褪怯商?yáng)病傳變?yōu)殛?yáng)明病的“脈象”,。但是表不解的情況需要判斷“惡風(fēng)寒”的有無(wú)。有一分惡寒有一分表,。如果真的是表不解,，需要有“惡風(fēng)寒”的存在。

其次就是考慮“脈促”如果真的是實(shí)熱證的話,，脈促一定是重按有力的,。這個(gè)脈的虛實(shí)的情況主要看“重按”來(lái)辨別。河北名醫(yī)李士懋先生也是這個(gè)主張,。有一本書(shū)叫《脈理求真》,，對(duì)于脈的虛實(shí)的判斷也是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（但是對(duì)于老年人的脈重按有力的情況也要有旁證來(lái)作為依據(jù),，否則就算重按有力也不可以輕易認(rèn)為是實(shí)熱的脈）

“葛根黃芩黃連湯主之”其實(shí)很多的經(jīng)方學(xué)家,，在學(xué)習(xí)《傷寒論》過(guò)程中，都學(xué)會(huì)了一個(gè)方法就是：以方測(cè)證,，以方測(cè)脈,。為什么大家說(shuō)這個(gè)“利遂不止，喘而汗出”是因?yàn)椤盁帷卑Y導(dǎo)致的呢,？就是因?yàn)檫@個(gè)方子的組成都是辛涼苦寒為主的,。

前面學(xué)過(guò)，葛根是個(gè)生津液止渴,，能調(diào)動(dòng)身體津液上行的一味藥,，還能夠解肌熱，又可以清腸熱,。因?yàn)橄吕眢w本來(lái)就缺水,，身體水液都在由下而流失。這個(gè)葛根既可以補(bǔ)充津液,，還可以提升身體水分上行來(lái)止利,，同時(shí)如果有溫?zé)嵩诒淼那闆r，葛根還能發(fā)散熱邪出表,。黃芩,、黃連都是苦寒的藥,，專門清理里熱,，又可以堅(jiān)陰止利。但是這里我們要清楚，黃芩兼顧清理半表半里的熱邪,，而黃連則傾向于清里的熱邪,，兩味藥都可以降火，清熱解毒,，雖然可以促使身體血液,、津液下行，但是苦寒的藥有清除腸胃的熱邪下行而出,，同時(shí)又有收斂的作用,。后面我們學(xué)習(xí)“白頭翁湯”的時(shí)候，就會(huì)知道,，有時(shí)候的熱性痢疾是不可以輕易的止利的,。

大家會(huì)問(wèn)到一個(gè)矛盾就是葛根上行，黃芩,、黃連下行,，有沒(méi)有影響。我記得這個(gè)前面的文章說(shuō)過(guò)了,，因?yàn)橐幬锸褂米叩膶用娌煌?，所以不?huì)互相抵消藥物的作用。

在各個(gè)葛根黃芩黃連湯針對(duì)熱性的痢疾,，伴有發(fā)熱,；就算腹瀉而沒(méi)有“喘”的熱性病，以及因?yàn)閮?nèi)熱導(dǎo)致的失眠,、血壓高都有一定的治療作用,。

這里解釋一下為什么該用“桂枝湯”的病癥，因?yàn)檎`用下法而“利遂不止,，喘而汗出,。”首先古人多數(shù)認(rèn)為“風(fēng)”為陽(yáng)邪,，中風(fēng)傷表后,，誤下又可以出現(xiàn)，陽(yáng)虛而脈促胸滿的情況,，還會(huì)出現(xiàn)本條的“協(xié)熱利”的情況,，主要還是因?yàn)椴∪说淖陨淼年庩?yáng)虛實(shí)寒熱的不同體質(zhì)來(lái)決定的。這個(gè)黃元御不是提出來(lái)一個(gè)“人體本氣自病” 的說(shuō)法,。這個(gè)是有道理的,。

首先，前面說(shuō)過(guò)這個(gè)醫(yī)生使用“下法”,，必須要有一定的陽(yáng)明腑實(shí)熱證的明證才行,?！夺t(yī)宗金鑒》的觀點(diǎn)就是，下利不止,，脈促一定是有力的,，汗出而喘，說(shuō)是“表未解”但是沒(méi)有惡寒的現(xiàn)象,，所以說(shuō)他們就推斷是太陽(yáng)表熱陷入陽(yáng)明里熱的過(guò)程,。這個(gè)過(guò)程中，如果有表證還是要使用“桂枝湯”解肌的,。如果里熱逐漸重了,，表還有，對(duì)于本氣內(nèi)熱的病人,，一旦使用了“下法”,，使氣血內(nèi)陷，表邪進(jìn)入腸道,，合病本來(lái)的體內(nèi)的“熱”就會(huì)產(chǎn)生陽(yáng)明熱加重的情況,，再有飲食內(nèi)停，熱而留滯,，腹內(nèi)的來(lái)不及消化的水食,，迅速腐化，菌群失調(diào),，病菌大量產(chǎn)生,。于是就會(huì)產(chǎn)生“熱性痢疾”這里的熱性病毒就是用“黃芩、黃連”來(lái)清熱解毒殺菌的,。葛根補(bǔ)充身體水分,，提升水分上行。而炙甘草補(bǔ)脾生津,，同時(shí)防止苦寒的藥物傷害脾胃,。

“喘而汗出”陽(yáng)明病本來(lái)就是因?yàn)閮?nèi)熱而汗出的?！按弊C在陽(yáng)明病篇也是會(huì)提到的,。因?yàn)闊岫热绾竺嬉獙W(xué)的“麻杏石甘湯”就是因?yàn)榉螣岫?。這里的情況,，也是，因?yàn)樾刂惺墙煌ū砝锏囊粋€(gè)大的中轉(zhuǎn)站,。因?yàn)椤跋路ā钡氖褂?，在表的熱邪?huì)下行，陷入胸肺,，沒(méi)有完全入到陽(yáng)明腸胃中,，所以會(huì)產(chǎn)生喘而上行的病癥,。也是前面提到的“氣上沖”的另一種表現(xiàn)。但是因?yàn)闆](méi)有陽(yáng)虛,，反而是內(nèi)熱盛,，所以不用桂枝來(lái)提升陽(yáng)氣,，而換成了“葛根”,。

但是對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)的朋友，尤其是中醫(yī)師,，一定不能僅僅憑借“下利不止,，喘而汗出”來(lái)確定就是葛根黃芩黃連湯證。

下面是古人的認(rèn)識(shí),，供大家參閱：

34,、太陽(yáng)病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止。脈促者,，表未解也,，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之,。

葛根黃芩黃連湯方：葛根半斤甘草二兩（炙）黃芩三兩黃連三兩,。

上四味，以水八升,，先煮葛根,，減二升，內(nèi)諸藥,，煮取二升,，去滓，分溫再服,。

太陽(yáng)病,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，自汗,，惡風(fēng),，為桂枝證，病在肌也,。醫(yī)反下之,，致太陽(yáng)之邪由肌而內(nèi)陷，利遂不止,。

然邪雖內(nèi)陷而氣仍欲外出,，其脈急數(shù)中時(shí)見(jiàn)一止而無(wú)定數(shù),，其名促。脈促者,，表邪未能逕出而解也,。

邪欲出而未能逕出則喘，喘則皮毛開(kāi)發(fā)而汗出者,，此桂枝證誤治之變,。既變則宜從變以救之，不可再用桂枝湯,，而以葛根黃芩黃連湯主之,。

此一節(jié)，言太陽(yáng)證雖已陷邪,，亦可以乘機(jī)而施升發(fā),，使內(nèi)者外之、陷者舉之之妙也,。

張令韶云：下后發(fā)喘汗出,，乃天氣不降、地而不升之危證,，宜用人參四逆輩,。

仲師用此方，專在“表未解”句,。雖然仲師之書(shū).豈可以形跡求之耶,？總以見(jiàn)太陽(yáng)之氣出入于外內(nèi)，由外而入者亦可由內(nèi)而出,，此立證立方之意也,。（陳修園）

葛根連芩證十一　太陽(yáng)八十一

【34】太陽(yáng)病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止，脈促者,，表未解也,，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之,。

太陽(yáng)病,，桂枝證，有表邪而無(wú)里邪,，醫(yī)反下之,，敗其中氣，利遂不止,，此當(dāng)溫里,。若脈促者,，是表未解也。蓋病在經(jīng)絡(luò),，不解表而攻里,，表陽(yáng)乘里虛而內(nèi)陷，為里陰所拒,，不得下達(dá),，表里束迫，故見(jiàn)促象,。（脈來(lái)數(shù),，時(shí)一止復(fù)來(lái)者,，曰促）,。若喘而汗出者，是胃氣上逆,，肺阻而為喘,，肺郁生熱，氣蒸而為汗也,。雖內(nèi)有四逆證,，外有桂枝證，而熱在胸膈,，二方俱不能受,，宜葛根連芩湯主之。葛根達(dá)陽(yáng)明之郁,，芩,、連清君相之火，胸膈肅清,，然后中下之寒,，徐可議溫也。

桂枝證,，解表而用葛根,，以喘而汗出，胸膈郁蒸,，宜葛根之辛涼,，不宜桂枝之辛溫也。（黃元御）

葛根黃連黃芩湯

葛根（半斤） 黃連（三兩） 黃芩（二兩） 甘草（二兩炙）

上四味．以水八升．先煮葛根．減二升．納諸藥．煮取二升．去滓．分溫再服．

此桂枝證誤下救逆之法．非葛根湯之變制也．經(jīng)云．太陽(yáng)?。鹬ψC．醫(yī)反下之．利遂不止．

脈促者表未解也．喘而汗出者．此湯主之．夫誤下致利．亦有陽(yáng)盛陽(yáng)虛之別．但下利脈不應(yīng)促而反促者．此屬表未解之診也．邪束于表．陽(yáng)擾于內(nèi)．喘而汗出．乃表里俱熱之象．則治表不宜用桂枝．而當(dāng)改葛根以解表．治里不宜用理中．而反取芩連以清里矣．

按此當(dāng)與前條桂枝人參證參看．柯韻伯曰．上條脈證是陽(yáng)虛．此條脈證是陽(yáng)盛．上條表熱里寒．此條表里俱熱．上條表里俱虛．此條表里俱實(shí)．同一協(xié)熱利．同是表里不解．而寒熱虛實(shí)．攻補(bǔ)不同．補(bǔ)中亦能解表．亦能除痞．寒中亦能解表．亦能止利．神化極矣．（呂振名）

三十四,、太陽(yáng)病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止,。脈促（其義為脈勢(shì)急促，是陽(yáng)氣被抑而求伸的現(xiàn)象）者,，表未解也,；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之,。原文34

【鄭論】　按本應(yīng)表解可了之病,，而反下之，引邪深入,，利遂不止,，此刻邪陷于下，若惡風(fēng),、自汗,、身疼仍在者，可與桂枝加葛根湯救之,，俾邪復(fù)還于表,，不治利而利自止，此以葛根黃連黃芩湯,，是為脈促,、喘、汗,，有邪熱上攻者言之,，故用芩、連之苦寒以降之,、止之,，用葛根以升之、解之,，俾表解熱退而利自愈,，是亦正治法也。余謂只據(jù)脈促,、喘,、汗，未見(jiàn)有熱形實(shí)據(jù),，而以芩,、連之品，冀其止瀉,，恐未必盡善,。夫下利太過(guò)，中土業(yè)已大傷，此際之脈促者,，正氣傷也,；喘者，氣不歸元也,；汗出者,，亡陽(yáng)之漸也。況喘促一證,，有因火而喘者,，必有火邪可征；有因外寒促者,，亦有寒邪可驗(yàn),；有因腎氣痰水上逆而致者，亦有陰象痰濕可證,。虛實(shí)之間,，大有分別，切切不可死守陳法,，為方囿也,。

【闡釋】　鄭氏對(duì)此節(jié)所解,，前半段與成無(wú)己等歷代往家大同小異,，與葛根芩連湯散表邪，除里熱,，是為正治法也,。而其精義則在“下利太過(guò)，中土業(yè)已大傷,，此際之脈促者,，正氣傷也；喘者,，氣不歸元也,；汗出者，亡陽(yáng)之漸也,?！贝藢傥ＷC，回陽(yáng)尚慮不及,，而用葛根芩連湯散表邪,，清里熱耶？況喘促一癥,，有因火而喘者,，可用白虎加人參湯治之；有因外寒束者，可用麻黃湯治之,；有因腎氣痰水上逆而致者,，可用真武湯治之。誠(chéng)如鄭氏所說(shuō)：虛實(shí)之間,，大有分別,，切切不可死守陳法，為方囿也,。

葛根黃連黃芩湯方（校補(bǔ)）

葛根半斤　甘草二兩（炙）　黃芩三兩　黃連三兩

上四味,，以水八升，先煮葛根,，減兩升,，內(nèi)諸藥，煮取二升,，去滓,，分溫再服。

【方解及其應(yīng)用范圍】

本方以葛根為主藥,，輕揚(yáng)升發(fā),，芩、連苦寒清里,，甘草甘緩和中,，善能清熱止利。至于應(yīng)用：一,、里熱腹瀉,，略兼表邪，可治痢證初起而發(fā)熱惡寒者,。二,、治不惡寒之溫?zé)岵。瑸闇夭⌒翛鲚p劑,。近代推廣應(yīng)用治療所有的腸道感染疾患,，有良好療效。（鄭欽安）

太陽(yáng)病,，桂枝證,，醫(yī)反下之，利遂不止,，脈促者,，表未解也，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之,。

【注】

此承上條、又言協(xié)熱利之脈促者，以別其治也,。太陽(yáng)病桂枝證,，宜以桂枝解肌，而醫(yī)反下之,，利遂不止者,，是誤下，遂協(xié)表熱陷入而利不止也,。若表未解,，而脈緩無(wú)力，即有下利而喘之里證,，法當(dāng)從桂枝人參湯以治利,，或從桂枝加杏子厚樸湯，以治喘矣,。今下利不止,，脈促有力，汗出而喘,，表雖未解,，而不惡寒，是熱已陷陽(yáng)明,，即有桂枝之美,，亦當(dāng)從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君,，芩連甘草為之佐,，其意專解陽(yáng)明之肌表，兼清胃中之里熱,，此清解中兼解表里法也。若脈沉遲,，或脈微弱,，則為里寒且虛，又當(dāng)用理中湯加桂枝矣,。于此可見(jiàn)上條之協(xié)熱利,，利不止，心下痞,，表里不解者,，脈不微弱，必沉遲也,。

【按】

協(xié)熱利二證,，以脈之陰、陽(yáng)分虛、實(shí),，主治固當(dāng)矣,。然不可不辨其下利之粘穢、鴨溏,，小便或白或赤,，脈之有力無(wú)力也。

【集注】

成無(wú)己曰：病有汗出而喘者,，謂自汗出而喘也,，是邪氣外甚所致。若喘而汗出者,，謂因喘而汗出也,，是里熱氣逆所致，故與葛根黃芩黃連湯,，散表邪除里熱也,。

方有執(zhí)曰：利與上條同。而上條用理中者,，以痞,，脈弱屬寒也。此用芩,、連者,，以喘汗、脈促屬熱也,。

喻昌曰：太陽(yáng)病,，原無(wú)下法，當(dāng)用桂枝解外,，醫(yī)反下之,，則邪熱之在太陽(yáng)者，未傳陽(yáng)明之表,，已入陽(yáng)明之里,。所以其脈促急，其汗外越,，其熱上奔則喘,，下奔則泄。故舍桂枝而用葛根,，以專主陽(yáng)明之表,，加芩、連以清里熱,，則不治喘而喘止,，不治利而利止,。此又太陽(yáng)、陽(yáng)明兩解表里之變法也,。

汪琥曰：誤下虛其腸胃,，為熱所乘，遂利不止,，此非腸胃真虛證,，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也,。脈促者,，脈來(lái)數(shù)時(shí)一止復(fù)來(lái)也，此為陽(yáng)獨(dú)盛之脈也,。脈促見(jiàn)陽(yáng),，知表未解，此表乃陽(yáng)明經(jīng)病,，非猶太陽(yáng)桂枝之表證也,。喘而汗出者，亦陽(yáng)明胃府里熱氣逆所致,，非太陽(yáng)風(fēng)邪氣壅之喘,，亦非桂枝湯汗出之證也。故當(dāng)解陽(yáng)明表邪,，清胃府里熱也,。

葛根黃芩黃連湯方

葛根半筋黃芩三兩黃連三兩甘草（炙）二兩

右四味，以水八升,，先煮葛根,，減二升，內(nèi)諸藥,，煮取二升,，去滓，分溫再服《醫(yī)宗金鑒》

遠(yuǎn)古中醫(yī)

2018年3月19日中午