SGLT2i能否降低亞洲糖尿病人群心血管疾病事件風險？ACC 2018最新公布的CVD-REAL2研究以振奮人心的結果告訴了我們答案,！

本文提要

心血管疾?。–VD）是糖尿病患者主要的并發(fā)癥和死因，降低CVD事件風險成為糖尿病綜合管理的核心策略,。

作為新型降糖藥物,，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）備受關注——CVD-REAL研究已證實SGLT2i在歐美2型糖尿病患者中，可降低51%全因死亡率（ACD）,、39%心衰住院率（HHF）及46%ACD和HHF的復合終點發(fā)生率,。在納入約87%亞洲人群（以韓國、日本為主）,、總人群超過40萬的CVD-REAL2研究中,，SGLT2i又將帶來怎樣的心血管獲益？趕緊一睹為快吧~

2型糖尿病可導致大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥,，前者主要指CVD，包括卒中,、心肌梗死（MI）等,。糖尿病患者的CVD風險較非糖尿病高2-4倍,。3B研究顯示，72%中國2型糖尿病患者合并高血壓,、血脂紊亂等心血管危險因素,。2018年美國糖尿病學會（ADA）指南指出，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）已成為糖尿病的主要死因和醫(yī)療花費,。降低CVD事件風險始終是糖尿病綜合管理的核心策略。

3月11日,，在美國奧蘭多召開的第67屆美國心臟病學學會年會（ACC 2018）上,，Mikhail Kosiborod博士公布了CVD-REAL2研究結果。令人鼓舞的是,，該研究進一步顯示SGLT2i與降低CVD風險有關,，為SGLT2i再添“心”證據(jù)。

大型CVD臨床試驗EMPA-REG研究和CANVAS研究表明,，SGLT2i可降低2型糖尿病患者主要不良CVD事件、死亡及HHF率,，其中大部分受試者為合并CVD的歐美人群,。CVD-REAL研究也表明，對于2型糖尿病患者,，各種SGLT2i具有CVD獲益的類效應,。其中受試者來源更廣泛，87%的患者無CVD史,。但上述研究結果依然受到受試人群,、臨床結局（主要聚焦ACD和HHF）的限制。

所以,，有必要“廣撒網(wǎng)”,，在更廣泛的地區(qū)（如2型糖尿病流行的亞太、中東地區(qū)）,、選擇更廣泛的受試者和臨床結局,，在真實世界對SGLT2i的CVD獲益進行研究。CVD-REAL2研究由此誕生了,，該研究是SGLT2i在真實世界的回顧性隊列研究,，橫跨三大洲、6個國家,，納入韓國,、日本、新加坡,、澳大利亞,、加拿大,、以色列共470,128 例2型糖尿病患者，其中86.6%為亞洲人群,，74%的患者無CVD史,。

CVD-REAL2研究使用索賠、醫(yī)療記錄和國家注冊數(shù)據(jù)源,，采用傾向性評分匹配方法將患者分為起始SGLT2i組(n=235,064)和起始其它降糖藥物組（oGLDs,，n=235 ,064)，隨訪1年以上,，按照不同國家評估ACD,、HHF、ACD和HHF的復合結局,、MI和卒中的風險比（HRs）,，再使用加權meta分析匯總，并進行多項靈敏度分析以檢驗結論的穩(wěn)定性,。在SGLT2i組的暴露時間上,，達格列凈貢獻度最高（占75%），其它為恩格列凈（9%）,、伊格列凈（8%）,、卡格列凈（4%）等。

CVD-REAL2研究結果顯示：與oGLDs相比,，SGLT2i組可顯著降低患者的CVD事件發(fā)生率,，其中ACD下降 49%、HHF下降36%,、ACD與HHF的復合結局下降40%,、MI下降19%、卒中下降32%（所有P值均≤0.001）,。

上述結論在不同國家,、不同亞組、合并或不合并CVD患者中的研究分析具有一致性,，在多個靈敏度分析中具有穩(wěn)健性,。可以看出,，在真實世界里,，達格列凈等SGLT2i能使2型糖尿病患者在心血管方面獲益。

雖然EMPA-REG研究和CANVAS研究傳遞出SGLT2i具有心血管保護作用的信息,，但在這兩個隨機對照試驗中,，研究對象全部或絕大部分為合并CVD的歐美人群，這限制了其結論的部分外推性,。在CVD-REAL研究中,，受試者也主要來自歐美,，且87%的受試者未罹患CVD。該研究表明,，相比oGLDs，使用SGLT2i（達格列凈,、坎格列凈及恩格列凈）顯著降低ACD風險51%,、HHF風險39%以及ACD和HHF的復合終點風險46%。

相比上述研究,，CVD-REAL2則將研究人群擴展至亞太和中東地區(qū)（74%的受試者無CVD史）,，研究結局也進一步覆蓋MI和卒中。得到的結果與之前的CVD-REAL首要結果高度保持一致,，進一步提示以達格列凈為首的SGLT2i可使更廣泛的糖尿病人群獲得更廣泛的心血管保護,，可能呈現(xiàn)出類效應，且未受到種族,、地區(qū),、SGLT2i類型等因素影響。

由此可見,，在糖尿病治療領域,，尤其是CVD的一級和二級預防上，SGLT2i有廣闊的空間施展拳腳,。其心血管保護機制有待進一步深入研究,，同時期待的更多的大型隨機對照試驗，如關于達格列凈有效性和安全性的DECLARE-TIMI 58研究等,，能帶來有力的循證證據(jù)指導臨床實踐,。

參考文獻

1.Mikhail Kosiborod, Carolyn S.P. Lam, Shun Kohsaka, et al.Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in >400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study.Journal of the American College of Cardiology,2018, 24748.

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3.Mahaffey KW, Neal B, Perkovic V, et al. Canagliflozin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Events: Results From the CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation,2018,137:323-334.

4.Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, et al. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation,2017,136:249-259.

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