本指南主要討論針對急性胰腺炎初期（入院后48~72h內(nèi)）的處理。我們關(guān)注急性胰腺炎的初期處理,，是因為這一階段的處理決策將影響疾病的進程以及住院時間,。一百年來，對急性胰腺的處理進展緩慢,。但,，新出現(xiàn)的證據(jù)對長期以來形成的急性胰腺炎處理方法產(chǎn)生了質(zhì)疑，包括使用抗生素的益處,，營養(yǎng)支持的時機與方式,、ERCP或膽囊切除手術(shù)的應(yīng)用及時機。因此,，我們才嘗試評估所有涉及這些以及其他胰腺炎處理疑問的證據(jù),。

本文主要聚焦于急性胰腺炎初期的治療，對于一些后期的并發(fā)癥（如胰周液體積聚）的處理不在本指南討論范圍,。本指南重點在處理,，所以對胰腺炎診斷的問題，比如利用實驗室檢查及影像學(xué)檢查來確診,，也不做討論,。

本指南的制定過程有參考文獻介紹。簡而言之，AGA在制定臨床實踐指南時采用了建議分級評估,、開發(fā)和評價準則（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,，GRADE）方法，以及醫(yī)學(xué)會提出的最佳實踐方案,。GRADE方法被用于撰寫指南的背景信息以及與之相伴的技術(shù)評論,。閱讀技術(shù)評論中的相關(guān)章節(jié)可以加深對本指南的理解。2017年7月18日,，指南專家組成員和技術(shù)評論作者開會面談,，討論技術(shù)評論的相關(guān)發(fā)現(xiàn)，隨后制定這些建議,。雖然證據(jù)質(zhì)量（表1）是決定每個推薦意見強度的關(guān)鍵因素（表2），專家組也考慮了在干預(yù)措施,、患者的價值觀和偏好,，以及資源利用之間做出平衡。建議最終匯總成表3,。

表1  證據(jù)質(zhì)量分類

表2  推薦強度分類解讀

表3  急性胰腺炎初期處理的AGA臨床指南推薦總結(jié)

長久以來,，對于急性胰腺炎早期處理,，液體復(fù)蘇預(yù)防血容量不足或器官灌注不足已成為核心措施。然而,，其證據(jù)基礎(chǔ)卻相對較弱,。在技術(shù)評論中，共有7項隨機對照試驗與液體復(fù)蘇有關(guān),，其中有4項主要討論的是目標導(dǎo)向治療,。目標導(dǎo)向治療通常被定義為通過特定的臨床及實驗室指標（如心率、平均動脈壓,、中心靜脈壓,、尿量、血尿素氮濃度,、紅細胞壓積）來調(diào)節(jié)靜脈輸液,。它已被證明能降低膿毒血癥患者的病死率，后者在生理上與急性胰腺炎相似,。與其他治療相比較,，目標導(dǎo)向治療并沒有顯著降低病死率，預(yù)防胰腺壞死，或減少持續(xù)性多器官功能衰竭的發(fā)生率,。因此,，在沒有明確的隨機對照試驗級別的有益證據(jù)的情況下，專家組做出了有條件的建議,，建議明智地選擇目標導(dǎo)向液體治療或其他方法,。但是，專家組也發(fā)現(xiàn)過度的液體治療有害,，可能使急性胰腺炎患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和腹腔間隔室綜合征,。由于文獻報道結(jié)果一致性不足（尤其是缺乏對一過性和持續(xù)性器官衰竭差異的區(qū)分），RCT量少,，結(jié)果評估（檢測偏倚）,，以及缺乏盲法對照（性能偏倚），總體證據(jù)質(zhì)量極低,。由于缺乏RCT證據(jù),，在早期液體復(fù)蘇最理想的輸液速度、量,、以及其時間方面,，專家組難以在這方面做出具體的建議。

同樣由于證據(jù)質(zhì)量低,，液體復(fù)蘇時使用乳酸林格氏液還是生理鹽水,，專家組難以做出推薦。關(guān)注這個問題的兩項RCT使用了替代指標來標記嚴重程度,，沒有重點關(guān)注重要的臨床結(jié)果,，比如器官衰竭、胰腺壞死或病死率,。專家組認為當(dāng)前對這方面正在進行的研究將會在不久的將來對本建議作出修改,。

技術(shù)評論顯示很少有專門針對HES用于急性胰腺炎的液體復(fù)蘇的問題的研究,。有兩項研究關(guān)注了HES的使用,，使用HES的患者與不使用者相比，死亡率并沒有改善,，專家組基于此推薦不使用HES,。重要的是，其中一項試驗使用HES后多器官衰竭發(fā)生率顯著增加（比值比：3.86,；95%可信區(qū)間：1.24-12.04）,。其他一些重要的結(jié)果，如發(fā)生胰腺壞死和/或持續(xù)性器官衰竭的情況在這些研究中也沒有做評估。急性胰腺炎中得到的這些發(fā)現(xiàn)與重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最近的一些文獻結(jié)論一致,，這些研究也沒有發(fā)現(xiàn)使用HES液體復(fù)蘇能使病死率改善,。

技術(shù)評論中,，有10項RCT關(guān)注了可能為重癥或壞死性胰腺炎的患者是否應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素的問題,，研究表明預(yù)防性使用抗生素胰腺感染和胰周壞死的風(fēng)險降低（比值比：0.56；95%可信區(qū)間：0.36-0.86）,、死亡率有下降趨勢（比值比：0.66,；95%可信區(qū)間：0.42-1.04）。納入2002年后發(fā)表的近期文獻的亞組分析顯示,，胰腺感染和胰周壞死的風(fēng)險（比值比：0.81,；95%可信區(qū)間：0.44-1.49）以及死亡率（比值比：0.85；95%可信區(qū)間：0.52-1.86）沒有差別,。同樣的，在危重癥領(lǐng)域的兩項高質(zhì)量研究中兩者也沒有差異,?？紤]到日期距離更近的研究方法學(xué)質(zhì)量更高，專家組在制訂本指南時對2002年以后發(fā)表的文獻更為重視,。預(yù)防性使用抗生素對于預(yù)后沒有重要的影響,，如：持續(xù)的單個或多個器官衰竭，或持續(xù)時間不明的單個或多個器官功能不全,，以及住院時間,。盡管本建議聲明是針對重癥胰腺炎患者，但需要澄清的是對于較輕的急性胰腺炎患者,，預(yù)防性使用抗生素同樣沒有作用,。由于方法學(xué)的局限性（如：缺乏雙盲和精準導(dǎo)致結(jié)果有偏倚），證據(jù)整體質(zhì)量等級被評為低級別,。

共有8項RCT關(guān)注了急診ERCP對急性膽源性胰腺炎患者的治療作用。與保守治療相比,，急診ERCP對關(guān)鍵結(jié)果沒有影響,，如：病死率和多個器官衰竭；對一些重要結(jié)果也沒有影響，如：單個器官衰竭（如肺或腎）,、胰腺感染和胰周壞死,、壞死性胰腺炎的總比例等。在一個將存在膽道梗阻的患者明確排除在外的亞組分析中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果,。專家組也發(fā)現(xiàn)在某項研究中證實能使住院時間明顯減少,，但以此為終點的證據(jù)總體來說還是分散的。由于結(jié)論的不一致性,，證據(jù)的非直接性,，以及結(jié)果的不準確性，證據(jù)質(zhì)量總體分級為低,。專家組同樣認為已發(fā)表文獻中,，將急性膽管炎（無論是否伴有急性膽源性胰腺炎，這都是明確的ERCP指征）患者排除的做法存在局限性,。

傳統(tǒng)的觀點認為治療胰腺炎需要禁食讓腸道休息,，以免進一步刺激發(fā)炎的胰腺,。然而，近期的證據(jù)表明恰恰相反,，早期飲食對患者有益,。維持腸內(nèi)營養(yǎng)被認為有助于保護腸粘膜屏障以及減少菌群移位，從而降低了發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險,。

比較研究早期和延遲進食的11項RCT結(jié)果匯總分析,，沒有發(fā)現(xiàn)病死率差異。但,，延遲組與早期組相比,，胰腺壞死需要干預(yù)的風(fēng)險增加了2.5倍（比值比：2.47；95%可信區(qū)間：1.41~4.35）,，同時觀察到感染性胰周壞死（比值比：2.69,；95%可信區(qū)間：0.80~3.60）、多器官衰竭（比值比：2.00,；95%可信區(qū)間：0.49~8.22）,、總體壞死性胰腺炎（比值比：1.84；95%可信區(qū)間：0.88~3.86）的發(fā)生率增加,?；谶@些研究,，AGA推薦在能耐受情況下早期經(jīng)口進食（通常在24h內(nèi)），而不是讓患者禁食,。盡管技術(shù)評論中并沒有對特定的飲食類型作界定,，但采用低脂，或正常脂含量,，軟食或普食都有成功案例,，提示我們并不一定需要從流質(zhì)飲食開始。專家組也發(fā)現(xiàn),，由于疼痛,、嘔吐、腸梗阻等原因,，并不是所有的急性胰腺炎患者都能成功開始早期進食,，某些可能需要延遲到24小時以后。此外,，部分患者無法耐受經(jīng)口飲食,，需放置腸道營養(yǎng)管進行營養(yǎng)支持（詳見推薦5）。無論如何,，對于急性胰腺炎患者,，我們應(yīng)避免既往的常規(guī)或經(jīng)驗性禁食治療，嘗試經(jīng)口進食,。這是一條由中度質(zhì)量證據(jù)支持的強烈推薦的建議,。

技術(shù)評論中有12項RCT對急性胰腺炎患者采用腸外營養(yǎng)（全腸外營養(yǎng)）和腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)管）進行了比較,。有明確的證據(jù)表明腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，感染性胰周壞死（比值比：0.28,；95%可信區(qū)間：0.15~0.51）,、單器官衰竭（比值比：0.25；95%可信區(qū)間：0.10~0.62）,、多器官衰竭（比值比：0.41,；95%可信區(qū)間：0.27~0.63）的風(fēng)險均降低?；谶@些中級質(zhì)量證據(jù),，以及不必要地使用腸內(nèi)營養(yǎng)可能帶來的損害，AGA作出此條強烈推薦,。

技術(shù)評論中有3項RCT研究了急性胰腺炎患者通過鼻胃管及鼻腸管（包括鼻十二指腸或鼻空腸）營養(yǎng)支持的差異。研究并未發(fā)現(xiàn)兩者間病死率存在差異（比值比：1.01,；95%可信區(qū)間：0.44~2.30）,，但是由于RCT數(shù)量較少、盲法導(dǎo)致性能偏倚風(fēng)險較高,，以及結(jié)果評估的問題導(dǎo)致檢測偏倚風(fēng)險較高等方法學(xué)問題,，證據(jù)質(zhì)量較低。研究對這兩種方法的安全性,，包括誤吸的風(fēng)險,，關(guān)注也不夠。專家組也認可關(guān)于誤吸風(fēng)險的顧慮也可能會使醫(yī)務(wù)人員放棄給重癥胰腺炎患者使用鼻胃管喂養(yǎng),。

膽囊切除有助于防止膽源性胰腺炎再次發(fā)作,。然而,，膽囊切除的時機選擇仍存在較多爭議。建議早期干預(yù)者的主要理由是膽源性胰腺炎患者未行膽囊切除即出院,，將面臨較高的再次發(fā)作膽管炎或胰腺炎的風(fēng)險,。而建議延遲手術(shù)者的觀點是待胰腺炎好轉(zhuǎn)后再手術(shù)治療，將會更加安全,，手術(shù)結(jié)果也會更好,。

一項證據(jù)等級為中級的RCT發(fā)現(xiàn)，懷疑膽源性胰腺炎的患者在首次住院期間就完成膽囊切除手術(shù),，能顯著降低病死率及結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（比值比：0.24,；95%可信區(qū)間0.09~0.61），降低胰腺炎復(fù)發(fā)再入院率（比值比：0.25,；95%可信區(qū)間：0.07~0.90）,，以及胰腺膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（比值比：0.24；95%可信區(qū)間：0.09~0.61）,。從腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放比率和操作難度上來看,，早期行膽囊切除以及延遲行膽囊切除兩者間并無差異?；谶@些證據(jù)的質(zhì)量,，以及在此類患者中早期手術(shù)相比延遲手術(shù)可能存在的優(yōu)勢,，AGA提出這條強烈推薦的建議。

技術(shù)評論顯示僅有少量的RCT研究酒精性胰腺炎相關(guān)問題,。AGA做出這條強烈推薦是基于下述研究。一項RCT研究了飲酒干預(yù)對胰腺炎反復(fù)發(fā)作的作用,，研究對象是第一次發(fā)作有明確的飲酒史并且排除了其他可能原因的酒精性胰腺炎患者,，隨機分為兩組，一組患者在胃腸病門診接受治療,，每6個月干預(yù)一次,，持續(xù)兩年；另一組在首次住院時進行一次飲酒干預(yù),。結(jié)果顯示雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異,，但總的再入院率有明顯降低趨勢，如再次發(fā)作,，反復(fù)發(fā)作,，或2次以上的反復(fù)發(fā)作。支持這一推薦的第二個重要證據(jù)來源,，是一篇關(guān)于初級保健人群飲酒干預(yù)策略的Cochrane分析（21項RCT,，共7286例病例），雖然這并非是專門針對急性胰腺炎患者進行的研究,。研究顯示,，個體經(jīng)過簡單的干預(yù)后，與對照組相比,，酒精攝入減少（均數(shù)差：-41g/周,；95%可信區(qū)間：-57~-25g/wk），盡管結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性,。延長干預(yù)與短期干預(yù)相比，酒精攝入并沒有更明顯的減少,。另外,，還有一項后續(xù)的meta分析得出了類似的結(jié)論，該meta分析對初級保健中簡單干預(yù)的有效性,，和對有效性和功效試驗的區(qū)別進行了研究,，結(jié)果顯示簡單干預(yù)的受試者酒精攝入減少，有效性和功效試驗在效應(yīng)量上沒有顯著差異,。鑒于證據(jù)的非直接性、盲法缺陷導(dǎo)致偏倚的風(fēng)險,，以及結(jié)果的非精確性，本條推薦的總體證據(jù)質(zhì)量分級為中級。