推薦1A.

對于急性胰腺炎患者,，AGA建議使用目標導向治療來進行液體管理。

推薦強度：有條件    證據質量：極低

評論：對于使用生理鹽水還是乳酸林格氏液AGA不做推薦,。

長期以來,，液體治療一直是急性胰腺炎早期管理的基礎，可以預防血容量不足和器官灌注不足,。然而,，其證據基礎卻相對較弱。在技術評論中,，一共有7項隨機試驗與液體復蘇有關,，其中4項討論的是目標導向液體治療。目標導向治療通常被定義為根據特定的臨床和生化指標（如心率、平均動脈壓,、中心靜脈壓,、尿量、血尿素氮濃度,、紅細胞壓積等）來調節(jié)靜脈輸液,。目前已經證明使用目標導向治療可以降低膿毒癥的死亡率，其在病理生理上與急性胰腺炎相似,。與其他治療相比,，目標導向治療并沒有顯著改善死亡率、阻止胰腺炎壞死或是降低持續(xù)性多器官功能衰竭的發(fā)生,。因此在沒有隨機對照試驗（RCT）級別的有益證據的情況下,，專家組給出了有條件的推薦，建議正確的使用目標導向液體治療或是其他方法,。但是,，專家組也意識到過度液體治療對急性胰腺炎患者可能有害，導致出現呼吸并發(fā)癥或是腹腔間隙綜合征等問題,。由于文獻報道的結果一致性不足（尤其是缺乏對一過性和持續(xù)性器官衰竭的區(qū)分）,，RCT量少，結果評估（檢測偏倚）,、缺乏盲法對照,，總體證據質量很低。由于缺乏RCT證據,，因此在討論急性胰腺炎中最佳的輸液速率,、輸液量以及持續(xù)時間方面，專家不能給出明確的推薦,。

關于液體復蘇使用乳酸林格氏液還是生理鹽水,，由于證據質量低，專家沒有做出推薦,。關于這個問題的2個RCT研究使用了嚴重程度的替代指標,，而沒有重點關注重要的臨床結果，例如器官衰竭,、胰腺壞死或死亡率,。專家組認為目前正在進行的研究將會在不久的將來影響相關的推薦及意見。

推薦1B.

對于急性胰腺炎患者,，AGA建議不要使用羥乙基淀粉（HES）

推薦強度：有條件  證據質量：極低

技術評論顯示目前很少有專門針對HES用于急性胰腺炎液體復蘇問題的研究,。針對該問題的2個研究顯示使用HES與不使用HES的患者相比，死亡率并沒有改善,，因此專家組推薦不使用HES進行液體復蘇,。更重要的是,，在使用HES進行液體復蘇的一個研究中，多器官功能衰竭明顯增加[比值比OR,，3.86,；95%可信區(qū)間CI,，1.24-12.04],。遺憾的是，其他一些重要的結果,，如胰腺壞死或持續(xù)性器官功能衰竭等在研究中并沒有進行評估,。胰腺炎中的這些研究，與最近在重癥領域的一些研究結論相似,，沒有發(fā)現使用HES進行液體復蘇可以改善死亡率,。

推薦2.

對于預測為重癥急性胰腺炎或壞死性胰腺炎的患者，AGA建議不用預防性使用抗生素,。

推薦強度：有條件  證據質量：低

技術評論中,，共有10個RCT研究討論了預防性使用抗生素對于預測有重癥或壞死性胰腺炎的患者的作用，結果顯示預防性使用抗生素降低了胰腺感染和胰周壞死的風險[OR, 0.56,；95% 置信區(qū)間, 0.36-0.86],，在病死率方面，也有減低的趨勢[OR,0.66,；95%置信區(qū)間,，0.42-1.04]。

然而,，納入2002年后發(fā)表的近期研究的一個亞組分析顯示,，胰腺感染和胰周壞死的風險[OR,0.81；95%置信區(qū)間,，0.44-1.49]以及死亡率[OR,0,85,；95%置信區(qū)間，0.52-1.8]沒有差異,。同樣,，在危重癥領域的兩項高質量研究也沒有顯示出差異?？紤]到研究日期更近的研究方法學質量更高,，因此專家組更加關注2002年后發(fā)表的文章。預防性抗生素使用對于預后沒有重要作用,，如持續(xù)性單器官功能衰竭,、多器官功能衰竭、持續(xù)時間不明的單器官或多器官功能衰竭以及住院時間,。盡管該推薦重點針對的是重癥急性胰腺炎患者,，但需要澄清的是它對輕中度急性胰腺炎同樣沒有作用。由于方法學的限制，整體證據質量被視為低級別,。

推薦3.

對于沒有膽管炎表現的急性膽源性胰腺炎,，AGA建議不用常規(guī)使用急診ERCP

推薦強度：有條件   證據質量：低

一共有8個RCT研究關注了急診膽源性胰腺炎患者是否需要常規(guī)急診ERCP。相比保守治療,，急診ERCP并沒有改善預后,，如死亡率、多器官功能衰竭,、單器官衰竭（如,，呼吸或腎臟）、胰腺感染,、胰周壞死或是壞死性胰腺炎的發(fā)生率,。在一個將膽道梗阻的患者明確排除在外的亞組分析中也得到了類似的結論。專家組承認某項研究結果確實顯示急診ERCP可以減少住院時長,，但是以此終點為整體證據總體來說還是分散的,。由于結果不一致、證據間接,、結果不精確,，因此整體的證據質量為低。專家組同樣承認將急性膽管炎（ERCP的明確指征,，伴或不伴急性膽源性胰腺炎）患者排除的做法存在局限性,。

推薦4.

對于急性胰腺炎患者，AGA推薦可以耐受的情況下進行早期（24h內）經口進食而不是讓患者禁食,。

推薦強度：強    證據質量：中

關于急性胰腺炎管理傳統(tǒng)認為應該“腸道休息”,，以避免進一步刺激受損的胰腺。然而,，近期有證據顯示早期喂養(yǎng)的益處,。早期營養(yǎng)被認為可以保護腸道-黏膜屏障，減少細菌易位,，因此可以降低胰腺感染,、胰周壞死以及其他急性胰腺炎并發(fā)癥的風險。

結合11項RCT研究,，顯示早期營養(yǎng)和延遲營養(yǎng)對于改善病死率方面并沒有差異,。然而，延遲營養(yǎng)和早期營養(yǎng)組相比,，胰腺壞死需要干預的風險增加了2.5倍[OR,2.47,；95%置信區(qū)間，1.41-4.35],，同時發(fā)現感染性胰周壞死[OR,2.9,；95%置信區(qū)間,，0.80-3.60]，多器官功能衰竭[OR,2.00,；95%置信區(qū)間,，0.49-8.22]，總體壞死性胰腺炎[OR,1.84,；95%置信區(qū)間,，0.88-3.86]的發(fā)生率增加?；谝陨涎芯?，AGA推薦早期（24h內）經口進食而不是讓患者禁食。技術評論中沒有明確飲食類型,，早期使用各種類型的飲食喂養(yǎng)都有成功案例，如低脂,、正常脂含量,、軟食或固體食物等，因此并不要求早期一定要流質飲食,。同時,，專家組也發(fā)現，由于疼痛,、嘔吐,、腸梗阻等原因早期喂養(yǎng)并不適合全部急性胰腺炎患者，有些人可能需要延遲到24h以后,。另外,，有些不能耐受經口喂養(yǎng)的患者，需要進行腸道置管進行營養(yǎng)支持,。對于急性胰腺炎患者,，應該避免常規(guī)或經驗性禁食，而去嘗試經口進食,?；谥械荣|量證據強烈推薦該條建議。

推薦5.

對于無法經口進食的急性胰腺炎患者,，AGA推薦使用腸內營養(yǎng)而不是腸外營養(yǎng),。

推薦強度：強   證據質量：中

技術評論中共有12項RCT研究，對急性胰腺炎患者使用腸外營養(yǎng)還是腸內營養(yǎng)（口服或腸道置管）進行了比較,。有明確的證據表明腸內營養(yǎng)優(yōu)于全腸外營養(yǎng),，感染性胰周壞死[OR,0.28；95%置信區(qū)間,，0.15-0.51],、單器官功能衰竭[OR,0.25,；95%置信區(qū)間，0.10-0.62],、多器官功能衰竭[OR,0.41,；95%置信區(qū)間，0.27-0.63]的風險相對降低,?；谶@些中等質量證據，以及不必要使用腸外營養(yǎng)可能帶來的損害,，AGA強烈推薦該建議,。

推薦6.

對于預測可能為重癥或壞死性胰腺炎，需要腸內置管營養(yǎng)支持的患者,，AGA建議鼻胃管或是鼻腸管

推薦強度：有條件   證據質量：低

技術評論中有3個RCT研究針對急性胰腺炎患者應該進行鼻胃管還是鼻腸管這個問題進行了討論,。研究結果并未顯示二者病死率存在差異[OR,1.01；95%置信區(qū)間,，0.44-2.30],。但是由于RCT數量少，盲法導致性能偏倚風險較高,，結果評估的問題導致檢測偏倚風險偏高等方法學問題,，導致證據質量較低。另外,，這些研究沒有充分考慮安全問題,，包括誤吸風險等。專家組也認可這些安全問題可能會導致醫(yī)務人員放棄對重癥急性胰腺炎患者使用鼻胃管,。

推薦7.

對于急性膽源性胰腺炎患者,，AGA推薦在患者初次入院后就進行膽囊切除術而不是出院后

推薦強度：強    證據質量：中

膽囊切除術可以有效地防止膽源性胰腺炎的復發(fā)。然而,，膽囊切除術的時機仍然存在很大爭議,，建議早期干預的主要原因是未做膽囊切除術的膽源性胰腺炎患者離院后膽管炎復發(fā)風險明顯增高；而那些建議推遲膽囊切除術的人認為過了急性胰腺炎的急性炎癥期再行手術更安全,，手術預后更好,。

一項證據質量為中等的RCT研究發(fā)現對于疑有膽源性胰腺炎的患者，初次入院就行膽囊切除術可明顯降低患者的病死率和膽石癥相關并發(fā)癥[OR,0.24,；95%置信區(qū)間,，0.09-0.61]、胰腺炎復發(fā)再入院率[OR,0.25,；95%置信區(qū)間,，0.07-0.90]，以及胰腺膽管相關并發(fā)癥[OR,0.24,；95%置信區(qū)間,，0.09-0.61],。入院即膽囊切除與延遲膽囊切除相比，腹腔鏡轉開腹率或手術難度并沒有差異,?；谶@些證據的質量以及早期手術與延期手術相比可能存在的優(yōu)勢，AGA強烈推薦該建議,。

推薦8.

對于急性酒精性胰腺炎,，AGA推薦在入院期間進行簡要的飲酒干預

推薦強度：強    證據質量：中

技術評論顯示在酒精性胰腺炎這方面僅有少量的RCT研究。專家組做出的關于飲酒干預的相關推薦基于以下發(fā)表的研究,。一項RCT研究討論飲酒干預對于胰腺炎反復發(fā)作的作用,，7研究對象為急性胰腺炎首次發(fā)作，有明確的飲酒史并且排除其他原因性胰腺炎患者,?；颊弑浑S機分成2組，一組分到胃腸道門診,，每6個月干預1次,，為期2年；另一組在初次入院進行1次飲酒干預,，結果沒有統(tǒng)計學差異，而總的住院率明顯下降趨勢,，如胰腺炎再次發(fā)作,、反復發(fā)作或2次以上的反復發(fā)作。支持這條推薦意見的另一個證據來源是在初級保健人群中進行飲酒干預措施的Cochrane 分析（21RCTs,，n=7286）,，但是患者不特別針對急性胰腺炎患者。這項研究顯示接受簡單飲酒干預的患者與對照組相比,，酒精攝入減少[均數差,，-41g/wk；95%置信區(qū)間,，-57~-25g/wk],，盡管結果存在顯著的異質性。延長干預與短期干預相比,，酒精攝入并沒有更明顯的減少,。另外，還有一項后續(xù)的meta分析得出了類似的結論,，該meta分析對初級保健中簡單干預的有效性,，和對有效性和功效試驗的區(qū)別進行了研究，結果顯示簡單干預的受試者酒精攝入減少,，有效性和功效試驗在效應量上沒有顯著差異,。鑒于證據的非直接性,、盲法缺陷導致偏倚的風險，以及結果的非精確性,，本條推薦的總體證據質量分級為中級,。