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股骨頭缺血壞死(agasculal-necrosis of the femoral head,，ANFH) 是一類因?yàn)楣晒穷^供血障礙,，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變,，股骨頭塌陷,，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病,。 本病可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類,，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起,，后者主要病因是皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒,。本文章中主要討論的是非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死,。 病理學(xué)基礎(chǔ)及分期 壞死早期，股骨頭外形正常,，病變區(qū)血供中斷骨髓細(xì)胞首先壞死,，脂肪組織尚未壞死或雖已壞死但未液化、皂化,，此為I期,。 隨病程進(jìn)展，修復(fù)性肉芽組織從邊緣侵入壞死區(qū)而使壞死區(qū)出現(xiàn)少量富含水分的肉芽組織信號(hào),，當(dāng)大量纖維肉芽組織充填壞死區(qū)髓腔而使壞死區(qū)表現(xiàn)為肉芽組織為主的信號(hào),，此時(shí)定為Ⅱ期。 在修復(fù)性肉芽組織替代壞死修復(fù)中,，股骨頭在重力作用下自骨壞死區(qū)承載力薄弱處發(fā)生骨皮質(zhì)斷裂,，繼而引起股骨頭塌陷。自股骨頭塌陷后,，便進(jìn)入不可逆的病程進(jìn)展中,，關(guān)節(jié)軟骨在重力作用下發(fā)生機(jī)械性擠壓和磨損，其形態(tài)雖可保持一定時(shí)間的完整性,，此時(shí)定為Ⅲ期,。 但終將發(fā)生斷裂和碎裂，誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎,，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能殘廢,，此時(shí)定為Ⅳ期。 圖 1 為股骨頭和股骨頸的血供示意圖,。圖中可見股骨頭主要的供血?jiǎng)用}為閉孔動(dòng)脈分支（branch of obturator artery）,、旋股外側(cè)動(dòng)脈（lateral femoral circumflex artery）和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（medial femoral circumflex artery） 圖 2 股骨頭缺血壞死的常見部位和類型 股骨頭缺血壞死病變分期 圖 3 股骨頭缺血壞死的分期示意圖 影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn) Ⅰ期，骨質(zhì)無明顯異常,但可有滑膜增厚,關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬,。 Ⅱ期,，股骨頭形態(tài)正常無塌陷，正常時(shí)股骨頭中心因持重應(yīng)力的作用骨小梁生理性密度增高呈“星芒征”,當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨缺血性壞死時(shí),星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀,由于反映性增生,使星芒狀骨紋增粗,、扭曲,、濃密。 Ⅲ期,，此期稱為塌陷前期,股骨頭變平,股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見窄細(xì)狀透亮帶,，即“半月征”,。 Ⅳ期,，股骨頭塌陷變形，股骨頭內(nèi)是不同程度囊變,，周圍有硬化或不規(guī)則,，因塌陷所致的濃度區(qū),可見碎骨片和關(guān)節(jié)游離體,。繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)增生骨刺,、關(guān)節(jié)間隙狹窄,、關(guān)節(jié)半脫位。 MRI表現(xiàn) Ⅰ期,，股骨頭完整,，關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)，關(guān)節(jié)間隙正?；蛳鄬?duì)增寬,。T1加權(quán)股骨頭負(fù)重區(qū)顯示線樣低信號(hào)。T2加權(quán)呈高信號(hào)病理特征,，是骨和骨髓的壞死無修復(fù),，以骨髓水腫、骨細(xì)胞壞死,、骨陷窩空虛為主要改變,，壞死區(qū)呈單純脂肪樣信號(hào)。 Ⅱ期,，股骨頭完整,，關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)，關(guān)節(jié)間隙正常,。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號(hào),，T2加權(quán)顯中等稍高信號(hào)，周圍不均勻稍低信號(hào)環(huán)繞,，呈典型的雙線征,，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。 Ⅲ期,，股骨頭變形,，軟骨下骨折、塌陷,、新月體形成,，髖關(guān)節(jié)軟骨未見碎裂。長T1等長T2信號(hào)為關(guān)節(jié)積液進(jìn)入軟骨下骨折線的裂隙,。新月形壞死骨發(fā)生應(yīng)力性軟骨下骨折,、塌陷并與關(guān)節(jié)軟骨分離。由于纖維組織長入形成致密的無血管墻,，使修復(fù)被阻擋,，入壞死骨的修復(fù)受限。 Ⅳ期,，關(guān)節(jié)軟骨被完全破壞,，關(guān)節(jié)間隙變窄,，股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)軟骨碎裂,，髖臼出現(xiàn)硬化,、囊性變及邊緣骨贅等非特異性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。 圖 4 股骨頭壓力負(fù)重線示意圖,。根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn),將股骨頭軟骨面分為三個(gè)部份,外上方與髖臼軟骨面相差的壓力負(fù)重區(qū),、壓力負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)的非壓力負(fù)重區(qū)和外側(cè)周圍的非壓力負(fù)重區(qū) 典型案例 圖 5 為30歲男性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛,，診斷為股骨頭缺血壞死（II期）,。
圖 6 為28歲男性，左髖疼痛,，走路呈跛行,，診斷為股骨頭缺血壞死（III期）
圖 7 為左側(cè)股骨頭缺血性壞死（IV期） 圖 8 為50歲女性雙側(cè)股骨頭缺血性壞死（IV期） 總結(jié) 當(dāng)酗酒或長期服用激素藥物的患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，影像學(xué)檢查出現(xiàn)股骨頭負(fù)重區(qū)增生,、水腫,，雙線征、半月征,、地圖樣改變等典型征象出現(xiàn)時(shí),，應(yīng)該高度考慮股骨頭壞死的可能。
編輯 | 鞏濤 責(zé)任編輯 | 黃蓓蓓 |
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