劉學(xué)青，邢中強(qiáng),，秦建章,，段佳悅，

馮    峰,，王文斌,，閆長青，劉建華

中國實用外科雜志,2018,38(3):306-311

        目前,，微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域已徹底改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式并廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在消化道良惡性腫瘤中得到了快速發(fā)展,。胰十二指腸切除術(shù)作為治療壺腹部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］,，因其操作位置深，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜,，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn),，曾一度被認(rèn)為是胰腺外科手術(shù)的“禁區(qū)”。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）自1994年由Gagner等［2］首次報道后,，因消化道重建復(fù)雜,，手術(shù)時間長，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率高,，同時安全性和可行性受到了廣泛的爭議而一度擱置,。2003年，盧榜裕等［3］報道了國內(nèi)首例LPD的實施,，于此之后的近10年里,，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、器械的更新以及腹腔鏡下消化道手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累,，LPD已在國外和我國少數(shù)大型醫(yī)療中心成功開展［4］。與此同時,，在2016年成功制訂腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識［5］的基礎(chǔ)上,，該手術(shù)在國內(nèi)呈現(xiàn)出快速發(fā)展之勢。筆者團(tuán)隊自2013年底成功開展LPD,，截至2017年10月共成功實施300例,。為進(jìn)一步總結(jié)LPD的臨床實踐經(jīng)驗，回顧性分析如下,。

1.1    一般資料    回顧性分析2013年11月至2017年10月筆者團(tuán)隊實施的300例LPD術(shù)的病人臨床資料,。其中男性184例，女性116例,。年齡（27~81）（59.5±9.6）歲,，其中31例病人年齡＞70歲。體重指數(shù)（BMI）（16.2~34.8）（23.2±3.3）,。術(shù)前診斷：膽總管遠(yuǎn)端占位性病變92例,，胰腺占位性病變91例，十二指腸乳頭占位性病變83例,，壺腹部占位性病變34例,。手術(shù)適應(yīng)證參見文獻(xiàn)［5］。術(shù)前合并癥包括高血壓82例,，糖尿病34例,，冠心病14例。上腹部手術(shù)史者17例,。112例病人行術(shù)前減黃治療,，其中行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）25例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流（PTCD）87例,。

1.2    手術(shù)流程    病人取仰臥“大”字位,，麻醉后于臍下建立觀察孔，并置入腹腔鏡鏡頭,，并在直視下于右鎖骨中線,、右腋前線分別置入12 mm,、5 mm的主副操作套管，于左鎖骨中線,、左腋前線分別置入10 mm,、5 mm的主副操作套管（圖1）。行腹腔探查,，排除腹腔器官轉(zhuǎn)移,。懸吊肝臟（圖2）。手術(shù)分為切除與重建兩部分,。

        切除及淋巴結(jié)清掃流程參考國內(nèi)專家共同制訂的LPD共識［5］,，包括：（1）行Kocher切口。（2）離斷胃,。（3）解剖肝十二指腸韌帶,。（4）離斷胰腺。（5）離斷空腸,。（6）解剖腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng),。（7）解剖腸系膜上動脈-腹腔干系統(tǒng)。術(shù)中根據(jù)術(shù)者習(xí)慣調(diào)整上述手術(shù)操作順序,，同時結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系,，合理選擇動脈入路或者靜脈入路優(yōu)先。切除完成后,，于上腹部劍突下取切口約5 cm,，將標(biāo)本取出，重新建立氣腹,。清掃效果見圖3,。

        消化道重建均采用Child式。其中胰腸吻合方式為胰腸端側(cè)黏膜對黏膜吻合或胰腸端端套入式吻合,，根據(jù)胰管直徑大小行間斷或連續(xù)縫合,，置入或不置入胰管支架。膽腸吻合采用端側(cè)吻合,，根據(jù)膽管大小行間斷或連續(xù)縫合,。胃腸吻合采用側(cè)側(cè)吻合，應(yīng)用直線切割閉合器吻合,，共同開口用手工縫合或直線切割閉合器吻合,。常規(guī)放置2根腹腔引流管，1根引流管放置于胰腸吻合口上方,，經(jīng)左側(cè)腹壁引出,，1根放置于膽腸吻合口下方，經(jīng)右側(cè)腹壁引出。

1.3    術(shù)后管理    所有病人術(shù)后早期禁食水,，并常規(guī)給予抑酸,、抗感染、營養(yǎng)支持等治療,。 術(shù)后24~48 h常規(guī)拔除導(dǎo)尿管,，48~72 h內(nèi)常規(guī)拔除胃腸減壓管。術(shù)后每日查看兩側(cè)引流管通暢及引流情況,，實驗室檢查引流液淀粉酶含量,。

        出院指標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，可自由活動,，無繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥或合并癥,；體溫正常，無感染征象,；可正常進(jìn)食及排氣排便,；影像學(xué)檢查示腹腔無明顯異常情況。 

        整理并總結(jié)病人術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后資料及病理學(xué)檢查結(jié)果,，實時記錄術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生情況,，其中胰瘺的診斷及分級參照文獻(xiàn)［6］，膽漏的診斷參照文獻(xiàn)［7］,，胃排空障礙（DEG）的診斷參照文獻(xiàn)［8］,，術(shù)后出血的診斷參照文獻(xiàn)［9］。使用SPSS21.0進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,。

2.1    手術(shù)結(jié)果    聯(lián)合血管切除重建10例,，重建方式包括門靜脈端端吻合8例，門靜脈人工血管置換1例,，異位肝右動脈端端吻合 1 例,。行保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPPPD）8例。胰腸吻合采用胰管空腸黏膜吻合265例,，端端套入式胰腸吻合30例,，另有5例行全胰腺切除術(shù)。膽腸吻合采用3-0或4-0可吸收縫線連續(xù)單層縫合,，其中置T管28例,；胃空腸吻合采用直線切割閉合器吻合206例，采用手工縫合法94例,。平均手術(shù)時間6.7（2.5~12.0）h,，其中后100例平均手術(shù)時間（395.2±62.9）min，平均術(shù)中出血量500（100~3000）mL，其中后100例平均術(shù)中出血量（408.2±287.9） mL,，平均術(shù)后住院天數(shù)為17（6~89）d,，其中后100例平均術(shù)后住院天數(shù)為（14.5±6.9）d。

2.2    術(shù)后并發(fā)癥情況    術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.7%（95/300）,，其中包括膽漏12例（4%）,，經(jīng)過腹腔引流管通暢引流，均順利保守治療好轉(zhuǎn)后出院,；胃排空延遲12例（4%）,，經(jīng)胃腸減壓，延長腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的時間,，并加強(qiáng)胃動力治療和心理治療后,，均癥狀好轉(zhuǎn)，順利出院,。肺部感染18例（6%）,。術(shù)后發(fā)生B/C級胰瘺25例，其中B級17例（5.7%）,，C級胰瘺8例（2.6%）,。術(shù)后出血28例，其中消化道出血7例（2.3%）,；腹腔出血21例（7%）,。圍手術(shù)期死亡13例（4.3%）。

2.3    病理學(xué)診斷    惡性腫瘤共258例（86%）,，包括壺腹部腺癌41例,，膽總管腺癌78例，十二指腸乳頭腺癌69例,，胰腺導(dǎo)管腺癌69例,，胰腺腺鱗癌1例。平均腫瘤直徑3.3 cm,，平均淋巴結(jié)獲取數(shù)為12（2~60）枚,，R0切緣達(dá)99.3％。41例壺腹部腺癌平均獲取淋巴結(jié)為12枚,，78例膽總管腺癌平均獲取淋巴結(jié)為11枚,，69例十二指腸乳頭腺癌平均獲取淋巴結(jié)為12枚，69例胰腺癌平均獲取淋巴結(jié)為13枚,。良性腫瘤共42例（14%）,，其中腫塊性胰腺炎18例，十二指腸乳頭腺瘤8例,，膽總管炎性腫物8例,，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例,，胰腺實性假乳頭狀瘤3例，胰腺漿液性囊腺瘤1例,。

        隨著腔鏡器械（如內(nèi)鏡下超聲刀,、切割閉合器等）的不斷發(fā)展，以及腹腔鏡鏡頭由2D標(biāo)清到高清,，再到3D技術(shù)應(yīng)用這一系列更新,，使得解剖分離、止血,、縫合等精細(xì)操作在腹腔鏡下較前更容易完成,。LPD作為一種微創(chuàng)技術(shù)，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在腹部切口小,、術(shù)中出血少,、術(shù)后恢復(fù)快等，體現(xiàn)了“精準(zhǔn)外科”的理念,。隨著300例LPD的成功實施,，筆者逐步實現(xiàn)了對其可行性、安全性,、有效性的探索,，并且不斷追求常規(guī)化、規(guī)范化,、個體化的這一更高目標(biāo),。

3.1    LPD可行性、安全性,、有效性的探索    在LPD發(fā)展的初始階段,，曾受到各方面的質(zhì)疑,。對于評估LPD的可行性,，其中包括了手術(shù)時間及術(shù)中出血量這兩項重要指標(biāo)。術(shù)中出血量過多,，手術(shù)時間過長,，不僅增加病人手術(shù)風(fēng)險，對術(shù)者的精神及意志力也是極大的考驗,。Liao等［10］統(tǒng)計了1997-2015年26篇文獻(xiàn)共780例LPD及248例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的資料,，平均手術(shù)時間422.6 min，術(shù)中出血量321.1 mL,。而Kim等［11］所報道的100例LPD,，在其起始階段的平均手術(shù)時間為9.8 h，而之后其平均手術(shù)時間縮短到6.6 h,。筆者團(tuán)隊曾對比同期85例LPD和60例開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）病人臨床資料［12］,，兩組病人手術(shù)時間分別為（458.6±81.3）min和（311.9±66.3）min,，術(shù)中出血量分別為（798.2±563.8）mL和（835.0±486.6）mL。金巍巍等［13］報告其單中心所行233例LPD的平均手術(shù)時間為（368.0±57.4）min,，術(shù)中出血量（203.8±138.6）mL,。本團(tuán)隊300例LPD平均手術(shù)時間6.7（2.5~12.0）h，其中后100例平均手術(shù)時間（395.2±62.9）min,，平均術(shù)中出血量500（100~3000）mL,，其中后100例平均術(shù)中出血量（408.2±287.9）mL。綜合對比國內(nèi)外的報道可見,，本中心所開展LPD的可行性得到證實,。

        LPD的安全性主要體現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率,、病死率等方面［14］,。目前大部分關(guān)于LPD安全性的文獻(xiàn)報道顯示LPD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較于OPD無明顯增高［11，15-16］,。Langan等［17］統(tǒng)計的1994-2010年的285例LPD,，總體并發(fā)癥發(fā)生率為48％，其中胰瘺發(fā)生率15％,，術(shù)后出血發(fā)生率6％,，胃排空延遲發(fā)生率5％，肺部并發(fā)癥5％,，病死率為2％,。國內(nèi)的大宗病例報道中單中心所行233例LPD的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為33.5％，B/C級胰瘺發(fā)生率為6.9％,，術(shù)后出血發(fā)生率為 9.9％,，術(shù)后2次手術(shù)率為5.6％，術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例（0.9％）,。術(shù)后平均住院時間（18.1±11.2） d［13］,。本組LPD術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計資料對比于國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，統(tǒng)計結(jié)果類似,。

        在安全,、可行的基礎(chǔ)上，筆者對其有效性,，即LPD能否達(dá)到與OPD一樣的腫瘤治療效果進(jìn)行了研究與探索,，認(rèn)為“En bloc”切除，即整塊切除,，有助于達(dá)到高質(zhì)量的腫瘤切除效果,，前提建立在成熟的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上。Pawlik等［18］統(tǒng)計了1995-2005年共905例 OPD,，其手術(shù)平均獲取淋巴結(jié)6.28枚,，R0切緣為81％,。Kendrick等［19］報道所行65例LPD的平均腫瘤直徑3.2 cm，獲取淋巴結(jié)個數(shù)17枚,，切緣陰性率83％,。本組病例平均腫瘤直徑3.3 cm，平均淋巴結(jié)獲取數(shù)為12枚（2~60枚）,，R0切緣達(dá)96％,。上述結(jié)果表示LPD手術(shù)切除腫瘤的治療效果與OPD相同，但仍須進(jìn)行隨機(jī)對照試驗來完善對于LPD腫瘤治療效果的論證,，同時進(jìn)行嚴(yán)密隨訪以觀測術(shù)后遠(yuǎn)期存活率,。

3.2    LPD常規(guī)化、規(guī)范化,、個體化的追求    LPD作為胰腺外科中最復(fù)雜的技術(shù)操作,，已在國內(nèi)和國外大型的醫(yī)療中心開展［20-21］。美國梅奧中心已將LPD作為治療壺腹周圍腫瘤的常規(guī)術(shù)式［21］,，且可進(jìn)行聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈的切除重建［22］,，實現(xiàn)了擴(kuò)大切除。對于具有豐富腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)生來說,，LPD安全可行,，并可逐步實現(xiàn)治療的規(guī)范化與個體化。隨著近幾年筆者團(tuán)隊先后成功開展腹腔鏡下的高階手術(shù),，如腹腔鏡胰腺中段切除術(shù),、腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)、腹腔鏡胃空腸吻合術(shù)等,，在此基礎(chǔ)上于2013年底成功實施LPD,。筆者認(rèn)為，前期開展的腹腔鏡高階手術(shù)有助于縮短學(xué)習(xí)曲線,，同時固定的人員搭配在面對術(shù)中出血等情況時可默契應(yīng)對,。術(shù)后借助腹腔鏡的錄像功能對術(shù)中操作討論分析，完成團(tuán)隊的梯度培養(yǎng),。并在逐步論證該術(shù)式安全性,、可行性,、有效性的前提下,，常規(guī)開展該術(shù)式，且成功實施聯(lián)合血管切除重建的LPD 10例,，重建方式包括門靜脈端端吻合8例,，門靜脈人工血管置換1例，異位肝右動脈端端吻合1例,。

        常規(guī)開展LPD離不開嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證以及合理的手術(shù)流程的制訂,。手術(shù)適應(yīng)證方面,，原則上LPD與OPD的適應(yīng)證相同［5］。由于LPD做為新技術(shù)項目,，其適應(yīng)證的掌握應(yīng)更為嚴(yán)格,，須將病人的一般情況和病變部位，術(shù)者及其團(tuán)隊的實踐經(jīng)驗和技術(shù)水平考慮其內(nèi)［23］,。LPD的禁忌證除了包括一般的開放手術(shù)禁忌證,，還應(yīng)充分考慮和平衡病人的能否耐受氣腹，肥胖和既往是否存在腹腔手術(shù)病史造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連,；腫瘤過大,，侵犯鄰近器官及大血管都不能安全進(jìn)行腹腔鏡操作［17］。Palanivelu等［24］將LPD的適應(yīng)證限定為分化良好且局限于十二指腸降部的壺腹部腫瘤,；Ⅰ,、Ⅱ級膽總管下段癌；腫瘤直徑＜3 cm且明確無血管累積胰頭腫物,，且不建議肥胖病人行LPD,。Zureikat等［25］認(rèn)為肥胖病人的手術(shù)難度會增加，但并非手術(shù)禁忌證,。Bao等［26］認(rèn)為行LPD時應(yīng)考慮病人的肥胖因素對手術(shù)的影響,，因為肥胖病人行OPD時術(shù)中出血量會明顯增加，且術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高,。邢中強(qiáng)等［27］研究認(rèn)為肥胖是LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素,。

        在建立兩側(cè)主副操作孔的過程中，建議劍突和觀察孔所呈直線與術(shù)者的主操作孔和觀察孔所呈直線的夾角應(yīng)＞60?（圖1）,，避免副操作孔,、主操作孔、觀察孔在一條連線上,，影響Kocher切口的切開以及胃腸吻合的操作,，降低手術(shù)的流暢性。同時在行腹腔探查后,，可常規(guī)進(jìn)行肝臟的懸吊,。目前的“五孔法”操作孔布位，其視野特點(diǎn)由足側(cè)至頭側(cè),，當(dāng)處理胃小彎側(cè)以及肝十二指腸韌帶時,，常需要助手將肝臟挑起以顯露術(shù)野，但這就使其無法更好地暴露出下一步操作的部位,，影響區(qū)域手術(shù)視野的清晰,，直接降低了助手在精細(xì)操作時的配合能力。當(dāng)筆者完成肝臟懸吊處理后,，相當(dāng)于形成了第6個操作孔,，穩(wěn)定地暴露出肝臟所覆蓋的部分區(qū)域,，方便了手術(shù)操作，節(jié)省了手術(shù)時間,。在切斷胰腺尋找胰管的過程中,，筆者一般選擇使用剪刀銳性切斷胰管，以避免使用超聲刀后可能出現(xiàn)的胰管凝閉,，不利于行胰管對黏膜吻合,，且增加尋找胰管斷端的難度，尤其是對于胰管較細(xì)的病人,。在切斷膽總管后，應(yīng)對膽總管近端進(jìn)行暫時的夾閉,，減少膽汁對腹腔的污染,。在連續(xù)使用切割閉合器之后，在釘倉內(nèi)可能會殘存少許釘子,，從而導(dǎo)致下一發(fā)釘匣部分閉合不全,，最終影響閉合效果，故應(yīng)在安裝新釘匣前常規(guī)進(jìn)行擦拭檢查,。切除完成后,，立即將標(biāo)本取出，以減少標(biāo)本對于腹腔污染的可能,。筆者團(tuán)隊目前依然堅持于上腹部行劍突下切口,，置入切口保護(hù)器防止腫瘤種植的同時，用無菌手套從外部罩住切口保護(hù)器,，即可重新建立氣腹,，簡便易行。同時上腹部的小切口的優(yōu)勢在于術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,，可以更加快捷,、有效地處理，且5 cm的小切口不影響病人美觀,。

        消化道重建是LPD的關(guān)鍵點(diǎn)與難點(diǎn),，其中最復(fù)雜、最易引起術(shù)后并發(fā)癥的重建步驟就是胰腸重建,。目前在是國際上最認(rèn)可的胰腸重建方式是胰腺導(dǎo)管對空腸黏膜吻合［23］,，筆者團(tuán)隊共行此類吻合265例。術(shù)中應(yīng)選擇術(shù)者能夠熟練應(yīng)用的吻合方式進(jìn)行胰腸吻合,，注意減少胰腺副損傷,，保證吻合口的血供,。膽腸吻合采用端側(cè)吻合,，行前壁吻合時注意對后壁的保護(hù),，避免吻合口狹窄，渡過學(xué)期曲線后可不置入支架,。胃腸吻合采用側(cè)側(cè)吻合,，對于共同開口可使用直線切割閉合器吻合，筆者使用此方式關(guān)閉共同開口50余例,，未出現(xiàn)胃腸道漏或吻合口狹窄,。因此，一些醫(yī)生嘗試在腹腔鏡下行切除操作,，然后開腹在小切口下行消化道重建,，即腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)［28］。這種方式可作為由OPD到LPD的過渡期手術(shù)方式,。

        個體化治療在LPD術(shù)中的體現(xiàn)之一就是選擇適合的手術(shù)入路及清掃范圍,。不同病理學(xué)類型導(dǎo)致其周邊區(qū)域解剖的改變是不同的，這就使得不同病理學(xué)類型在切除與重建上的難度也有不同的,，所以術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況及時做出調(diào)整,。對于鉤突切除困難相對小，淋巴結(jié)清掃要求不高的腫瘤,，如十二指腸乳頭腫瘤等,，可選擇后入路-鉤突優(yōu)先路徑或前入路-胰頸優(yōu)先路徑，而對于胰頭或鉤突部的惡性腫瘤,，易發(fā)生鄰近門靜脈-腸系膜上靜脈干的血管侵犯,，同時淋巴結(jié)和神經(jīng)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，使得對于淋巴結(jié)清掃的要求提高,、手術(shù)切除難度加大,，可選擇門靜脈-腸系膜上靜脈（PV-SMV）軸心入路或動脈先行入路實施胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision，TMpE）,。TMpE的實施范圍定義為：自腸系膜上動脈起始部右側(cè)向足側(cè)游離2~3 cm,，此水平作為胰腺系膜下界；腹主動脈,、下腔靜脈平面作為胰腺系膜后界,；沿腹腔動脈干起始部右側(cè)清掃至肝總動脈起始部，作為胰腺系膜上界,；腹腔干,、腸系膜上動脈及腹主動脈右半周作為胰腺系膜內(nèi)側(cè)界［29］。術(shù)中應(yīng)做到對上述范圍內(nèi)疏松組織的切除,，同時做到腸系膜上動脈,、腹腔動脈干右側(cè)180?骨骼化。利用腹腔鏡的足側(cè)至頭側(cè)獨(dú)特視角以及腔鏡下對視野放大的優(yōu)勢，可更好地沿血管走行進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,，完成血管的裸化,。同時在進(jìn)行深在位置的全系膜切除時，較開放手術(shù)更具優(yōu)勢,，可實現(xiàn)腫瘤的整塊切除,，保證了R0切除率。 

        綜上所述,，LPD進(jìn)一步體現(xiàn)了精準(zhǔn)外科的理念,。對具有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)生而言，安全,、可行,、有效，且可逐步實現(xiàn)該術(shù)式的常規(guī)化,、規(guī)范化,、個體化治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,，有望成為胰腺外科未來的主旋律,。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-12-18收稿    2018-01-03修回）