腦干梗死是指椎基底動(dòng)脈及其分支血管狹窄或閉塞引起的中腦,、腦橋或延髓缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,。腦干梗死占腦梗死的9.0%～21.9%,。不同病因的腦干病變引起其內(nèi)部的多個(gè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)具有特異性臨床表現(xiàn)的腦干綜合征,，具有復(fù)雜性和多樣性,。了解腦干綜合征相關(guān)知識(shí)對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有非常重要的意義,。

腦干梗死綜合征的病因

目前對(duì)腦干梗死綜合征的研究根據(jù)TOSAT病因分型分為4種類(lèi)型。

? 大動(dòng)脈粥樣硬化

大動(dòng)脈粥樣硬化為腦干綜合征最重要的病因,，高血壓病及糖尿病致大動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦干梗死最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,。通常發(fā)生管徑大于400μm的大中動(dòng)脈。大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中載脂動(dòng)脈阻塞穿支開(kāi)口最為常見(jiàn),，其次動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,、低灌注/栓子清除率下降以及混合性。

? 心源性栓塞

根據(jù)栓子的來(lái)源可分為心源性,、非心源性和來(lái)源不明的,，其中以心源性栓塞最為常見(jiàn)。常見(jiàn)的栓塞部位為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端,。

? 小動(dòng)脈病變

最常發(fā)生于腦橋,，小動(dòng)脈的管徑多為200μm以下，且多為終末動(dòng)脈,，缺乏側(cè)支循環(huán),。基底動(dòng)脈穿支病最常見(jiàn)于基底動(dòng)脈旁正中支,。

? 動(dòng)脈夾層

顱外椎動(dòng)脈夾層是青年腦卒中的重要原因之一,，占25%?30%。椎動(dòng)脈夾層的病因多與動(dòng)脈粥樣硬化,、頸部外傷或按摩,、肌纖維發(fā)育不良、感染,、偏頭痛,、高血壓病、高同型半耽氣酸血癥等有關(guān),。最常見(jiàn)的癥狀為頭暈或眩暈,，后頸部或頭部疼痛；也可能是無(wú)痛的,，發(fā)病前通常無(wú)明確的創(chuàng)傷史,。

? 少見(jiàn)病因

臨床上少見(jiàn)病因起病表現(xiàn)為不同的腦干綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚不明確,，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾?。ㄈ绮《尽⒓?xì)菌,、結(jié)核,、螺旋體、腦寄生蟲(chóng)感染）、自身免疫性疾?。ㄈ缟窠?jīng)-白塞?。⒗w維性肌營(yíng)養(yǎng)不良,、椎動(dòng)脈發(fā)育不良及椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥等,。

經(jīng)典腦干綜合征

經(jīng)典腦干綜合征中Wallenberg綜合征較為常見(jiàn)，而其他綜合征較不常見(jiàn),，近些年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)道存在差異性,，且對(duì)經(jīng)典的腦干綜合征病因的報(bào)道不盡相同，臨床患病率和不同病因統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1,，其中閉鎖綜合征及基底動(dòng)脈尖綜合征病死率高,、預(yù)后差。

表1 經(jīng)典腦干綜合征的臨床患病率及不同病因的統(tǒng)計(jì)

少見(jiàn)腦干綜合征

延髓

延髓綜合征是由延髓病變引起的以同側(cè)腦神經(jīng)受損癥狀合并對(duì)側(cè)傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙或偏癱為特征的一組癥候群,。Babinski-Nageotte綜合征,、Cestan-Chenais綜合征及Opalski綜合征通常被認(rèn)為是Wallenberg綜合征罕見(jiàn)的變異型或被稱為Wallenberg疊加綜合征。延髓綜合征不同于變異型梗死區(qū)及經(jīng)典的臨床表現(xiàn),，損傷的解剖部位見(jiàn)表2,。

表2 延髓綜合征不同變異型病灶部位、臨床表現(xiàn)及受損解剖結(jié)構(gòu)

1. Opalski綜合征：臨床罕見(jiàn)的伴同側(cè)肢體無(wú)力的延髓背外側(cè)梗死,，由Opalski命名為Opalski綜合征,。該綜合征的病因多為椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，常為動(dòng)脈粥樣硬化,，少見(jiàn)椎動(dòng)脈夾層,。

2. 延髓半切綜合征：同側(cè)延髓內(nèi)側(cè)及背外側(cè)區(qū)同時(shí)發(fā)生延髓半側(cè)的梗死由Reinhold命名為Reinhold綜合征。典型臨床表現(xiàn)為Wallenberg綜合征的基礎(chǔ)上加上Dejerine綜合征的表現(xiàn),，癥狀也可以不典型,，但同側(cè)舌下神經(jīng)癱被認(rèn)為是診斷Reinhold綜合征必備條件。典型影像學(xué)表現(xiàn)為延髓中線為特征的半切樣征象,。由于椎動(dòng)脈分支多支血管同時(shí)阻塞的概率較低,，臨床罕見(jiàn)。椎動(dòng)脈閉塞為Reinhold綜合征的主要基礎(chǔ)病因,，多見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化,，少數(shù)為動(dòng)脈夾層或其他。

3. 雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死：雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)區(qū)梗死由Davison首次報(bào)道,，典型臨床表現(xiàn)為通常呈現(xiàn)四肢癱瘓急性起病或進(jìn)展性加重,，雙側(cè)深感覺(jué)障礙，雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹,，延髓功能障礙，嚴(yán)重患者可以出現(xiàn)呼吸衰竭。典型影像學(xué)表現(xiàn)“心型”或“V/Y型”特征性改變'當(dāng)臨床上出現(xiàn)進(jìn)展性加重的四肢癱瘓并且合并其他癥狀與體征時(shí),，容易誤診為吉蘭-巴雷綜合征或高頸段脊髓病變,。雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死病因主要與椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化及深穿支小血管閉塞有關(guān)，少見(jiàn)于椎動(dòng)脈夾層,。此外,，當(dāng)雙側(cè)的脊髓前動(dòng)脈起源于一側(cè)椎動(dòng)脈穿支動(dòng)脈時(shí)也表現(xiàn)為雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死。

4. 中樞性肺泡低通氣綜合征（Ondine's cursesyndrome）:人類(lèi)自主呼吸的中樞解剖基礎(chǔ)由背側(cè)中樞及腹側(cè)中樞兩部分構(gòu)成,，背側(cè)呼吸中樞為延髓孤束核,，腹側(cè)呼吸中樞包括疑核、迷走神經(jīng)背核及位于低位腦干和上頸髓的延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),，該部位損傷后,，患者對(duì)低氧及二氧化碳潴留的興奮性降低，臨床表現(xiàn)可為突發(fā)自主呼吸停止,，稱之為中樞性肺泡低通氣綜合征,。其主要臨床表現(xiàn)為在睡眠中或安靜狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)的呼吸困難、CO2潴留,、低氧血癥及呼吸暫停,，伴或不伴有意識(shí)障礙，給予機(jī)械通氣后上述癥狀迅速改善,。該綜合征的主要病因包括腦干卒中,、少見(jiàn)于延髓腫瘤、感染,、脫髓鞘疾病或缺血缺氧性腦損傷等,。

腦橋

腦干梗死最常見(jiàn)于腦橋梗死，孤立的腦橋綜合征約占腦干梗死綜合征20%,，典型的臨床表現(xiàn)多為純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱及共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱,。腦橋綜合征病變多見(jiàn)于腦橋基底部，而被蓋部的病變并不常見(jiàn),。

1. 一個(gè)半綜合征（one-and-a-half syndrome）：一側(cè)腦橋被蓋部病變損傷腦橋側(cè)旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或外展神經(jīng)及內(nèi)側(cè)縱束所致眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn),，由Fisher首次提出并報(bào)道一組癥候群（表4）。腦橋被蓋部綜合征病因包括腦卒中,、多發(fā)性硬化,、血管炎、感染,、腫瘤或其他,，最常見(jiàn)于腦干腔隙性梗死和多發(fā)性硬化。

表3 腦橋被蓋部綜合征典型的臨床表現(xiàn)及損傷解剖結(jié)構(gòu)的資料統(tǒng)計(jì)

2. 八個(gè)半綜合征（eight-and-a half syndrome）：近年,，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦橋被蓋部綜合征伴隨其他癥狀的文獻(xiàn)中,，八個(gè)半綜合征病例時(shí)有報(bào)道。Uysal等報(bào)道1例八個(gè)半綜合征患者同時(shí)合并對(duì)側(cè)短暫性輕偏癱，MRI證實(shí)病灶位于腦橋下位被蓋部,，可能與梗死病灶水腫累及皮質(zhì)脊髓束,，故臨床癥狀較快緩解。Marquart等報(bào)道了1例八個(gè)半綜合征合并同側(cè)眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙,，MRI顯示腦橋深穿支供應(yīng)的腦橋前內(nèi)側(cè)及外側(cè)區(qū)梗死,，延伸至背側(cè)第四腦室鄰近面丘區(qū)域。

3. Nine綜合征：Mahale等報(bào)道了2例八個(gè)半綜合征合并偏身共濟(jì)失調(diào),，推測(cè)為可能的Nine綜合征,，其中1例考慮為腦橋被蓋部脫髓鞘病變涉及左側(cè)延髓背外側(cè)小腦下腳出現(xiàn)的同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，另1例考慮為腦橋頂蓋部病變延伸至中腦頂蓋紅核出現(xiàn)對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào),。

4. 十五個(gè)半綜合征（Fifteen and a half syndrome)：史亞玲等報(bào)道國(guó)內(nèi)首例十五個(gè)半綜合征,，MR彌散成像（DWI）及肌電圖表現(xiàn)證實(shí)的雙側(cè)腦橋被蓋部梗死，臨床上病灶較小,，故MRI并未顯示梗死病灶,，MRA顯示左側(cè)的椎動(dòng)脈局部變細(xì)，其梗死機(jī)制可能為穿支動(dòng)脈病變所致,。

5. 橋臂綜合征：由Adams首次報(bào)道1例小腦前下動(dòng)脈閉塞綜合征,，病變累及橋臂，故稱橋臂綜合征,。典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)聽(tīng)力障礙,、眩暈伴或不伴惡心嘔吐、小腦性共濟(jì)失調(diào),、周?chē)悦姘c,、面部感覺(jué)減退及

Horner綜合征等。解剖基礎(chǔ)為損傷面神經(jīng),，聽(tīng)神經(jīng),，前庭神經(jīng)及三叉神經(jīng)，通常無(wú)錐體束受損,。多數(shù)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈起自小腦前下動(dòng)脈,，為內(nèi)耳唯一供應(yīng)動(dòng)脈，缺乏側(cè)支循環(huán),，突發(fā)聽(tīng)力障礙是其特異性臨床表現(xiàn),。

6. 橋臂病變：橋臂位于小腦前下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈的供血交界區(qū)，主要的3支供血?jiǎng)用}（包括長(zhǎng)旋動(dòng)脈,、小腦前下發(fā)出分支腦橋外側(cè)下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈發(fā)出分支腦橋外側(cè)后動(dòng)脈)共同支配,，側(cè)支循環(huán)豐富。孤立的雙側(cè)橋臂病變罕見(jiàn),，其發(fā)病機(jī)制尚不明確,。Renard等認(rèn)為當(dāng)雙側(cè)小腦前下動(dòng)脈共同起源于一側(cè)的主干椎動(dòng)脈,，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化累及主干血栓形成，管腔狹窄或閉塞,，出現(xiàn)雙側(cè)橋臂梗死,。其次，也有研究認(rèn)為分水嶺區(qū)的低灌注,，存在血流動(dòng)力學(xué)的改變是另一種機(jī)制。此外,，單側(cè)的小腦前下動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)橋臂的解剖變異也不能除外,。雙側(cè)橋臂病變的病因還見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變、變性疾病,、代謝性疾病等,。該綜合征需與橋小腦角綜合征相鑒別，后者臨床表現(xiàn)為早期位聽(tīng)神經(jīng)及面神經(jīng)損傷,，三叉神經(jīng)損傷出現(xiàn)較晚,，起病形式緩慢，MRI對(duì)定位診斷具有輔助意義,。

7. 雙側(cè)腦橋前內(nèi)側(cè)區(qū)病變：近年國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)腦橋前內(nèi)側(cè)區(qū)病變影像學(xué)同樣表現(xiàn)類(lèi)似雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)的“心型”梗死,，臨床罕見(jiàn)。Ishizawa等報(bào)道1例急性起病的四肢癱瘓,，隨后出現(xiàn)延髓麻痹的閉鎖綜合征,，MRI證實(shí)為雙側(cè)腦橋內(nèi)側(cè)梗死表現(xiàn)“心型”特征性改變，但其MRA顯示椎-基底動(dòng)脈基本完整,。Debraj等報(bào)道類(lèi)似病例并結(jié)合文獻(xiàn)分析得出結(jié)論,，梗死的可能機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化或血栓形成累及基底動(dòng)脈分支雙側(cè)旁正中支、短旋支供腦橋前內(nèi)側(cè)區(qū),，后者歸因于一種小血管病變,，臨床上需要與腦橋中央髓鞘溶解癥相鑒別。

中腦

中腦病變同樣導(dǎo)致不同的中腦綜合征,，既往研究者認(rèn)為,，眼肌麻痹是中腦受損最常見(jiàn)的標(biāo)志，但Kim等研究發(fā)現(xiàn)由于中腦與小腦之間存在大量的聯(lián)系神經(jīng)纖維,，因此共濟(jì)失調(diào)是中腦梗死最常見(jiàn)的癥狀,，40例研究對(duì)象中，步態(tài)共濟(jì)失調(diào)占68%,，肢體共濟(jì)失調(diào)占50%,，而眼肌麻痹僅占35%。

1. 眼肌麻痹-小腦共濟(jì)失調(diào)綜合征（Nothnagel syndrome）：眼肌麻痹-小腦共濟(jì)失調(diào)綜合征典型的臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,、凝視麻痹及小腦性共濟(jì)失調(diào),。解剖基礎(chǔ)為損傷中腦頂蓋區(qū)延伸至動(dòng)眼神經(jīng)核及小腦上腳病變,，眼肌麻痹-小腦共濟(jì)失調(diào)綜合征不典型的表現(xiàn)可因小腦上動(dòng)脈閉塞引起，也可能與顱內(nèi)占位病變有關(guān),，如神經(jīng)膠質(zhì)瘤,。

2. 中腦聯(lián)合綜合征（Wernekink’scommissure syndrome）：典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，包括肢體共濟(jì)失調(diào),、軀干共濟(jì)失調(diào)以及共濟(jì)失調(diào)性構(gòu)音障礙,，偶可伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙。如果Wernekink連合區(qū)病變對(duì)Guillain-Mollaret三角環(huán)路產(chǎn)生影響,，通過(guò)跨神經(jīng)元變性的作用機(jī)制會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)下橄欖核肥大,，出現(xiàn)軟腭陣攣癥狀。大腦后動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈的旁正中支供應(yīng)中腦下部靠近中線區(qū)域,，旁正中支閉塞的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化或栓塞,。

3. 外斜性雙側(cè)核間性眼肌麻痹綜合征（Wall-eyed bilateral internuclearophthalm oplegia syndrome）：由Lubow命名的一種罕見(jiàn)綜合征，主要臨床表現(xiàn)為雙眼外斜,，雙側(cè)內(nèi)收障礙伴眼球震顫,，被認(rèn)為解剖病變部位位于雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束和內(nèi)直肌亞核病變，基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈是其供血血管,。目前,，外斜性雙側(cè)核間性眼肌麻痹綜合征是由腦橋或中腦損傷內(nèi)側(cè)縱束病變所致還是由內(nèi)直肌亞核所致仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為病灶位于腦橋而不是中腦,，故其定位診斷尚需進(jìn)一步研究證實(shí),。外斜性雙側(cè)核間性眼肌麻痹綜合征的病因包括腦卒中、免疫性,、感染性,、炎癥性、毒性,、營(yíng)養(yǎng)性,、外傷性和代謝性等。

結(jié)語(yǔ)

不同部位的腦干梗死,，臨床表現(xiàn)為典型或少見(jiàn)的腦干綜合征,。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，MRI能早期清晰地顯示腦干梗死部位,，特別是DWI序列,，使腦干梗死綜合征得以早期診斷并指導(dǎo)及時(shí)治療。因此,，對(duì)腦干梗死的少見(jiàn)病因,、典型或少見(jiàn)腦干綜合征的歸納總結(jié)，有助于臨床醫(yī)生提高定位診斷的準(zhǔn)確性,，正確識(shí)別與及時(shí)治療,，對(duì)患者預(yù)后具有非常重要的意義,。