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小卒中和TIA的溶栓：進退兩難,？ 杜萬良 一位中年女性，有高血壓,、糖尿病史多年,。一個月及一周前各有右肢無力一次，癥狀較輕,，1-2分鐘完全緩解,。本次在吃午飯時發(fā)病,，表現(xiàn)為右偏癱，言語不清,；急診CT未見異常,，CT后癥狀明顯減輕，NIHSS=2,，此時距離發(fā)病2.5小時,。靜脈rtPA溶栓，7天時NIHSS=0,。本次溶栓是否必要,？ 一位中年男性，長期吸煙,。晚間看電視時發(fā)病,，表現(xiàn)為右偏癱，言語不能,；急診CT未見異常,。CT檢查后癥狀緩解，NIHSS=0,，此時距離發(fā)病2小時,。未溶栓，予留觀輸液,。次日晨起時患者右側(cè)偏癱,，CT示左側(cè)半球大片梗死。數(shù)日后死亡,。來診當(dāng)時是否應(yīng)該溶栓,？ 理論回顧 2010年《stroke》雜志曾有一次討論。Ko¨hrmann和Schellinger認為,，小卒中或快速緩解者梗死惡化的風(fēng)險遠遠大于溶栓出血風(fēng)險,，要盡早溶栓。Liebeskind認為癥狀波動或緩解主要緣于血流動力學(xué)和側(cè)枝循環(huán)變化,，應(yīng)該密切觀察,，給予補液等支持治療，不宜立即溶栓,。 對于急性小卒中和TIA,，醫(yī)生面臨兩難抉擇：患者在發(fā)病后很快到達醫(yī)院，僅憑平掃CT和短暫的病程,，無法完全確定是TIA還是腦梗死,。是為了盡可能增加獲益而積極溶栓，還是為了盡可能避免不必要的出血風(fēng)險而謹慎保守,？ 2008年新西蘭《近期TIA評估和治療指南》指出,，近期有過TIA的患者,，容易發(fā)生梗死的是以下幾類：活動性TIA（Active TIA）（就診時仍有癥狀者）,、頻發(fā)TIA（Crescendo TIA）（一周發(fā)作≥2次者）,、ABCD2≥4分、已有房顫者,、已用抗凝劑者,。 2013年美國卒中協(xié)會《急性缺血性卒中早期治療指南》指出，因為“到達醫(yī)院時卒中癥狀輕或者快速緩解而未接受靜脈rtPA溶栓者,，大約1/3結(jié)局不良”,，所以不再把“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解”列為禁忌證，而是列為相對禁忌證,，建議在仔細權(quán)衡靜脈rtPA溶栓的風(fēng)險與獲益后可以進行溶栓治療,。 疑問解答 Ko¨hrmann等人和Liebeskind的說法本質(zhì)上并不矛盾，他們分別強調(diào)了問題的兩個方面,。腦血流的代償是有限度的,，即使癥狀暫時緩解，如果血栓或栓子沒有去除,，短期內(nèi)加重的風(fēng)險很高,；低灌注和血栓形成及栓塞相互促進，不積極改善灌注,，溶栓很可能徒勞無功,。 溶栓表面上針對的是病——“梗死”，本質(zhì)上針對的卻是發(fā)病機制——“栓”,，即血栓形成和栓塞,。醫(yī)生不應(yīng)該在TIA和腦梗死的診斷上糾結(jié)，而應(yīng)當(dāng)推測其發(fā)病機制,，預(yù)測其加重風(fēng)險,，據(jù)此作出溶栓決策。 遇到就診時癥狀輕的患者,，如果沒有條件查血管影像,，或者擔(dān)心這些檢查造成延誤，可以根據(jù)起病前后癥狀的演變做出病情預(yù)期,。 起病前有過TIA者,，如果癥狀發(fā)作頻率、持續(xù)時間,、范圍增加,，提示總體病情惡化，短時間內(nèi)發(fā)生嚴重梗死的風(fēng)險很大,，溶栓是值得的,。 起病后癥狀逐漸加重者,，多為血栓形成，血栓從遠心端向近心端延伸,，腦血流的代償能力差,，此類患者應(yīng)當(dāng)溶栓。 起病后癥狀反復(fù)波動者,，多為血栓形成,，血栓的延伸和腦血流的代償交錯消長，此類患者溶栓效果好,。 起病后癥狀輕而迅速緩解者,，無需溶栓。 起病后癥狀輕而穩(wěn)定者,，多為穿支病變,，此類患者預(yù)后好，溶栓與不溶差別不大,。 起病后癥狀重而迅速減輕者,，病變多在大腦中動脈或頸內(nèi)動脈，血栓或栓子破碎,，此類患者如果癥狀沒有完全消失,，提示有殘余血栓或栓子，應(yīng)當(dāng)溶栓,；如果癥狀完全緩解,，可以暫觀察，隨時準備溶栓,。 所以,，筆者認為，第一例患者的溶栓是合理的,，因為總體病情在加重,。 第二例患者來診后癥狀緩解，沒有溶栓是合理的,；再后來癥狀惡化,，留觀過程需要改進。 對病情走向沒有把握時,，理想的方法是在小卒中和TIA患者留觀過程中盡可能地糾正或避免血流動力學(xué)障礙,，同時做好溶栓準備。每1-2小時進行一次神經(jīng)科查體,，連續(xù)數(shù)次,，動態(tài)觀察病情。 如果癥狀持續(xù)緩解,，繼續(xù)保守治療,。 如果發(fā)現(xiàn)癥狀惡化,，立即實施溶栓。 這有點像足球比賽,。一蹴而就固然是好,；如果射門被擋出，要補射,，這樣才有更多的取勝機會,。 總之,，小卒中和TIA的溶栓決策需要從臨床和影像兩方面綜合衡量,，根據(jù)早期的癥狀演變和治療反應(yīng)靈活調(diào)整。 進退兩難,，可以變成進退有度,。 |
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