從入院到接受治療的時間(door-to-needle time,DNT)是急性缺血性卒中患者接受重組型組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,,rt-PA)靜脈溶栓治療風險與療效的關鍵因素,,2007年美國急性缺血性卒中的治療指南即要求將DNT控制在60min以內。急診接診醫(yī)生為了縮短DNT,,需要在短時間內根據(jù)患者的病史,、臨床表現(xiàn)及有限的實驗室檢查、影像學檢查(多為平掃頭顱CT)迅速作出診斷,,給予合適的患者靜脈溶栓治療,,其面臨的誤診風險是比較高的,。部分患者雖然表現(xiàn)為突發(fā)偏癱,、失語等類似于卒中的急性神經(jīng)功能缺失癥狀,但其真正病因并不一定均為急性缺血性卒中,。這部分表現(xiàn)為卒中樣癥狀,,但最終診斷為非卒中的疾病,我們稱為卒中模擬?。╯troke mimics),。如果對卒中模擬病患者進行靜脈溶栓治療,將使其承擔不必要的風險,,臨床上應注意對其的鑒別診斷,。 卒中模擬病的病因多樣,涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病,、神經(jīng)心理障礙及其他系統(tǒng)疾病,。多數(shù)研究數(shù)據(jù)表明,卒中模擬病最常見的病因為:癲癇、轉化障礙及復雜性偏頭痛,。其他少見病因也包括:顱內腫瘤,、顱神經(jīng)炎、低血糖,、無菌性腦膜炎,、硬膜外腫物、中暑和暈厥等,。由于其病因的廣泛,、復雜和多樣性,給臨床診斷帶來了很大挑戰(zhàn),。 一,、急診患者中的卒中模擬病溶栓概率卒中模擬病在急診并不少見,一項大規(guī)模的研究回顧分析了10年間被急診科醫(yī)生初步診斷為腦血管病的8187例患者,。在經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)進一步臨床特點,、實驗室檢查、影像學檢查等綜合評估后,,發(fā)現(xiàn)其中2454例(30%)患者為卒中模擬病,。卒中模擬病患者所占的比例不可忽略,而接診醫(yī)生需要快速鑒別急性缺血性卒中與卒中模擬病,,并決定是否進行溶栓治療,。這就導致部分卒中模擬病患者被誤診為卒中而錯誤地接受溶栓治療。在已經(jīng)接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者中卒中模擬病的比例如何,?數(shù)個回顧性研究通過觀察rt-PA靜脈溶栓患者的初步診斷與出院診斷,,發(fā)現(xiàn)卒中模擬病的比例介于1.4%-14%。
不同研究觀察到的卒中模擬病溶栓的發(fā)生率差異較大,,可能與以下幾個原因有關:(1)各研究中心對于懷疑急性缺血性卒中的患者進行溶栓前評估時所用的檢查方法有差異,,有的中心僅行頭顱平掃CT評估,而有的中心應用MRI或多模式CT進行評估,。相比之下應用多模式CT進行評估的中心其卒中模擬病溶栓比例顯著低于其他中心,。(2)不同的研究中心進行溶栓評估的醫(yī)生不同,其對于急性缺血性卒中的診斷及鑒別診斷的準確度,、熟練度有差異,。有的研究中心患者僅接受急診醫(yī)生評估,而在多數(shù)研究中心,,是由神經(jīng)科醫(yī)生或專門的卒中醫(yī)生接診評估,,降低了對卒中模擬病患者進行溶栓的風險。(3)不同研究對于卒中模擬病的定義不同,,其臨床或影像學標準有差異,。如2003年Scott等的研究直接比較溶栓前的初步診斷與最終的出院診斷,,將出院診斷中不含急性缺血性卒中的患者均判定為卒中模擬病。此判定方法不含影像學標準,,且研究中有半數(shù)的卒中模擬病患者未復查影像學檢查,,故卒中模擬病患者比例較高。而后續(xù)的研究多在判定卒中模擬病時加入了影像學標準:患者出院診斷不含急性缺血性卒中,,并且溶栓后頭顱MRI(DWI序列)未見缺血性損害,,從而減少了卒中模擬病患者。但是對于如何診斷影像學陰性的患者仍頗有爭議,,此部分患者中應包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者,、溶栓治療成功的卒中患者,而卒中模擬病患者只占其中一小部分,,往往需要通過進一步檢查(如腦電圖等)明確病因,。也有學者將溶栓后DWI序列未顯示缺血性損害的患者,根據(jù)其出院診斷分為:卒中模擬病與影像學陰性的腦梗死(neuroimaging-negative cerebral ischemia,,NNCI),。
盡管不同研究所得到的卒中模擬病比例差異較大,但仍可看出其明顯低于急診初步診斷為卒中患者中卒中模擬病的比例,??赡苁且驗槿芩ㄖ委熜璩袚鄳娘B內出血、水腫等并發(fā)癥的風險,,故而接診醫(yī)生進行了更加謹慎的評估,,通過細致的體格檢查及相關實驗室、影像學檢查排除了這部分卒中模擬病,。 二,、卒中模擬病患者溶栓的安全性卒中模擬病患者溶栓的安全性難以評估,目前只有數(shù)例關于卒中模擬病患者溶栓后發(fā)生癥狀性顱內出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,,sICH)的報道,,多數(shù)研究均未發(fā)現(xiàn)卒中模擬病溶栓后發(fā)生sICH等嚴重并發(fā)癥的病例。但有學者指出,,回顧性的研究中,,對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者,醫(yī)生會傾向于診斷為急性缺血性卒中,,造成偏倚。尤其是對于溶栓后出現(xiàn)并發(fā)癥導致癥狀惡化的患者,,醫(yī)生更難以推翻其急性缺血性卒中的診斷,。所以,實際臨床工作中卒中模擬病溶栓后顱內出血的風險可能高于這些研究數(shù)據(jù),。NINDS研究中NIHSS評分0-5分的小卒中sICH發(fā)生率為2%,,推測TIA患者及卒中模擬病患者的出血風險應更低,。目前尚缺乏偏頭痛、癲癇等患者靜脈溶栓后顱內出血風險的研究數(shù)據(jù),。而急性肺栓塞患者溶栓治療后未發(fā)現(xiàn)有顱內出血,,急性心肌梗死患者溶栓后顱內出血的風險約為1%。有學者推測,,對于顱內同樣無缺血性損傷的卒中模擬病患者,,其溶栓后顱內出血的風險應與此相當。
2013年Zinkstok等進行的一項多中心研究包括5581例溶栓患者,,是目前關于卒中模擬病溶栓治療安全性規(guī)模最大的研究,。其卒中模擬病患者發(fā)生sICH的風險為1.0%,與之前學者所推測相符,。研究中共確診卒中模擬病100例,,依據(jù)癥狀性顱內出血的ECASS-II標準發(fā)生sICH1例(1%);依據(jù)NINDS標準發(fā)生sICH2例(2%),。2例均為老年男性癲癇患者,,其3個月預后良好。無論采用ECASS-II標準還是NINDS標準,,卒中模擬病溶栓后發(fā)生sICH的風險均明顯低于卒中患者,。 三、如何提高卒中模擬病的鑒別雖然現(xiàn)有研究多表明卒中模擬病患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險很低,,但這些研究中所包含的病例數(shù)有限,,每種病因的卒中模擬病僅數(shù)例,發(fā)生癥狀性顱內出血的總共只有2-3例,,不足以證實每種病因的卒中模擬病接受溶栓治療均是安全的,。此外,考慮到誤診溶栓帶來的經(jīng)濟損失,,及對原發(fā)疾病治療的延誤,,還是應在不影響卒中患者及時接受溶栓治療的前提下盡可能排除卒中模擬病患者。
而如何準確,、迅速地鑒別卒中模擬病患者,,無論對急診醫(yī)生還是神經(jīng)科醫(yī)生都是一項挑戰(zhàn)。通過對比急性缺血性卒中患者與卒中模擬病患者臨床表現(xiàn)的差異,,認為通過NIHSS評分評估的神經(jīng)功能缺損類型在兩組患者之間有差異,。卒中模擬病患者較少表現(xiàn)為:眼動障礙、構音障礙,、偏側忽視,、偏盲及面癱;而不伴偏癱的失語在卒中模擬病患者中更多見,;另一些研究中發(fā)現(xiàn)認知障礙,、合并其他系統(tǒng)疾病,、年齡低、女性,、無腦血管病危險因素,、失語、合并抽搐等均提示患者卒中模擬病的可能,。
僅根據(jù)這些臨床表現(xiàn)特點并不足以作出急性缺血性卒中或卒中模擬病的診斷,,更不能作出是否溶栓的決策。如何通過快速的實驗室檢查,、影像學檢查更加準確地篩選卒中模擬病成為下一個關心的問題,。有研究建立了包含細胞凋亡蛋白酶-3(caspase-3)、D-二聚體(D-dimer),、可溶性晚期糖基化終產(chǎn)物受體(soluble receptor for advanced glycation end product,,sRAGE)、嵌合蛋白(chimerin),、促泌素(secretagogin),、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)等化驗指標的預測模型。6項指標聯(lián)用,,其診斷急性缺血性卒中的準確性可達99.01%,。聯(lián)用caspase-3和D-dimer兩項指標時,診斷卒中的準確性也可達70%以上,。Chang等建立的包含肢體無力癥狀,、心前區(qū)疼痛及CTA結果的模型診斷急性缺血性卒中的準確性達90.2%。Guerrero等提出應用CTP可快速鑒別癲癇與卒中,,從而避免對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者溶栓治療,。最近的一項研究對頭顱CT陰性的患者行僅含DWI序列的頭顱MRI檢查,再決定是否溶栓治療,。頭顱DWI序列檢查可在5min內完成,,并不延誤溶栓治療的時間,因此提出可對懷疑但不能確診卒中的患者常規(guī)行頭顱DWI序列檢查,,可大大減少卒中模擬病患者誤溶栓的風險,。而此方法的主要不足之處在于DWI序列對于急性缺血性卒中診斷的敏感度并不是100%,尤其是對于后循環(huán)卒中,,其假陰性比例可達19%,。另外需注意的是,無論是頭顱CTP還是DWI等檢查,,均不需對所有接受溶栓評估的患者常規(guī)應用,,而應先行經(jīng)過病史、體格檢查,、頭顱平掃CT等檢查篩選可能的卒中模擬病患者,,對這類患者再行下一步相關檢查以確診。 四,、警惕和決策相關研究中卒中模擬病的判斷標準不盡相同,,造成不同研究所得卒中模擬病的發(fā)生率差異較大,今后研究中亟需統(tǒng)一卒中模擬病的定義,,規(guī)范其臨床和影像學診斷標準,。 現(xiàn)有的研究結果顯示在接受rt-PA靜脈溶栓的患者中,卒中模擬病占其中一小部分,,且卒中模擬病溶栓后發(fā)生癥狀性顱內出血等嚴重并發(fā)癥的風險遠遠低于卒中患者,,而預后普遍優(yōu)于溶栓的卒中患者。所以不支持為了鑒別出所有的卒中模擬病患者而行過多檢查,,延誤溶栓治療時間,。但現(xiàn)有研究所包含的卒中模擬病病例數(shù)較少,每種病因的病例數(shù)有限,,尚不足以確信所有病因的卒中模擬病患者接受rt-PA溶栓治療均安全,。有待建立大規(guī)模多中心的溶栓登記及隨訪觀察進一步研究。臨床醫(yī)生在進行溶栓前評估時需警惕卒中模擬病的可能,,尤其是對于低NIHSS評分及無腦血管病危險因素的患者,。
|
|
來自: 漸近故鄉(xiāng)時 > 《我的圖書館》