先來復習一下上次學過的心臟血管解剖：

右冠（紅色）- 后降支（紫色）

左主干（黃色）- 前降支（綠色）

                         - 回旋支（棕色）

粉紅色（左冠的回旋支分出左緣支）:（右冠分出右緣支）

淡藍色（右室前壁上部動脈圓錐和前降支發(fā)出的動脈圓錐支）

綠白相間支（竇房結(jié)，房室結(jié)供血）

不同罪犯血管對應的心電圖表現(xiàn)及判斷標準

1. 左主干病變

左主干閉塞時心電圖的判斷標準為：

（1）avR導聯(lián)的ST段抬高,，I,、II、V4-6導聯(lián)ST段的明顯壓低,；

（2）如果avR導聯(lián)和V1導聯(lián)的ST段均抬高,，則avR導聯(lián)ST段抬高更明顯。

與前降支閉塞比較,，左主干閉塞時avR導聯(lián)ST段抬高的程度大于V1導聯(lián),。可能是avR反映右室流出道及室間隔底部的電活動,，左主干完全閉塞引起室間隔底部缺血,，導致avR導聯(lián)的ST段抬高。

2. 左前降支

左前降支閉塞時體表心電圖表現(xiàn)為心前導聯(lián)ST段抬高，伴或不伴下壁導聯(lián)抬高,?？偟膩碚f，閉塞的位置越近,、發(fā)病越急心前導聯(lián)的ST段抬高越明顯,。

（1）左前降支近段（第一對角支之前）

由于avL導聯(lián)對應著左室游離壁的基底部，所以第一對角支受累時：①avL導聯(lián)異常Q波,，或②avL,、V2導聯(lián)的ST段抬高，同時III,、avF或V4-V5導聯(lián)ST段下降,。所以當前壁心肌梗死合并有上述的心電圖表現(xiàn)時應考慮閉塞的位置在第一對角支之前。

（2）左前降支中,、遠段（第一對角支以遠）

左前降支遠段閉塞時心電圖表現(xiàn)不同于近段閉塞：V2-V3導聯(lián)僅輕中度抬高；V4-V6導聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或QS波,；V2導聯(lián)R波振幅增高,，反映急性右側(cè)間隔缺血性損傷，傳導延遲,，導致間隔向前向量增大,；I、avL導聯(lián)較少出現(xiàn)ST段抬高且avL導聯(lián)可能出現(xiàn)ST段壓低,。

左前降支閉塞時體表心電圖會出現(xiàn)下壁導聯(lián)ST段的鏡像改變,，前降支遠段病變時，缺血部位位于下壁（隔面）及心尖區(qū),，此時下壁導聯(lián)的ST段多抬高,。

3. 回旋支閉塞

回旋支閉塞主要有3種心電圖改變：下壁導聯(lián)的ST段抬高、心前導聯(lián)V1-V4的ST段壓低,、V1導聯(lián)R波增高,。但只有不到一半的患者心電圖上出現(xiàn)ST段抬高。

回旋支閉塞尤其是近段病變或大的鈍緣支閉塞時,，會導致后側(cè)壁及心尖缺血而抵消I,、avL導聯(lián)ST段下移，可使其呈等電位線或抬高,?；匦ч]塞時ST段的向量向左（II導聯(lián)），故III導聯(lián)的ST段抬高程度與II導聯(lián)相當,。

另外,，可根據(jù)avL導聯(lián)S/R的比率來判斷罪犯血管，如果S/R≤1/3且其ST段壓低小于1mm時回旋支閉塞可能性大,。由于回旋支閉塞時損傷電流與avR導聯(lián)的電軸形成一個鈍角,，所以明顯的avR導聯(lián)的ST段壓低（＞1.0mm）更可能發(fā)生于回旋支閉塞,。

回旋支閉塞的診斷標準：（1）I導聯(lián)ST段抬高；（2）II導聯(lián)ST段抬高大于III導聯(lián)ST段抬高幅度,；（3）avR導聯(lián)的ST段壓低＞1.0mm,；（4）avR導聯(lián)S/R≤1/3且其ST段壓低＜1mm。

4. 右冠狀動脈閉塞

心電圖也表現(xiàn)為下壁導聯(lián)ST段抬高,，III導聯(lián)ST段抬高的程度要大于II導聯(lián),。如同時伴有I和avL導聯(lián)的ST段下移，則avL導聯(lián)的ST段壓低程度要大于I導聯(lián),。

右冠狀動脈近段（銳緣支以近）：右室導聯(lián)的ST段抬高強烈提示梗死相關(guān)動脈位于右冠狀動脈近段,，其中以V4R的ST段抬高最敏感和特異。但V4R的ST段改變往往于12小時內(nèi)消失,。如果在圓錐支之前閉塞,，則可出現(xiàn)V1導聯(lián)的ST段抬高。

因為下壁導聯(lián)與前壁導聯(lián)向量對應關(guān)系要比后壁與前壁的對應關(guān)系弱,，所以后壁缺血造成前壁導聯(lián)的ST段壓低要比下壁缺血引起前壁導聯(lián)的ST段壓低要明顯,，故可以利用V3/III比率判斷病變血管：右冠狀動脈近段閉塞時ST V3下移/ST III抬高比率＜1.2。

在右冠狀動脈中段閉塞時,，ST V3下移/ST III抬高比率＜1.2,。而在回旋支閉塞時該比值＞1.2?；匦ч]塞時損傷電流與avR導聯(lián)的電軸形成了一個鈍角,，所以明顯的avR導聯(lián)的ST段壓低更可能發(fā)生于回旋支閉塞。

5. 多支病變

多支血管狹窄病變多發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死,，ST段抬高型心肌梗死中同時出現(xiàn)兩只以上的梗死動脈罕見,。總的來說,，梗死相關(guān)血管相應的導聯(lián)ST段抬高的同時除了對應導聯(lián)的ST段壓低之外,，在非對應導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低就要考慮多支病變。

有很多因素可以影響心電圖診斷的準確性,，包括動脈走行,、閉塞水平、側(cè)枝循環(huán),、發(fā)病時間至完成體表心電圖的時間,、束支傳導阻滯、起搏器術(shù)后等,。另外,，還有一些情況易被誤診為心肌梗死如電解質(zhì)紊亂、早復極綜合征、室壁瘤等,。