一、病史簡介

男性,，66歲,，江蘇泰州人，2017-03-20入中山醫(yī)院感染病科

主訴：反復咳嗽,、咳痰2月,。

現(xiàn)病史：

1. 2017年1月初著涼后出現(xiàn)咳嗽伴少量白粘痰，無發(fā)熱,、氣促等不適,。因原有哮喘史,，故予舒利迭、普米克都保治療,，但無緩解,，遂于1月中旬至當?shù)蒯t(yī)院予左氧氟沙星0.5g qd+甲強龍 40mg qd靜滴，4天后癥狀好轉,。停藥3天后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰,，予莫西沙星0.4g qd+ 甲強龍 40mg qd靜滴，5天后好轉,。

2. 停藥后再次出現(xiàn)咳嗽伴白粘痰,，咳嗽較前劇烈，夜間平臥時為重,，影響睡眠,，1-30至當?shù)厥屑夅t(yī)院查胸部CT示“兩肺上葉、左肺舌葉及右肺下葉少許慢性炎性病變,，縱膈小淋巴結影”,；予莫西沙星0.4g qd+頭孢米諾3g bid抗感染，2-2出現(xiàn)發(fā)熱,，Tmax 38.5℃（腋溫）,；復查WBC 11.03*10^9/L，N92.3%,，hsCRP 157.2mg/L,，ESR 108mm/h；PCT 0.067ng/mL,，血清鐵蛋白876ng/mL,，G試驗 <50pg l，gm試驗（-）,。2-3加用甲強龍40mg="" qd,，體溫轉平，咳嗽咳痰有所好轉,，2-8停甲強龍,，一周后癥狀無進一步改善，遂調整抗感染治療為“頭孢曲松2g="" qd+依替米星0.2g="">

3. 因為咳嗽癥狀反復出現(xiàn),，CRP和ESR等炎癥標志物下降不明顯,，于2-20行支氣管鏡檢查：氣管內粘膜肥厚，隆突稍增寬,，右下葉背段支氣管開口狹窄,，未見新生物，予此處及左主支氣管開口刷檢,，刷檢找抗酸桿菌,、脫落細胞均陰性,，未行活檢。2-21起抗生素升級為亞胺培南1g q8h,，2天后下腹及腰臀部出現(xiàn)散在紅色皮疹伴瘙癢,，考慮藥物過敏予停用。3-1出院后予以普米克都保,、天晴速樂（噻托溴銨粉霧劑）吸入,，及順爾寧口服。

4. 近2周仍反復出現(xiàn)咳嗽伴白粘痰,，3-16隨訪WBC 14.05*10^9/L,，N 76.3%，CRP 149.47mg/L,，再次予左氧氟沙星口服,，無效。為明確反復咳嗽原因和進一步治療收治我科,?；颊咂鸩∏盁o生食史，未至牧區(qū),，未接觸禽類及其排泄物,。發(fā)病來一般狀況尚可，食欲良好,，睡眠差,，大小便無殊，體重無明顯改變,。

既往史及個人史：支氣管哮喘20余年,，使用舒利迭及普米克都保控制可,，近3年無急性發(fā)作,；否認高血壓、糖尿病,、冠心病等疾病,。30年前曾有結核史，未接受正規(guī)抗結核治療,。2000年行陰囊腫物切除術，具體不詳,。2016年7月行雙側鼻息肉切除術,。

二、入院檢查（2017-03-20）

體格檢查：

• T 36.9℃,，P 64bpm,，R 18次/分,，BP110/90mmHg

• 兩肺未及干濕啰音。

實驗室檢查：

1. 血常規(guī)：WBC 10.76X10^9/L,，N 72.1%,，E1.4%；

2. 炎癥標志物：hsCRP 127.7mg/L,；ESR ＞120mm/H,；PCT0.07ng/mL

3. 肺炎支原體抗體、呼吸道病原體九聯(lián)檢,、G試驗：均（-）

4. 血隱球菌莢膜抗原（-）

5. T-SPOT A/B：0/0

6. 痰細菌,、真菌涂片+培養(yǎng)、痰厚涂片找抗酸桿菌,、痰分枝桿菌培養(yǎng)：均（-）

7. 血氣（不吸氧）：pH: 7.45,，PaCO2:36.0mmHg，PaO2: 82.0mmHg,；

8. 生化：ALT/AST 18/17U/L,，Alb 34g/L，Cr 67μmol/L

9. 甲狀腺功能,、腫瘤標志物,、自身抗體、RF,、ASO,、補體：均正常。

10. Ig定量均正常范圍：IgG/A/M/G4:10.86/1.87/1.59/0.45g/L,；IgE: 28 IU/mL,；

11. 細胞免疫：CD4/CD8: 1.4，CD4:536cells/uL,，CD8: 387cells/uL,；

12. 免疫固定電泳: 陰性；

輔助檢查：

1. 3-22胸部增強CT：氣管支氣管壁廣泛增厚伴少許鈣化,，縱隔淋巴結增大,；右下肺少許慢性炎癥，右側胸膜稍增厚,。

2. 腹盆增強CT：肝血管瘤可能大,，膽囊結石；右腎多發(fā)囊腫

三,、臨床分析

病史特點：老年男性,，慢性病程，主要表現(xiàn)為反復咳嗽,、咳少許白痰,，曾有發(fā)熱數(shù)天,，無氣急、胸痛,、痰血等癥狀,，炎癥標志物明顯升高。多次胸部CT提示肺滲出或實變不明顯（僅少許慢性炎癥）,，但氣管和支氣管壁明顯增厚伴少許鈣化,，管腔嚴重狹窄，縱隔淋巴結增大,。外院氣管鏡檢查報告：氣管粘膜肥厚,，部分支氣管右肺背段管腔狹窄。多種抗生素治療效果不佳,，炎癥標志物下降不明顯,。皮質激素治療似乎效果明顯，但停藥后癥狀又反復,。綜合目前資料,，咳嗽和氣管壁增厚病因考慮如下：

1. 復發(fā)性多軟骨炎呼吸道累及：一種少見疾病，具有反復發(fā)作和緩解的進展性炎性破壞性病變,，累及軟骨和其他全身結締組織,，包括耳、鼻,、眼,、關節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等,。臨床表現(xiàn)為耳,、鼻、呼吸道軟骨炎,，累及呼吸道時常表現(xiàn)咳嗽,、氣促。CT表現(xiàn)為大氣道管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄伴軟骨破壞,，軟骨區(qū)鈣化,；呼氣相胸部CT 掃描可顯示氣管支氣管的功能異常，管壁軟化塌陷,。本例患者氣管,、支氣管管壁彌漫增厚伴鈣化，氣管鏡示管腔狹窄,，外院皮質激素治療有效,，停藥后反復，需高度懷疑本病可能，但患者無耳痛,、鼻部紅腫等癥狀，入院后可仔細詢問病史,，完善氣管鏡檢查等進一步尋找相關證據(jù),。

2. 原發(fā)性支氣管淀粉樣變: 表現(xiàn)為氣管、支氣管管壁波浪狀不規(guī)則增厚,、腔內腫塊,，管腔環(huán)形或不對稱狹窄，可出現(xiàn)管壁鈣化,，病理可見到嗜伊紅物質沉積,，剛果紅染色陽性；血管壁淀粉樣變導致血管脆性增加及收縮性減弱,，且常伴凝血機制障礙,，故咯血頗為常見。本例患者無咯血,，氣管壁呈均勻性增厚為不支持點,，可做支氣管鏡下活檢以鑒別。

3. 骨化性氣管支氣管?。═0）: 老年人多見,，氣管、主支氣管前壁及兩側壁廣泛性增厚,，呈小結節(jié),、小斑片狀，其間可見多發(fā)斑點樣鈣化突起,，向腔內突入,，大小1-3 mm，個別可達10mm,，與氣管軟骨環(huán)不連接,。通常無氣道狹窄。本例患者CT表現(xiàn)不符合,。

4. 支氣管內膜結核: 發(fā)生在氣管支氣管黏膜或黏膜下層的結核病變,，可致氣管支氣管管腔狹窄、阻塞,、管壁增厚,，年輕女性多見，好發(fā)于雙上肺或下葉背段支氣管,。支氣管狹窄的管壁不規(guī)則增厚,，結節(jié)狀突起、腔內不光整、管腔扭曲變形甚至僵直,，管壁常被覆壞死白苔,。部分患者伴發(fā)肺內結核病變。本例既往有結核史,，反復咳嗽常規(guī)抗感染效果不佳,，血沉升高明顯，需警惕支氣管內膜結核可能,，但患者無痰血,、外院氣管鏡未見典型的支氣管粘膜改變，入院T-Spot陰性,，皮質激素治療可緩解咳嗽癥狀,，均不支持本病。

5. 支氣管哮喘反復發(fā)作：患者既往哮喘病史,，近期反復咳嗽,，靜脈皮質激素治療有效，停用后癥狀反復,，需考慮哮喘控制不佳可能,，但患者氣促、喘鳴不明顯,，而且CT表現(xiàn)為大氣道管壁彌漫性增厚,、管腔狹窄，與哮喘不符,。

四,、進一步檢查、診治過程和治療反應

• 追問病史及補充查體：無耳痛,、聽力下降,、聲嘶；查體未見耳廓紅腫痛及畸形,，無鞍鼻等

• 回顧外院胸部CT：亦可見氣管支氣管管壁彌漫增厚伴鈣化,，管腔嚴重狹窄。

• 3-23 支氣管鏡檢查,，（1）氣管全程和左右側支氣管管壁黏膜顯著腫脹,、肥厚、皺襞明顯,，軟骨環(huán)消失,，未見新生物或壞死物，呼氣相管腔無明顯狹窄,。于右中葉灌入生理鹽水20ml,，回收液送微生物培養(yǎng)。（2）于左主支氣管、氣管中段粘膜活檢并刷檢,，其中一塊組織送微生物培養(yǎng),。（3）超聲下見氣管壁顯著增厚。（4）4R淋巴結直徑約12mm,，超聲引導下于該處細針穿刺三次,，穿刺物送液基細胞學及組織病理檢查。

• 3-23 肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙,；一氧化碳彌散量輕度降低；支氣管舒張試驗（-）,；

• 3-24 心超：輕度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓41mmHg）,，左室射血分數(shù)：66 %；

• 3-27 耳鼻喉科會診,，（1）鼻咽鏡：雙側鼻腔清潔,，中道呈術后改變，未見膿涕及新生物,；鼻咽部光滑,，雙側咽隱窩對稱。（2）喉鏡：會厭,、披裂不腫,；雙側聲帶活動好，邊緣光滑,；雙側梨狀窩表面光滑,。

• 3-27 考慮復發(fā)性多軟骨炎累及呼吸道可能大，暫無其他軟骨受累及心臟受累依據(jù),，加用甲強龍40mg qd抗炎,。次日患者訴咳嗽、咳痰等癥狀明顯好轉,。

• 4-3  炎癥標志物較前下降,，予出院，并囑美卓樂（甲潑尼龍片）40mg qd口服,，門診隨訪,。

治療反應

出院后隨訪

• 出院后激素自行逐漸減量，約每1-2周減半片,。

• 7-5 美卓樂減量至16mg qd,，咳嗽咳痰不明顯，病情穩(wěn)定,。復查胸部CT：氣管壁稍增厚伴少許鈣化,，縱隔淋巴結稍增大，較3-22好轉。

• 10-25 美卓樂減量至2mg qd,，無不適,，隨訪胸部CT較前相仿或略增加。

• 11月初,，肛周,、陰囊附近出現(xiàn)“皮膚疣”，當?shù)乜紤]與長期使用皮質激素相關,，停美卓樂,，并予激光冷凍治療后好轉。

• 11月中旬,，激素停藥1周后再次出現(xiàn)咳嗽,，伴活動后氣促、下肢無力,、納差,，伴胸壁肋骨處疼痛，伴壓痛,。自行加用美卓樂 8mg qd口服,，癥狀好轉，12月出現(xiàn)咽痛,，當?shù)囟呛砜坪礴R提示喉部水腫（具體報告未見）,，予霧化治療4-5天后好轉，1月后美卓樂減量為4mgqd,，家人訴夜間睡眠時呼吸音粗重,。

• 2018-1月初，再次停用美卓樂約5天后,，患者又出現(xiàn)咳嗽,，伴聲音沙啞、低沉,，大笑時明顯,；美卓樂再次加量至8mg qd維持，咳嗽好轉,，目前暫未減量,，持續(xù)隨訪中…

五、最后診斷與診斷依據(jù)

• 最后診斷：

  復發(fā)性多軟骨炎,，氣管支氣管累及

• 診斷依據(jù)：

  老年男性,，慢性病程，主要表現(xiàn)為反復咳嗽,、咳少許白痰,，炎癥標志物明顯升高,。胸部CT示氣管和支氣管壁明顯增厚伴少許鈣化，管腔普遍狹窄,，縱隔淋巴結增大,。支氣管鏡檢查示氣管和左右側支氣管廣泛的管壁黏膜腫脹、肥厚,、皺襞明顯,，軟骨環(huán)消失。病理為慢性炎癥性病變,，剛果紅染色陰性,，皮質激素治療后癥狀迅速緩解，炎癥標志物下降,，氣道管壁增厚和淋巴結增大均有改善,，停藥后癥狀又反復。雖患者尚未出現(xiàn)外耳,、鼻等處軟骨的炎癥，但從病史,、檢驗,、影像學表現(xiàn)、病理,、治療反應綜合考慮,，可符合復發(fā)性多軟骨炎氣道受累診斷。

六,、經驗與體會

1. 復發(fā)性多軟骨炎（Relapsing Polychondritis ,，RP）是一種少見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn),、癥狀多樣,，易累及呼吸道。但是,，臨床上對本病認知普遍不足,，漏診誤診比例較高，影響疾病預后,。本例患者反復咳嗽2月,，炎癥標志物高，外院CT未注意到氣管支氣管管壁廣泛增厚這一特征性表現(xiàn),，導致長時間誤診,，并較長時間反復使用無效的抗感染治療。

2. RP可累及全身多個系統(tǒng),，常見受損部位有耳,、鼻,、喉、氣道,、關節(jié)軟骨和眼球,，各部位可同時或先后發(fā)生，受累比例各家報道不一,，典型的耳,、鼻軟骨受累的RP患者容易被識別，但其他部位受累時仍常被誤診,。本例患者以反復咳嗽等呼吸道癥狀首發(fā),，比較少見，且無其他部位如耳,、鼻受累等,。對于慢性咳嗽病人，常規(guī)抗生素治療無效時,，應積極進行非感染性疾病的鑒別診斷,，包括仔細閱讀胸部CT片子，以發(fā)現(xiàn)非感染性疾病的蛛絲馬跡,，以免誤診,、延誤病情。氣管受累是RP最常見最嚴重的損害,，也是發(fā)生呼吸道和肺部感染的最重要的危險因素,，早期發(fā)現(xiàn)RP的氣管和肺部損害、早期干預,，對于改善患者預后,，避免抗生素的濫用亂用，具有重要意義,。

3. CT是發(fā)現(xiàn)氣道和肺部受累最主要的檢查方法,，往往表現(xiàn)為大氣道管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄。以氣管前,、側壁軟骨部增厚為主,，后壁的膜部多不受累。大氣道軟骨區(qū)進行性的鈣化,，是復發(fā)性多軟骨炎一個特征性表現(xiàn),。胸部CT氣道三維重建可以更好的顯示氣道狹窄程度及氣道塌陷情況。氣道受累者肺功能檢查早期常為阻塞性通氣功能障礙,。氣管鏡檢查對于鑒別診斷則更為直觀,。表現(xiàn)為大氣道黏膜水腫、增厚甚至壞死,，氣道狹窄甚至閉塞,，軟骨環(huán)消失,、氣道塌陷。病理為軟骨溶解和軟骨膜慢性炎性反應,。本例患者CT示氣管支氣管彌漫增后伴鈣化,，氣道狹窄明顯，起病初鼻咽鏡,、喉鏡無殊,，后出現(xiàn)聲嘶，喉鏡才發(fā)現(xiàn)有聲帶水腫,。

4. 復發(fā)性多軟骨炎目前尚無理想的治療方案,，其治療主要以糖皮質激素、免疫抑制劑及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物為主,，其中激素是首選的治療藥物,，可控制急性癥狀、減少復發(fā)次數(shù),。通常療程較長約1-2年,。本例癥狀反復，與患者皮質激素沒有按規(guī)范使用或過快過早停藥有關,。