寬QRS波心動過速

英文原文

中文解析

寬QRS波心動過速定義為心率＞100次/分伴QRS波群時限≥120毫秒，產(chǎn)生的可能原因有右束支傳導(dǎo)阻滯,，左束支傳導(dǎo)阻滯,，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，或激動不經(jīng)正常希-浦系統(tǒng)而直接激動心室,，包括心室波或預(yù)激波,。

寬QRS波心動過速的病因

1.室性心動過速；

2.室上性心律失常（竇性心動過速,，房性心動過速,，心房撲動,，心房顫動，房室結(jié)折返性心動過速）伴頻率依賴性差異性傳導(dǎo)或功能性束支傳導(dǎo)阻滯,。

頻率依賴性差異性傳導(dǎo)原因包括：

a.基礎(chǔ)傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。?/p>

b.因抗心律失常藥物（IA類或IC類）引起傳導(dǎo)減慢,；

c.高鉀血癥,；

3.室上性心律失常（竇性心動過速，房性心動過速,，心房撲動，心房顫動,，房室結(jié)折返性心動過速）伴既已存在的室內(nèi)傳導(dǎo)延緩或束支傳導(dǎo)阻滯,；

4.室上性心律失常（竇性心動過速，房性心動過速,，心房撲動,，心房顫動，房室結(jié)折返性心動過速）伴旁道預(yù)激,；

5.心臟起搏相關(guān)心動過速：

a.起搏器介導(dǎo)的心動過速（無休止環(huán)形運動心動過速）,。這種情況發(fā)生在植入雙腔起搏器情況下，且存在完整的室房傳導(dǎo)通路可以使心室激動逆?zhèn)髦列姆?。如果心房電極感知心房激動,，將觸發(fā)心室起搏；如果室房傳導(dǎo)連續(xù),，則會形成折返性心律失常,，即環(huán)形運動心動過速；

b.起搏器跟蹤房性心律失常,，即心房感知心室起搏,。

心電圖鑒別寬QRS波快速性心律失常的線索

重要的是，不論何種病因引起的室上性心動過速,，一般有1:1的房室關(guān)系（因此不會看到房室分離）,，每個激動總是通過相同路徑傳至心室（房室結(jié)-希氏束-浦肯野纖維或旁路）（圖5）。

英文原文

中文解析

因此所有的QRS波和ST-T具有相同的形態(tài),。室性心動過速是由心室內(nèi)的折返通路引起,，此時心室激動并非通過正常的浦肯野系統(tǒng)，而是通過異常的途徑直接激動心室肌,，因此常有房室分離現(xiàn)象（由于快速心室率無法逆行穿過房室結(jié)刺激心房）以及QRS波和ST-T形態(tài)的改變,。此時，心室肌是通過浦肯野纖維之外的通路進行激動和傳導(dǎo),，心室激動序列的易變性便會引起心室激動方向發(fā)生輕微變化（圖5）,，這也會引起心室肌復(fù)極方向發(fā)生改變,，同時也會引起ST-T波群發(fā)生改變。當(dāng)然,，ST-T發(fā)生改變也可能是疊加了P波的表現(xiàn),。

圖5：室上性快速心律失常和室性心律失常的途徑。任何與室上性心律失常（竇性,、心房或房室結(jié)）相關(guān)的激動都會通過同一路徑傳導(dǎo)到心室（即正常房室結(jié)-浦肯野系統(tǒng)或旁道）,。心室肌內(nèi)產(chǎn)生的激動則不遵循任何固定的通路，因此心室激動的方向可能是變化的,。

SVT：常為固定環(huán)路,。激動（竇房結(jié)，心房,，或交界區(qū)）總是以相同的路徑傳導(dǎo)至心室,。表現(xiàn)為單一形態(tài)的QRS波和ST-T波。

VT：并非從希-浦系統(tǒng)激動心室激動,，而是直接激動心室肌,。環(huán)路可能不固定。QRS波群和ST-T波形態(tài)易變,。

心電圖的重要或有用線索有助于區(qū)分室性心動過速及室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)：

1. 最重要特征是房室分離（即,，易變的PR或RP間期，伴P波或QRS波無相關(guān)性）和心室率快于心房率,；

a. 心動過速時,，P波并非一定要出現(xiàn)，可能與部分QRS波相伴,，但并非所有QRS波都有P波,，形成房室分離；

b.室上性心動過速罕有房室分離出現(xiàn),；

c.室性融合波或QRS波奪獲（也稱為Dressler波）也支持房室分離,。室性融合波或QRS波奪獲是室上性激動間斷通過房室結(jié)下傳形成的，可形成完全性奪獲或部分奪獲（部分奪獲即融合--經(jīng)過房室結(jié)下傳的激動與部分心室肌激動發(fā)生融合形成）,。

英文解析

中文翻譯

d.完全或部分奪獲的QRS波并不會侵入心室內(nèi)的折返環(huán)路,，因此不會影響室性心動過速；

e.完全或部分奪獲的QRS波常出現(xiàn)在室性心動過速頻率較慢時,，其存在可減少心室激動逆行傳導(dǎo)至房室結(jié)的比例,，從而使更多的心房激動順向通過房室結(jié)下傳。

2.非頻率依賴性QRS波形變化比較細(xì)微,，但通過仔細(xì)觀察,，可以發(fā)現(xiàn)。

a.室上性心動過速時（不論病因，如竇性,、心房或房室結(jié)）,，激動通過相同的路徑傳導(dǎo)至心室，可以是房室結(jié)-希氏束-浦肯野系統(tǒng),，也可以是旁路,；

b.由于激動順序相同，所有QRS波群均相同,。而室性心動過速是由心室肌內(nèi)的微折返環(huán)路介導(dǎo),，其激動并未通過浦肯野系統(tǒng)進行傳導(dǎo)；

c.隨著心室激動向量的變化,，心室激動方向或心肌激動序列也可能隨之變化,。因此，QRS波形態(tài)可能出現(xiàn)細(xì)微的非頻率依賴的變化,；

d.QRS形態(tài)和電軸的顯著改變是多形性室性心動過速的診斷依據(jù),。

3.心室除極的細(xì)微變化可以引起復(fù)極的細(xì)微變化，從而引起非頻率依賴性ST-T變化,；此外，房室分離時P波疊加于ST-T中也可產(chǎn)生上述現(xiàn)象,。

4.無人區(qū)電軸（即I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波都呈負(fù)向）,。一般情況下，室上性激動伴差異性傳導(dǎo)不會出現(xiàn)無人區(qū)電軸,。一般引起無人區(qū)電軸有兩個原因：

a.以下兩者共存時,，例如存在側(cè)壁心肌梗死和左前分支阻滯、側(cè)壁和下壁心肌梗死,，左后分支阻滯和下壁心肌梗死,，或右心室肥厚伴電軸右偏和下壁心肌梗死或左前分支傳導(dǎo)阻滯。在這些情況下,，QRS波群具有室上性形態(tài),；

b.伴有寬QRS波，無人區(qū)電軸可見于以下情況,，繞過正常的浦肯野系統(tǒng)直接激動心室肌,。這包括室性心動過速，起搏的寬QRS波（通常是雙心室起搏）或預(yù)激綜合征,。

英文原文

中文解析

5.還有很重要一點,，與竇性QRS波相比看電軸有無明顯偏移。若QRS波電軸顯著偏移,，尤其是電軸極度左偏,，提示室性心動過速可能，但非確定診斷。電軸右偏或正常則不支持室性心動過速診斷,。

6.正向同向性,，即胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）呈高大R波：

a.沒有哪一種差異性傳導(dǎo)會出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波正向一致。下列情況可以出現(xiàn)這種情況,，即不通過浦肯野系統(tǒng)直接激動心室,，包括室性心動過速、起搏的QRS波群或預(yù)激綜合征,。

b.典型的左束支傳導(dǎo)阻滯可以出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向一致性（即V1-V6導(dǎo)聯(lián)呈深的QS波）,。因此，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向一致性對于室速不具有診斷意義,。

7.單純束支傳導(dǎo)阻滯時,，一般不會出現(xiàn)QRS波時限＞160毫秒，但可見于心室波：

a.但是,，擴張型心肌病時,，其QRS波時限可能長達200至220毫秒。此外,，存在高鉀血癥時,，室上性QRS波也可增寬達到160毫秒以上。

b.QRS波群時限超過240毫秒僅見于高鉀血癥,。

8.一般來講,，差異性傳導(dǎo)產(chǎn)生的原因是由于心室終末激動延遲所致（即右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯），當(dāng)發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯時,，其所支配的心室肌會延遲激動,，于是就產(chǎn)生差異性傳導(dǎo)。然而,，最初的心室激動仍然通過正常傳導(dǎo)束和浦肯野系統(tǒng)發(fā)生,，QRS波初始向量正常，時限（0.10秒）和形態(tài)正常,。只是左或右心室引起QRS波的終末部分（即在V1的R和V5-V6導(dǎo)聯(lián)的S波）被延遲激動,。

與此相反，室性心動過速時,，激動并非通過正常的浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo),，而是直接激動心室肌。因心室肌直接激動后傳導(dǎo)緩慢,，因此整個QRS波（包括初始部分）增寬,，反映激動傳導(dǎo)彌散且減慢。

a.因此,，在任何胸前導(dǎo)聯(lián)存在R/S形態(tài),，即同導(dǎo)聯(lián)R波的寬度超過S波寬度（R/S > 1）或R波＞100毫秒強烈暗示激動起源心室或在任何其他條件下繞過正常希-浦系統(tǒng)直接激動心室，如起搏的QRS波群或預(yù)激綜合征（圖6）。R/S也可見擴張型心肌病,，心室肌之間的傳導(dǎo)彌散,；

英文原文

中文解析

b.與此相反，R/S＜1或R波寬度＜100毫秒表示初始心室激動時間是正常的,，這充分表明寬QRS波心動過速的原因是差異性傳導(dǎo),。

圖6：根據(jù)R和S波的寬度關(guān)系，有助于鑒別寬QRS波心動過速的原因：是室上性心動過速伴差傳還是室性心動過速,。

9. 通過V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)學(xué)進行鑒別,。其特定形態(tài)雖然可能提示某種病因，但由于其本身具有不確定性,，對于鑒別診斷的意義不大,。

a.通過形態(tài)學(xué)鑒別的方法一般是基于數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出的，因此在診斷室性激動還是室上性激動伴差傳時會存在數(shù)據(jù)上的交叉重疊,；

b.值得注意的是,，比如當(dāng)某種形態(tài)的QRS波傾向于診斷心室波時，該形態(tài)的QRS波也可以出現(xiàn)在竇律伴室內(nèi)傳導(dǎo)延緩時,，所以從實際應(yīng)用來講,，該方法受到諸多限制；

c.此外,，該方法對于區(qū)分室性還是預(yù)激來源通常無效,。

然而，已經(jīng)提出的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括：

i.V1導(dǎo)聯(lián)單相R波或雙相qR波支持室性心動過速,；這代表缺乏RSR’形態(tài)；

ii.V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR′或RSR′波（所謂的“兔耳”征）支持室上性節(jié)律,。作為例外,，如果在RsR’三相波中R波（初始正向波）比R′高（終末部正向偏移）提示VT；

iii.V6導(dǎo)聯(lián)呈rS波（R波小于S波）支持室性心動過速,。相反,，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs波（R波振幅超過S波）支持室上性心動過速。

英文原文

中文解析

iv.V1或V2導(dǎo)聯(lián)中R波起始部增寬,，持續(xù)時間40毫秒或更長支持室速,。相反，V1或V2導(dǎo)聯(lián)中初始R波小于40毫秒或沒有初始R波支持室上速,。

v.V1或V2導(dǎo)聯(lián)中S波下降支出現(xiàn)頓挫或切跡,，且時限從QRS波起始到QS或S波的最低點≥60毫秒支持室速。相反,，V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈快速,、光滑向下的S波，且時限＜60毫秒支持室上速。

vi.V6導(dǎo)聯(lián)存在Q波或QS波特征支持室速,。相反,，V6導(dǎo)聯(lián)中沒有Q波支持室上速。

差異性傳導(dǎo)

差異性傳導(dǎo)定義為時限> 120毫秒的室上性QRS波,，可能由于以下原因而發(fā)生：

1.激動通過希-浦系統(tǒng)發(fā)生彌漫而遞減的傳導(dǎo)（室內(nèi)傳導(dǎo)延遲）或激動在右束支或左束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯（束支傳導(dǎo)阻滯）,。

a.基礎(chǔ)傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病,；

b.抗心律失常藥物（減緩激動傳導(dǎo)）,；

c.高鉀血癥（抑制激動傳導(dǎo)）

i.當(dāng)激動傳導(dǎo)異常時，QRS波會產(chǎn)生頻率依賴性時限增寬,，稱為功能性束支傳導(dǎo)阻滯

ii.通過浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)是“全或無”式傳導(dǎo)（即,，浦肯野系統(tǒng)要么傳下去要么傳不下去）。

因此,，在有束支傳導(dǎo)阻滯的情況下,，無論心率如何，傳導(dǎo)速度總是相同的,。雖然通過浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)可能緩慢,，但是在任何心率時都是如此。如果其中一條束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯,，則激動可通過另一條束支進行傳導(dǎo),，傳導(dǎo)性并不會隨著心率而改變。因此,，QRS波群增寬是突然發(fā)生的,，一旦出現(xiàn)，其寬度會保持不變,。

d.當(dāng)室內(nèi)傳導(dǎo)延遲或抗心律失常藥物導(dǎo)致通過希氏-系統(tǒng)的浦肯野纖維傳導(dǎo)減慢時,，隨著頻率的增加，QRS波群可能會逐漸增寬

i.在有抗心律失常藥物的情況下,，隨著心率的增加,，QRS波逐漸增寬是這些藥物作用（特別是IC和IA類藥物）的結(jié)果；

英文原文

中文解析

ii.這是由于在較快的心率下,，對鈉通道阻滯呈進行性增加,，導(dǎo)致0期除極速度進行性減慢，而0期除極速度決定了激動傳導(dǎo)的速度,。

2.希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期延長時也可引起差異性傳導(dǎo),。

a.一般來說，當(dāng)心率較慢時,，希-浦系統(tǒng)的不應(yīng)期較長,，而當(dāng)心率增快時,，不應(yīng)期會縮短，從而可以使希-浦系統(tǒng)在心率較快時也可順利傳導(dǎo),。這種心率相關(guān)的不應(yīng)期變化并非交感神經(jīng)所介導(dǎo),，也與其他因素?zé)o關(guān)，僅與心率相關(guān),；

b.當(dāng)心率突然發(fā)生改變,，即從較慢的心率（長RR間期）突然轉(zhuǎn)變?yōu)檩^快心率（短RR間期）時，希-浦系統(tǒng)的不應(yīng)期并不會在瞬間就得到調(diào)整,，于是在短時間內(nèi)就會出現(xiàn)心率偏快而不應(yīng)期較長,，結(jié)果就引起激動不能通過部分傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯并因此產(chǎn)生差異性傳導(dǎo)：

i.這就是所謂的Ashman現(xiàn)象,，即長短RR周期變化后出現(xiàn)的差異性傳導(dǎo)現(xiàn)象,；

ii.如果RR間期較長（心率緩慢），隨后心室率突然增加,，即RR間期縮短,，縮短的間期可能引起QRS波群的終末部增寬或變形，其原因是由于某一束支激動未能下傳,；

iii.由于右束支的不應(yīng)期比左束支要略長,，因此差傳波通常表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)；

iv.Ashman現(xiàn)象常發(fā)生于房顫時,，因為房顫時RR間期或心率在不斷的變化,。然而，每當(dāng)心率突然增加（RR間期縮短）,，例如房性心律失常例如房性心動過速,，心房撲動或房室結(jié)折返性心動過速，就可能出現(xiàn),；

v.雖然大多數(shù)情況下只有一個QRS波顯示差傳,，但Ashman現(xiàn)象可能會持續(xù)存在于連續(xù)數(shù)個QRS波群。差傳的維持是基于這樣的事實,，即當(dāng)存在右束支傳導(dǎo)阻滯時,，經(jīng)由左束支傳導(dǎo)的激動可能逆行滲透至右束支,，導(dǎo)致右束支不應(yīng)期延長得以維持,，因此產(chǎn)生的右束支阻滯可能會持續(xù)幾個QRS波。

英文原文

中文解析

3.差傳也見于預(yù)激綜合征,，主要是W-P-W型,。在這種情況下，存在兩條連接心房和心室的途徑（即,，正常房室結(jié)-希氏束-浦肯野系統(tǒng)和稱為Kent束的旁路）：

a.來自心房的激動經(jīng)由兩條途徑傳遞至心室,，因此所產(chǎn)生的心室波代表經(jīng)由這兩條途徑的心肌激動的融合波,；

b.當(dāng)旁路繞過房室結(jié)，這條通路要比正常通路的傳導(dǎo)要快得多,。結(jié)果PR間期縮短（或?qū)嶋HPR段）和QRS波群增寬,；

c. QRS波群增寬或畸形是由于最初的心室激動是通過旁路而產(chǎn)生（預(yù)激）：

i.由于存在直接激動心室肌，所以激動通過心肌細(xì)胞之間傳導(dǎo)比正常浦肯野纖維傳導(dǎo)要慢,；

ii.結(jié)果,，QRS波群的起始部分增寬，伴有緩慢或頓挫的上升支,，稱為delta波,；

iii.其余的心室去極化是通過正常房室結(jié)-希氏束-浦肯野系統(tǒng)，QRS波的其他部分是窄的,。QRS波表現(xiàn)為起始部較寬,、頂峰較窄；

iv. delta波的寬度由經(jīng)房室結(jié)的傳導(dǎo)速度決定的,。如果房室結(jié)傳導(dǎo)緩慢,，更多的心室激動是通過旁路，導(dǎo)致更短的PR間期和更寬更顯著的delta波,，即更多的預(yù)激波,。如果房室結(jié)傳導(dǎo)速度較快，那么通過旁路激動心肌就越少,，導(dǎo)致PR間期變長,，而delta波變窄、預(yù)激成分減少,。因此,，QRS波的寬度和PR間期可能存在易變性；

v.即使在心率沒有變化的情況下,，這也可能自發(fā)的發(fā)生,，因為自主神經(jīng)張力的改變可能僅影響房室結(jié)的傳導(dǎo)。這就是所謂的“手風(fēng)琴效應(yīng)”,。

d.伴有任何室上性心動過速,，包括竇性心動過速，房性心動過速或心房撲動,，均可見有異?；蝾A(yù)激的QRS波。如上所述,，也可以見于逆向型房室折返性心動過速,。

e.差傳也見于預(yù)激合并房顫。在這種情況下,，心房以450-500 bpm的頻率發(fā)生不規(guī)的激動,。因此,，房室結(jié)和旁路均被“轟炸式”沖擊。無論通過哪條路徑傳導(dǎo)都是隨機的,，這取決于波形起點的位置與路徑的位置以及路徑的不應(yīng)期,。

英文原文

中文解析

f.根據(jù)房室結(jié)的不應(yīng)期，心率超過170次/分時,，房室結(jié)通常不能下傳,，盡管在交感神經(jīng)刺激下，房室結(jié)傳導(dǎo)增強,，心室率可能會更快,。然而，旁路途徑通常具有非常短的不應(yīng)期,，因此能夠接受傳導(dǎo)更快的心房激動,。如果發(fā)生這種情況，心室可能將接受超過300-350次/分的頻率刺激,。在這樣的頻率下,，即使心室正常的心室也可能也會發(fā)生心室顫動。

g.房顫合并預(yù)激中一個重要的發(fā)現(xiàn)：心率與QRS波群的寬度之間沒有相關(guān)性,，即RR間期較短時,，QRS波較窄，RR間期較長時,，QRS波反而增寬（差傳或預(yù)激）,。

h.另外，在WPW綜合征時,，QRS波的寬度并非依賴頻率而變化,。這反映了這樣的一個事實，即預(yù)激波是一個融合波,，其寬度可以根據(jù)心室激動是來自旁路還是房室結(jié)-希氏束-浦肯野系統(tǒng)而變化,。（翻譯：柯輝）

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