以適形調(diào)強放射治療（IMRT）為代表的精確治療應用于臨床以來,，原發(fā)鼻咽癌的治療效果越來越令人滿意，5年總生存率可達80%以上,，其中早期患者的5年生存率可以達到95.6%,。但是，經(jīng)過規(guī)范的治療后,，仍有部分患者出現(xiàn)鼻咽原發(fā)病灶和（或）頸部區(qū)域淋巴結(jié)的復發(fā),。復發(fā)鼻咽癌的治療仍然充滿挑戰(zhàn)，再治療后的腫瘤控制率雖較前有所提高,，但仍難令人滿意,，且其晚期的放療損傷也極其嚴重。本文就復發(fā)鼻咽癌的治療進展這一內(nèi)容與讀者分享,。

復發(fā)鼻咽癌的治療進展

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| 韓非 陳彬彬 |

| 中山大學腫瘤防治中心放療科 |

鼻咽癌治療后復發(fā)的原因是多方面的,。其中最主要的原因是腫瘤內(nèi)存在對放射線不敏感的克隆源細胞群，在根治量放療后這些細胞可能殘存體內(nèi),，在特定環(huán)境和條件下就成為復發(fā)的根源,。復發(fā)鼻咽癌的再治療的方法包括放射治療、化學治療,、手術(shù)治療,、對癥支持治療等。

放射治療的進展

鼻咽癌復發(fā)確診時,，大多已屬于晚期,，再程治療仍然首選放射治療。常規(guī)放療技術(shù)已不再被推薦,，再程放療以IMRT技術(shù)為主,，或同時結(jié)合其他放療技術(shù)（如立體定向放療、近距離治療）以及綜合其他局部治療方式（如外科手術(shù)）,。

近距離治療（Brachytherapy） 單純的后裝放療僅適用局限于鼻咽腔的小體積病灶,。病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下 1/3 處和黏膜浸潤深度＞1 cm 者不適宜后裝治療,。Cheah等總結(jié)了33例接受近距離放療±外照射放療的復發(fā)鼻咽癌患者的治療結(jié)果,，5年總生存率和無局部復發(fā)率分別為28.1%和44.7%，而且主要晚期并發(fā)癥發(fā)生率達34.9%。

立體定向調(diào)強放療（IMSRT） Kung等比較了IMSRT和其他立體定向技術(shù)應用于32例復發(fā)鼻咽癌患者的劑量學分布,，從腫瘤計劃靶區(qū)的均勻性和適形性以及重要器官所接受的劑量來看,，IMSRT要優(yōu)于其他技術(shù)，尤其是在保護腦干,、顳葉,、視交叉和視神經(jīng)方面更見優(yōu)勢。

機器人立體定向體部放射治療（SBRT） 該技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù),，已在復發(fā)鼻咽癌治療上展開了嘗試,。Dizman等報道了24例接受SBRT治療的復發(fā)鼻咽癌患者的結(jié)局，中位處方劑量為30 Gy/5次,，全組的中位生存時間為22個月,，3年無復發(fā)生存率、無進展生存率和總生存率分別為21%,、17%和31%,，其中1例出現(xiàn)Ⅲ級放射性顳葉壞死，1例死于Ⅳ級黏膜炎和交叉感染,。

適形調(diào)強放射治療（IMRT） IMRT仍為首選的再程放療技術(shù),。近年來，一系列的研究結(jié)果表明IMRT明顯提高了復發(fā)鼻咽癌的局控率,，生存率也有所提高，但二程放療帶來的嚴重晚期毒副作用不容忽視,。中山大學腫瘤醫(yī)院Tian等最新的研究結(jié)果,，通過前瞻性臨床隨機研究比較了處方劑量60 Gy/27f和68 Gy/34f兩組不同劑量分割模式對復發(fā)鼻咽癌適形調(diào)強放療療效的影響，兩組患者的5年OS分別為44.2% vs 30.3%,，60 Gy/27f組有提高OS的趨勢,，但無顯著性的統(tǒng)計學意義。然而60 Gy/27f組患者的鼻咽黏膜壞死,、大出血的發(fā)生率較68 Gy/34f組明顯減低28.8% vs 50.8%,、18.6% vs 31.0%，因此認為對于復發(fā)鼻咽癌再程IMRT治療,，適當?shù)亟档涂倓┝?、提高分次劑量，不僅能獲得與高劑量照射類似總生存率,，而且能明顯降低致死性毒副反應的發(fā)生率,。同時，Tian等還建立了IMRT治療局部復發(fā)鼻咽癌的預后評分模型,，根據(jù)患者的臨床情況評分,，通過總評分的高低分為低、中、高危組,，其中,，低中危組能更好地從再程IMRT放療中獲益，中位生存時間分別為62個月和25.5個月,，而高危組的患者再程放療后的中位生存時間只有8.5個月,。

質(zhì)子和重粒子放療 質(zhì)子放療由于質(zhì)子特有的Bragg峰的優(yōu)勢備受關(guān)注，目前已開始應用于臨床,。Liu等回顧性分析了7例應用質(zhì)子放療復發(fā)鼻咽癌病例,，并與X射線的IMRT計劃比較，質(zhì)子放療和IMRT的腫瘤靶區(qū)適形性相似,，但重要器官的受量明顯降低,。隨著質(zhì)子治療的發(fā)展，復發(fā)鼻咽癌的再程放療將可能會更加獲益,。

藥物治療的進展

復發(fā)鼻咽癌的藥物治療包括化療和靶向治療等 目前普遍的認識是誘導化療能縮小復發(fā)病灶的體積,，延長再放療的間隔時間，便于計劃的設(shè)計,；同期放化療能增加放療的敏感性,，減少遠處轉(zhuǎn)移的概率；而輔助化療一般只用于姑息性治療,。

靶向藥物治療是一種新興的治療手段 對于鼻咽癌,，主要有表皮生長因子受體（EGFR）和血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）這兩個干預靶點。尼妥珠單抗是全球首個以EGFR為靶點的單抗藥物,，聯(lián)合放療治療晚期鼻咽癌的總有效率可以達到90%以上,。西妥昔單抗在歐美國家已成為是復發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌的一線治療藥物。索拉非尼是一種多激酶抑制劑,，可抑制VEGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成,，間接抑制腫瘤細胞的生長。近年來,，復發(fā)鼻咽癌再程放療引起的并發(fā)癥也令人關(guān)注,。中山大學腫瘤防治中心Han等的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，恩度能減少鼻咽粘膜壞死的發(fā)生,，而且不降低總生存率,，一定程度上提高了復發(fā)患者再治療后的生存質(zhì)量。

放療,、化療聯(lián)合靶向治療對復發(fā)鼻咽癌的挽救性治療的結(jié)局是令人期待的,。

外科治療的進展

局限于鼻咽腔的病灶，外科挽救性手術(shù)是一種合理的治療手段,。Na’ara 等的一項Meta分析,，納入了17篇文章共779名患者,，其中rT1-2占83%，rT3-4占16.6%,，有26.4%的患者接受術(shù)后輔助治療,。該分析的結(jié)果表明，5年的總生存率和無局部復發(fā)生存率分別為51.2%和63.4%,。多因素分析結(jié)果顯示影響生存結(jié)局的獨立危險因素包括性別,、rN分期、手術(shù)方式,、是否輔助治療以及切緣情況,。

目前外科手術(shù)的方式主要分為兩種，一種是傳統(tǒng)的開放式切除術(shù),，另一種是鼻內(nèi)鏡下切除術(shù),。手術(shù)方式的選擇取決于復發(fā)腫瘤的大小、位置和侵犯的范圍,。

經(jīng)典的鼻外路徑手術(shù) 其常用入路有經(jīng)下頜骨翼突路徑,、經(jīng)上頜骨外翻路徑、經(jīng)腭路徑等,?？偟膩碚f，開放術(shù)式的5年生存率為30%～55%,，術(shù)后并發(fā)癥約占50%,，常見的術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后毀容、張口困難,、上顎瘺,、神經(jīng)損傷、骨壞死等,，嚴重者會造成頸動脈損傷而導致死亡,。

新的外科治療技術(shù) 如鼻內(nèi)鏡下手術(shù),，內(nèi)鏡下微波固化術(shù)以及機器人切除術(shù)損傷較小,，可一定程度上減少手術(shù)并發(fā)癥，但對病例的選擇性較強,，一般僅適用于rT1,、rT2及部分rT3的患者。前述的meta分析結(jié)果顯示,，即使對于局部晚期的復發(fā)鼻咽癌,，經(jīng)內(nèi)鏡入路的術(shù)式較開放性術(shù)式也能明顯提高5年生存率。

手術(shù)機器人系統(tǒng)用于外科治療 Yin于2012年報道了一例鼻內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)口腔機器人切除病灶的手術(shù)取得了成功,。Tsang等報道了12例鼻內(nèi)鏡輔以Da Vinci 手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)果,，2年的局控率為86%,，總生存率為83%。

手術(shù)治療復發(fā)鼻咽癌的另一個重要作用是清除鼻咽壞死,。Chen等報道了在術(shù)中利用帶血管蒂中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣對鼻咽創(chuàng)面進行一期修復的技術(shù),，不僅能恢復鼻咽黏膜生理功能，而且不額外增加供皮區(qū)的損傷,，成功解決了復發(fā)鼻咽癌傷口愈合困難的難題,，同時減少了術(shù)后頭痛癥狀的發(fā)生。外科治療在頸淋巴結(jié)復發(fā)患者中的作用不容忽視,，尤其是單純頸淋巴結(jié)復發(fā)者,，應首選外科手術(shù)切除。

總結(jié)

目前,，復發(fā)鼻咽癌可供選擇的治療方法有很多,，各種手段都有其優(yōu)勢和明顯的局限性，要根據(jù)患者的腫瘤再分期,、身體狀況等,，合理地選擇放療、化療,、手術(shù)和靶向治療等手段進行個體化治療,。如何在腫瘤控制和生存質(zhì)量之間取得平衡是腫瘤科醫(yī)生最關(guān)注的事情。對于復發(fā)鼻咽癌的治療,，我們?nèi)杂泻芏辔粗枰剿鳌?/span>