好消息：

鑒于眾多腫瘤科同行提出對(duì)其他癌種指南中文版的需求,，《指南解讀》已經(jīng)邀請(qǐng)來(lái)自天津腫瘤醫(yī)院,、北京301醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、南方醫(yī)院,、青島大學(xué)附屬醫(yī)院等國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院腫瘤科同行共同編譯和審閱其他癌種最新NCCN指南，我們計(jì)劃在未來(lái)1月完成NCCN官方網(wǎng)站40個(gè)癌種最新臨床實(shí)踐指南和支持治療指南的編譯工作,。有意在第一時(shí)間拿到我們編譯的所有最新指南中文版的同行,，可加黃醫(yī)生個(gè)人微信號(hào)30842121，我們將統(tǒng)一在2017年2月28日以電子版形式發(fā)送,?？紤]編譯者團(tuán)隊(duì)在工作之余付出的大量辛苦工作，我們將向每位訂制者收取360元（40個(gè)癌種）或100元（單個(gè)癌種）費(fèi)用,，敬請(qǐng)大家理解和支持,！您也可以選擇關(guān)注本公眾號(hào),，免費(fèi)閱讀《指南解讀》陸續(xù)推出的各癌種指南。

目錄

●檢查和評(píng)估（GAST-1）

●多學(xué)科討論（GAST-2）

●未接受術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果（GAST-3）

●接受過(guò)術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果（GAST-4）

●治療后評(píng)估/其他管理（GAST-5）

●隨訪(fǎng)/監(jiān)測(cè),，復(fù)發(fā)（GAST-6）

●姑息治療（GAST-7）

●內(nèi)鏡分期及治療原則（GAST-A）

●病理學(xué)檢查和HER2-neu檢測(cè)原則（GAST-B）

●手術(shù)原則（GAST-C）

●胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則（GAST-D）

●胃癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療原則（GAST-E）

●全身治療原則（GAST-F）

●放射治療原則（GAST-G）

●姑息治療/最佳支持治療原則（GAST-H）

●分期（ST-1）

病理學(xué)檢查和HER2-neu檢測(cè)原則（GAST-B）

病理評(píng)估

注解：

a.推薦用美國(guó)病理醫(yī)師協(xié)會(huì)（CAP）等使用的報(bào)告格式（http://www.）

b.腺癌應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行亞型分類(lèi),，如區(qū)分腸型或彌漫型對(duì)治療有一定指導(dǎo)意義，因?yàn)槟c型腺癌的HER2-neu過(guò)表達(dá)可能性更大,。¹

c.發(fā)生于胃近端及胃食管結(jié)合部的腫瘤應(yīng)被分開(kāi),，因胃食管結(jié)合部癌的分期同食管癌。²

療效評(píng)估

原發(fā)腫瘤的最初化療或放療效果應(yīng)該被報(bào)告,。盡管針對(duì)胃癌的療效分級(jí)系統(tǒng)尚未達(dá)成一致,，但總體上，三分類(lèi)系統(tǒng)在病理醫(yī)師中獲得了良好的可重復(fù)性,。據(jù)報(bào)道以下用于直腸癌的分級(jí)系統(tǒng)獲得了觀(guān)察者之間的一致認(rèn)可,，但其他系統(tǒng)也可以采用?；暖熀罂赡艹霈F(xiàn)大的無(wú)細(xì)胞粘液池,，不能將其認(rèn)為腫瘤殘余。³

檢出淋巴結(jié)的數(shù)目

●盡管對(duì)于胃癌準(zhǔn)確分期所需淋巴結(jié)的最小數(shù)目尚無(wú)一致意見(jiàn),，但是為避免分期錯(cuò)誤,，目前推薦至少需檢出15枚淋巴結(jié)。^4,5

胃癌HER2-neu過(guò)表達(dá)的評(píng)估 

對(duì)不可手術(shù)的局部晚期,、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃/胃食管結(jié)合部腺癌患者,，如考慮給予曲妥珠單抗治療，則需要經(jīng)免疫組化法（IHC）或熒光原位雜交法（FISH）進(jìn)行腫瘤HER2-neu過(guò)表達(dá)評(píng)價(jià),。推薦以下ToGA研究⁶中采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 

表：胃癌及胃食管結(jié)合部腺癌HER2-neu表達(dá)的免疫組化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)^#,*

注解：

#.NCCN指南專(zhuān)家組對(duì)于免疫組化法檢測(cè)HER2-neu結(jié)果2+的病例推薦再使用FISH或其他原位雜交方法檢測(cè),。IHC檢測(cè)HER2-neu呈3+或FISH檢測(cè)呈陽(yáng)性（HER2：CEP 17 比≥2）的病例考慮為陽(yáng)性。

*.Reprinted and adapted from Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, etal.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:687-697, with permission from Elsevier.

引用文獻(xiàn)： 

1.Hofmann M, Stoss O, Shi D, Buttner R, van de Vijver M, Kim W, etal. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: Results from a validation study. Histopathology 2008;52:797-805.

2.Edge SE, Byrd DR, Carducci MA, Compton CC. AJCC TNM Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer 2009.

3.Ryan R, Gibbons D, Hyland JMP, Treanor D, White A, Mulcahy HE, etal. Pathological response following long-course neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Histopathology. 2005;47:141-146.

4.Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base Report on poor survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: Fifth Edition American Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the 'different disease' hypothesis. Cancer 2000 Feb 15;88(4):921-932.

5.Smith DD, Schwarz RR, Schwarz RE. Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer: data from a large US-population database. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7114-7124.

6.Bang Y-J, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, etal. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376(9742):687-697.

 手術(shù)原則（GAST-C）

N分期判定

●CT（胸/腹/盆腔CT）掃描±EUS（如果CT未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤）確定病灶范圍,。

●那些未行術(shù)前治療又考慮手術(shù)的患者,，腹腔鏡¹對(duì)于查明術(shù)前影像放射檢查未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的cT3和/或cN+患者可能有幫助，如果行腹腔鏡細(xì)胞學(xué)檢查考慮同時(shí)行腹腔沖洗,。

●接受術(shù)前治療的患者,，基線(xiàn)檢查考慮行腹腔鏡加腹腔沖洗檢查。

●腹膜細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性（肉眼可見(jiàn)腹膜種植）的患者,，預(yù)后差,，歸為pM1。²

Siewert分類(lèi)

●所有侵及胃食管結(jié)合部（EGJ）的腺癌患者均應(yīng)評(píng)估Siewert腫瘤類(lèi)別,。^3,4

?Siewert Ⅰ型：下段食管腺癌（通常與Barrett’s 食管相關(guān)）,，中心位于解剖部位EGJ上1-5cm。

?SiewertⅡ型：在EGJ部位的真正賁門(mén)癌,，中心位于EGJ 上1 cm 至下2 cm范圍,。

?SiewertⅢ型：賁門(mén)下腺癌,中心位于EGJ下2~5 cm 范圍,，由下往上侵犯EGJ及食管下段。

●Siewert Ⅰ型和SiewertⅡ型的治療描述于NCCN食管及EGJ 癌指南,。

●SiewertⅢ型病灶考慮為胃癌,，因此治療應(yīng)按照NCCN胃癌指南。部分病例可能需要切除部分食管以獲得足夠的切緣,。^3,5,6

無(wú)法手術(shù)切除治愈的標(biāo)準(zhǔn)

●局部晚期

?影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實(shí)的腫瘤侵犯腸系膜根部或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

?腫瘤侵犯或包繞主要大血管（脾血管除外）。

●遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性）,。

可切除的腫瘤

●Tis或局限于粘膜層（T1a）的T1期腫瘤7可以考慮EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù),，在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行）。⁸

●T1b~T3⁹：應(yīng)切除足夠的胃,，以保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥4 cm）

? 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)

? 胃次全切除術(shù)

? 全胃切除術(shù)

● T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除

● 胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃：胃周淋巴結(jié)（D1）和伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)（D2）,，目標(biāo)是至少檢查15個(gè)或更多淋巴結(jié)。^10-12

?D1和D2淋巴結(jié)清掃的定義

 ☆D1清掃包括切除胃和大小網(wǎng)膜(及其包含在賁門(mén)左右,、胃小彎及胃大彎,、以及胃右動(dòng)脈旁的幽門(mén)上、幽門(mén)下等胃周淋巴結(jié))

 ☆D2清掃是在D1基礎(chǔ),，再清掃胃左動(dòng)脈,、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈,、脾門(mén)和脾動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié),。

● 常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無(wú)必要。¹³當(dāng)脾臟或脾門(mén)處受累時(shí)可以考慮脾切除術(shù),。

● 部分患者可以考慮放置空腸營(yíng)養(yǎng)管（尤其是術(shù)后化放療時(shí)）,。

姑息治療

●對(duì)于無(wú)法治愈的患者，為了緩解癥狀應(yīng)該行姑息性胃切除手術(shù)（如梗阻或無(wú)法控制的出血）,。

● 不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,。

●胃出口梗阻的患者，若適合手術(shù)并且預(yù)后尚可（復(fù)發(fā)征象發(fā)生率較低）,，胃空腸吻合手術(shù)（開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)）優(yōu)于放置腔內(nèi)支架,。

● 可考慮胃造口術(shù)和/或放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。

參考文獻(xiàn)：

1.Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 2006;191:134-138.

2.Mezhir JJ, Shah MA, Jacks LM, etal. Positive peritoneal cytology in patients with gastric cancer: natural history and outcome of 291 patients. Ann Surg Oncol

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3.Siewert JR, Stein HJ. Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: classification, pathology and extent of resection. Dis Esophagus 1996;9:173-182. 4.Siewart JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical therapy based on anatomical/topographic

classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000;232:353-361.

5.Rusch VW. Are Cancers of the esophagus, gastroesophageal junction, and cardia one disease, two, or several. Semin Oncol 2004; 31:444-449.

6.Siewert JR, Stein HJ, Feith M. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Scan J Surg 2006; 95:260-269.

7.Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R, Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005;23:4490-4498.

8.Ono H, Kondo H, Gotoda T, Shirao K, etal,. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001;48:225-229.

9.Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, etal. Adenocarcinoma of the gastric cardia: what is the optimal surgical approach? J Am Coll Surg 2004;199:880-886.

10.Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, etal. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomized nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010;11:439-449.

11.Schwarz RE, Smith DD. Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable gastric cancer of advanced stage. Ann Surg Oncol 2007;14:317-328.

12.Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF. Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than Number? An analysis of 1,038 patients.

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13.Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer.

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14.Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, etal. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterol 2007;7:18-27. 

胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則

（GAST-D）

高危綜合征進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：^*

●具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)的個(gè)體轉(zhuǎn)診至腫瘤遺傳專(zhuān)業(yè)人士：

 ?家族中有已知胃癌易感基因突變

 ?家族成員中有一人胃癌發(fā)病年齡小于40歲,，或

 ?有2名一級(jí)/二級(jí)親屬患胃癌且有1名發(fā)病小于50歲,，或

 ?有3名一級(jí)/二級(jí)親屬患胃癌處于任何年齡,，或

 ?一人患胃癌和乳腺癌且其中之一診斷時(shí)年齡小于50歲,，或

 ?患者患胃癌，其1名一級(jí)/二級(jí)親屬中患乳腺癌且其中之一診斷時(shí)年齡小于50歲

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/遺傳咨詢(xún)

●大部分胃癌考慮為散發(fā),，據(jù)估計(jì),，大約有5%-10%具有家庭因素,，3%-5%與遺傳性腫瘤易感綜合征相關(guān)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢(xún)應(yīng)該包括：

 ?詳細(xì)的家族史

 ?詳細(xì)的藥物史及手術(shù)史

 ?相關(guān)的表現(xiàn)進(jìn)行直接檢查

 ?心理評(píng)估及心理支持

 ?風(fēng)險(xiǎn)咨詢(xún)

 ?教育支持

 ?遺傳檢測(cè)討論

 ?知情同意

參考文獻(xiàn)：

*.Adapted and reproduced with permission from Kluijt I, Sijmons RH, Hoogerbrugge N, etal. Familial gastric cancer: guidelines for diagnosis, treatment, and periodic surveillance. Fam Cancer 2012;11:363-369.

與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)的遺傳性腫瘤易感綜合征

●遺傳性彌漫型胃癌

?這是一種常染色體顯性遺傳的綜合征,，特征是在年齡小時(shí)發(fā)生彌漫型（印戒細(xì)胞）胃癌,。^1,2CDH1基因編碼細(xì)胞粘附分子E-Cadherin，在30%-50%的病例發(fā)現(xiàn)了此基因突變,。³在整個(gè)生命過(guò)程中,，至80歲時(shí)發(fā)生胃癌的概率男性預(yù)計(jì)為67%，女性為83%,。⁴診斷胃癌的平均年齡是37歲,。女性具有CDH1突變其患小葉型乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。這類(lèi)患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診至具有專(zhuān)注這領(lǐng)域的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心,。該多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括上消化道腫瘤專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)生,、消化內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家以及心理咨詢(xún)師或心理醫(yī)生,。

?達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)遺傳學(xué)檢測(cè)CDH1突變^**

 ☆家族中2位成員患胃癌,，其中一位確診為彌漫型胃癌（DGC）且診斷時(shí)年齡小于50歲，或

 ☆有3位一級(jí)/二級(jí)親屬患DGC,，發(fā)病時(shí)任何年齡,，或

 ☆診斷DGC時(shí)年齡小于50歲，無(wú)家族史,，或

 ☆具有DGC和小葉型乳腺癌的個(gè)人或家族史,，其中之一診斷時(shí)年齡小于50歲

●林奇綜合征

 ?林奇綜合征的患者有1%-13%的幾率發(fā)生胃癌，且亞洲人群風(fēng)險(xiǎn)高于西方人群,。胃癌是這類(lèi)人群結(jié)腸外第二常見(jiàn)伴發(fā)腫瘤部位,。林奇綜合征患者也有增加罹患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)：見(jiàn)NCCN遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：結(jié)直腸。

●幼年性息肉病綜合征（JPS）

 ?JPS患者如果波及上消化道,，則一生中大約有21%的風(fēng)險(xiǎn)患胃癌,，他們通常是SMAD4基因突變攜帶者。JPS患者也有增加罹患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)：見(jiàn)NCCN遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：結(jié)直腸,。

●黑斑息肉綜合征（PJS）

 ?PJS患者有大約29%的概率發(fā)生胃癌,，PJS患者也有增加罹患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)：見(jiàn)NCCN遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：結(jié)直腸。

●家族性腺瘤樣息肉?。?span>FAP）

 ?FAP的個(gè)體,，加上輕表型FAP（AFAP）,一生中大約有1%-2%的概率發(fā)生胃癌，FAP/AFAP個(gè)體也有增加罹患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)：見(jiàn)NCCN遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：結(jié)直腸,。

注：

**.轉(zhuǎn)載和改編自Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, etal. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010;47:436-444.

監(jiān)測(cè)推薦

尚未有充分證據(jù)表明遺傳性癌癥綜合癥的監(jiān)測(cè)與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),，但是提出了以下指南。每一個(gè)這些腫瘤綜合征都與一些其它腫瘤發(fā)病率增高相關(guān)，其中的一些在其它NCCN指南中已有強(qiáng)調(diào),。

其它腫瘤遺傳性易感綜合征列于下表,，可能亦與胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高關(guān)。然而,，沒(méi)有充足的證據(jù)說(shuō)明胃癌發(fā)現(xiàn)于這些綜合征的監(jiān)測(cè),。 

引用文獻(xiàn)：

1.Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, etal. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010;47:436-444. Erratum appears in J Med Genet. 2011;48(3):216; Note: Van Krieken, Nicola [corrected to Van Grieken, Nicola C].

2.Dixon M, Seevaratnam R, Wirtzfeld D, etal. A RAND/UCLA appropriateness study of the management of familial gastric cancer. Ann Surg Oncol 2013;20:533-541.

3.Gayther SA, Gorringe KL, Ramus SJ, etal. Identification of germ-line E-cadherin mutations in gastric cancer families of European origin. Cancer Res 1998;58:4086-4089.

4.Pharoah PD, Guilford P, Caldas C. Incidence of gastric cancer and breast cancer in CDH1 (E-cadherin) mutation carriers from hereditary diffuse gastric cancer families. Gastroenterology 2001;121:1348-1353.

胃癌多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)原則

（GAST-E）

1類(lèi)證據(jù)證實(shí)綜合治療對(duì)局限性胃食管癌有效^1,2,3。NCCN專(zhuān)家組堅(jiān)信：應(yīng)鼓勵(lì)參與診治患者的各學(xué)科制定多學(xué)科治療決策,。

通過(guò)下列措施,，可使局限性胃食管癌患者獲得最佳的綜合治療：

●相關(guān)機(jī)構(gòu)和科室人員應(yīng)該共同對(duì)患者的詳細(xì)病史資料進(jìn)行分析，這應(yīng)成為常規(guī),。鼓勵(lì)經(jīng)常性的會(huì)議（每周1次或2周1次）,。

● 最好每次會(huì)議都應(yīng)鼓勵(lì)所有相關(guān)學(xué)科積極參與，可以包括：腫瘤外科,、腫瘤內(nèi)科,、消化內(nèi)科、腫瘤放射科,、放射科和病理科,。此外還歡迎營(yíng)養(yǎng)科室人員、社會(huì)工作者,、護(hù)士,、姑息治療專(zhuān)科醫(yī)師和其他支持學(xué)科參加。

●在進(jìn)行充分的分期后才能確定最佳的長(zhǎng)期治療策略,，最理想的狀況是在還未進(jìn)行任何治療之前就確定,。

●在做出合理的治療決策時(shí)，對(duì)準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合分析比閱讀會(huì)診報(bào)告更有用,。

●將多學(xué)科專(zhuān)家小組對(duì)單個(gè)患者提出的統(tǒng)一建議整理成簡(jiǎn)要文件,，對(duì)治療是有幫助的。

●多學(xué)科專(zhuān)家小組提出的建議對(duì)負(fù)責(zé)特定患者診治的全體醫(yī)師都有參考價(jià)值,。

●對(duì)接受完治療后的部分患者的情況進(jìn)行再次介紹,，對(duì)整個(gè)治療隊(duì)伍來(lái)說(shuō)，是另外一種有效的教育方法,。

●積極鼓勵(lì)在多學(xué)科會(huì)議期間,，定期對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行正式復(fù)習(xí)。

引用文獻(xiàn)：

1.Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, etal. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355(1):11-20.

2.Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, etal. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281(17):1623-1627.

3.Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, etal. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345(10):725-730.

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