|
通信作者：劉鳳林 教授 
陳 凌 教授 【引用本文】陳 凌，劉鳳林. 腹腔鏡食管胃結(jié)合部癌手術的解剖學基礎與手術入路[J]. 中國實用外科雜志,2023,43(9):1056-1060,1076. 中國實用外科雜志,2023,43(9):1056-1060,1076食管胃結(jié)合部是遠端食管與近端胃的交界區(qū),，其抗反流屏障由食管下括約肌、胃上括約肌,、橫膈膜及膈食管韌帶和胃食管瓣膜等結(jié)構組成,。近端胃切除術后，單純食管殘胃吻合病人反流性食管炎的發(fā)生率較高,，嚴重影響生活質(zhì)量,。為此，臨床上出現(xiàn)了多種抗反流術式,，其機制包括重建機械性抗反流屏障,、建立抗反流緩沖帶、促進胃排空,、保留生理抗反流屏障等,。由于食管胃結(jié)合部的靜脈和淋巴管具有頭側(cè)與尾側(cè)雙向流動的特點，當腫瘤位于賁門周圍尚未侵犯食管下段時,，主要向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。而隨著腫瘤侵犯食管距離的增加，下縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著增加,。因此,，國內(nèi)專家共識建議，針對Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌,，如果腫瘤侵犯食管長度＞2 cm,，須行縱隔淋巴結(jié)清掃。Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌手術可采用經(jīng)腹入路,、經(jīng)胸入路以及胸腹聯(lián)合入路,。經(jīng)胸入路手術便于縱隔淋巴結(jié)清掃和下段食管切除，但并發(fā)癥發(fā)生率高；經(jīng)腹入路手術雖然并發(fā)癥發(fā)生率低,，但對于清掃下縱隔淋巴結(jié)和確保食管切緣陰性存在劣勢,。當前，針對Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌的全腹腔鏡手術還在不斷摸索和改進中,，總體趨勢是將經(jīng)腹與經(jīng)胸入路相結(jié)合,，以期給病人帶來真正的生存獲益?？傊?，只有將食管胃結(jié)合部的生理、解剖等基礎研究與臨床研究有機結(jié)合,，才有可能為食管胃結(jié)合部腺癌手術治療中的諸多難點找出最優(yōu)解，使病人從現(xiàn)代醫(yī)學科技的發(fā)展中獲益,。 基金項目：國家自然科學基金項目（No.82172803,，No.82373381） 作者單位：1 復旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科，上海200032,；2 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胃外二科,，上海200032 通信作者：劉鳳林，E-mail:[email protected] 食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction,，AEG）是指橫跨食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction,，EGJ）的腺癌。近年來,，我國胃癌發(fā)病率呈下降趨勢,，但AEG的發(fā)病率呈上升趨勢［1-2］。目前認為,，Siewert Ⅰ/Ⅲ型AEG可分別遵循食管癌和胃癌的治療策略,，對于Siewert Ⅱ型AEG的治療策略則存在較大爭議。隨著腹腔鏡技術的快速發(fā)展,，腹腔鏡下胃切除術及消化道重建取得良好的臨床獲益,。但因AEG解剖位置的特殊及消化道重建的特點，腹腔鏡手術有一定難度,，尤其體現(xiàn)在消化道重建和縱隔淋巴結(jié)清掃等方面,。本文擬從解剖學角度，剖析AEG手術的爭議熱點,，以期起到拋磚引玉之效,。1 EGJ的功能解剖學與近端胃切除術后的消化道重建方式 EGJ是遠端食管與近端胃的交界區(qū)，如今,，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,，EGJ已從簡單的解剖學界線，擴展為復雜的功能解剖學區(qū)域［3］。對EGJ功能解剖學的認識,，是AEG手術設計消化道重建方式的重要基礎,。1.1 EGJ的功能解剖學 從功能解剖學而言，EGJ包括食管下段括約肌至胃上部括約肌的范圍,，也被稱為EGJ高壓區(qū)［4］,。EGJ既能阻止胃食管壓力梯度推動胃內(nèi)容物反流進入食管，又對胃內(nèi)空氣排出和嘔吐進行調(diào)控,。研究結(jié)果表明,，食管下段有一層2~3 cm長的增厚肥大的環(huán)狀肌層，被稱為食管下括約?。↙ES）,，分布有脊神經(jīng)和迷走神經(jīng)。LES并非真正解剖學上的括約肌,，而是通過食管測壓法確定的一個高壓區(qū)［5］,。LES主要維持靜息狀態(tài)下的食管下段內(nèi)壓（比胃內(nèi)壓高15~30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）,，而在持續(xù)收縮期可產(chǎn)生約100 mmHg的壓力［6］,。EGJ區(qū)的抗反流屏障至少包括4組不同結(jié)構：LES、胃上括約肌,、橫膈膜及膈食管韌帶和胃食管瓣膜［4］,。其中，胃上括約肌主要由賁門小彎側(cè)的鉤狀纖維和大彎側(cè)的套索纖維組成［7］,。右膈腳形成的食管裂孔及周圍的膈食管韌帶,，可對食管遠端施加側(cè)向擠壓的“鉗夾效應”［5］。胃食管瓣膜是His角在EGJ內(nèi)形成的突起,，可發(fā)揮單向閥的抗反流作用［4］,。 1.2 近端胃切除術后的消化道重建 AEG手術消化道重建的目標包括：標準化的安全吻合、消化道連續(xù),、最大限度地減少反流,、保留儲器功能、方便排空,、較好的近遠期生活質(zhì)量［8］,。對于AEG，雖然全胃切除術可徹底清掃淋巴結(jié),，減少食管反流發(fā)生率,，但病人術后營養(yǎng)不良、腹瀉,、傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較高,。近年來,，隨著“保功能外科”理念的興起，近端胃切除在AEG手術中日益受到重視［9］,。國內(nèi)專家共識明確建議,，對于Siewert Ⅱ型AEG，若下切緣距離符合標準且殘胃≥1/2,，可行近端胃切除術［1］,。 近端胃切除術后，單純食管殘胃吻合失去了EGJ區(qū)的抗反流屏障功能,，反流性食管炎的發(fā)生率較高,，嚴重影響病人生活質(zhì)量。為此,，臨床上出現(xiàn)了多種抗反流術式［6］,，其機制大致可分為以下幾類［10］：（1）改良食管殘胃吻合口，重建機械性抗反流屏障,，如雙肌瓣吻合,、胃底折疊術、食管胃側(cè)壁吻合（SOFY）等,。（2）改變消化道的連續(xù)性或形態(tài)，形成抗反流緩沖帶,，如管狀胃吻合,、雙通道吻合、間置空腸及間置空腸儲袋吻合等,。（3）促進胃排空,，如幽門成形術等。（4）保留生理抗反流屏障,，如保留迷走神經(jīng)或保留LES的近端胃切術等,。此外，也有術式將多種抗反流機制加以組合,。例如國內(nèi)有學者提出的“程式長頸鹿吻合術”,，即在管狀胃的遠端重建His角和胃底，以增強抗反流效果與食物儲器功能［11］,。 由于EGJ區(qū)的抗反流屏障功能是解剖,、神經(jīng)、激素等諸多因素精準平衡的結(jié)果,。近端胃切除術后的各種抗反流術式,，在一定程度上可降低反流性食管炎的發(fā)生率。但這些術式往往只針對抗反流機制中的某一個因素,，適應證有限,，至今尚無公認的“最佳”消化道重建方式,，多為單中心經(jīng)驗［12］。而且,，由于重建手術步驟復雜,，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加［6］。我國一項回顧性研究納入11家中心的338例近端胃切除術后病人,，結(jié)果表明雙肌瓣技術手術時間長于管狀胃吻合及雙通道重建,，但術后早期并發(fā)癥發(fā)生率相當。雙肌瓣技術更有利于病人術后營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善,，其優(yōu)勢相較于管狀胃吻合更加明顯,。雙通道重建術后反流性食管炎發(fā)生風險低于雙肌瓣技術［13］?？傊?，近端胃切除術后的消化道重建，應充分考慮病人身體狀況,、腫瘤部位,、醫(yī)師經(jīng)驗，抗反流手術方式優(yōu)缺點,、手術安全性和操作難易程度等諸多因素,，進行個體化選擇［14］。 2 EGJ的靜脈和淋巴管網(wǎng)與AEG淋巴結(jié)清掃范圍 如何確定淋巴結(jié)清掃范圍是AEG手術中又一爭議熱點,。由于EGJ區(qū)獨特的靜脈和淋巴管網(wǎng)分布,，AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律與腫瘤位置密切相關［15］。2.1 EGJ區(qū)的靜脈分布 EGJ區(qū)靜脈分別匯入門靜脈和體循環(huán),。有研究確定EGJ區(qū)靜脈引流從遠至近依次可分為4個不同區(qū)域：胃區(qū),、柵狀區(qū)、穿支區(qū)和干區(qū),。其中,，胃區(qū)黏膜下靜脈匯合形成大的迂回主干，匯入左胃靜脈（門靜脈系統(tǒng)）,；柵狀區(qū)靜脈主要位于固有層內(nèi),，沒有穿支靜脈，血液為雙向流動,，是門靜脈和奇靜脈系統(tǒng)（體循環(huán)）之間的分水嶺,；穿支區(qū)血管扭曲成環(huán)，穿出食管肌層,，匯合成食管外靜脈,；干區(qū)分布有粗大的縱行靜脈干，走行在黏膜下層的褶皺內(nèi),。近期,，國內(nèi)研究也證實穿支區(qū)靜脈主要匯入奇靜脈,，柵狀區(qū)的毛細血管網(wǎng)則回流入胃靜脈系統(tǒng)。因此,，如果腫瘤上緣僅侵及柵狀區(qū)（齒狀線上下1.5 cm）,，則縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險極低，經(jīng)腹入路即可達到R0切除,；反之,，則應選擇經(jīng)胸或經(jīng)縱隔入路，以完成縱隔淋巴結(jié)清掃,。腫瘤大小只是參考因素［16］,。 2.2 EGJ區(qū)的淋巴管網(wǎng)與AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 EGJ區(qū)淋巴管網(wǎng)與靜脈系統(tǒng)相似，同樣具有雙向流動的特點,。EGJ區(qū)淋巴管在黏膜下層形成密集的淋巴叢,，向尾側(cè)縱向走行，沿胃小彎和大彎匯入胃周淋巴結(jié),。而食管上2/3區(qū)域的黏膜下淋巴叢則向頭側(cè)走行［17］,。同時，食管壁外淋巴管與食管壁淋巴管網(wǎng)相互交通,，向頭側(cè)匯入食管旁淋巴結(jié),、氣管隆突下淋巴結(jié)甚至中上縱隔淋巴結(jié)。因此,，AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移既可向下轉(zhuǎn)移至胃周淋巴結(jié),，也可以向上轉(zhuǎn)移至中、上縱隔淋巴結(jié),，亦可橫向轉(zhuǎn)移至下縱隔食管裂孔周圍淋巴結(jié),，甚至發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移［18］,。特別是當腫瘤位于賁門周圍尚未侵犯食管下段時,，主要向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本一項納入92例Siewert Ⅱ型和40例Ⅲ型AEG病人的回顧性研究表明,，AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以腹腔轉(zhuǎn)移為主,，主要集中在胃近端的No.1、No.2,、No.3,、No.7、No.9,、No.19淋巴結(jié),，其中No.1、No.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高［19］,。有研究在EGJ癌手術中應用吲哚菁綠（ICG）熒光示蹤技術,，黏膜下注射染料15~20 min后,，88.9%的病人追蹤到ICG從腫瘤移向胃左動脈旁淋巴結(jié)［20］。另一項機器人輔助EGJ癌手術研究中,，ICG染色表明轉(zhuǎn)移最常見于No.111,、No.1、No.3,、No.7淋巴結(jié)［21］,。 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例與腫瘤浸潤食管的距離密切相關，隨著腫瘤侵犯食管距離的增加,，下縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著增加［22］,。研究結(jié)果表明，當AEG位置較高時,，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率＞10%,。日本一項納入2807例EGJ癌手術病人的全國性研究結(jié)果表明，當腫瘤中心偏向食管側(cè),、且浸潤深度達到pT3~T4期時,，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率＞10%，且以No.110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主［23］,。日本另一項全國性前瞻性多中心研究納入了315例EGJ癌手術病人,，當腫瘤侵犯食管下段2~3 cm時，上,、中,、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復發(fā)率分別為6.8%、9.5%及24.3%,；當侵犯食管下段長度＞3 cm時,，相應的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復發(fā)率分別為13.9%、19.4%和30.6%［22］,。 2.3 AEG的淋巴結(jié)清掃范圍 國內(nèi)專家共識建議,，針對Siewert Ⅱ型AEG，淋巴結(jié)清掃指征應根據(jù)腫瘤浸潤深度和侵犯食管距離決定,。如果腫瘤侵犯食管長度≤2 cm,，下縱隔淋巴結(jié)不需要清掃；如果腫瘤侵犯食管長度為2~4 cm,，須行下縱隔淋巴結(jié)清掃,；如果侵犯食管長度＞4 cm，須行上,、中,、下縱隔淋巴結(jié)清掃。對于下縱隔淋巴結(jié)清掃,，建議必須清掃胸下部食管旁淋巴結(jié)（No.110）,，選擇性清掃膈肌上淋巴結(jié)（No.111）和后縱隔淋巴結(jié)（No.112）［1］,。 3 AEG腹腔鏡手術入路的選擇 目前，臨床上對于Siewert Ⅱ型AEG的手術入路尚存爭議,，既有經(jīng)腹入路,，如經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路；也有經(jīng)胸入路,，如左胸入路（Sweet）,；或胸腹聯(lián)合入路，如右側(cè)胸腹聯(lián)合切口（Ivor-Lewis）,、左側(cè)胸腹聯(lián)合切口等,，通常根據(jù)主刀醫(yī)生的傾向性選擇術式［24］。不同手術入路各有利弊,，如何選擇適合的入路來提高手術的根治性,，使病人獲得最大收益，是AEG手術中另一個值得關注的問題［25］,。3.1 AEG的不同手術入路與淋巴結(jié)清掃 雖然Siewert Ⅱ型AEG可向腹部或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，但仍主要出現(xiàn)在腹部胃周淋巴結(jié)。多個臨床研究結(jié)果表明,，經(jīng)腹入路比經(jīng)胸入路更適合進行腹部淋巴結(jié)清掃［24,，26］。不過,，當AEG位置較高時,，由于轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯增高，對于縱隔淋巴結(jié)的清掃不容忽視,。但臨床實踐中,，經(jīng)腹入路對于清掃縱隔淋巴結(jié)往往較為困難，經(jīng)胸入路則能獲得更好視野,，進行滿意的縱隔淋巴結(jié)清掃,，并降低鄰近器官受損等風險［27］。從理論而言,，胸腹聯(lián)合入路可提高腹腔和縱隔淋巴結(jié)的清掃率,。但其創(chuàng)傷大,、費時費力,，且并發(fā)癥多、死亡率高,，因此,，很多研究并不主張對Siewert Ⅱ型AEG手術采用胸腹聯(lián)合入路［28］。我國一項Siewert Ⅱ型AEG病人回顧性研究中,，雖然術后1,、3,、5年生存率差異無統(tǒng)計學意義，但經(jīng)腹入路手術優(yōu)于胸腹聯(lián)合入路手術［29］,。 3.2 AEG的不同手術入路與食管切緣 對于AEG近端切緣的最小長度,，目前《Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術治療中國專家共識(2023版)》建議：對于cT1期Siewert Ⅱ型AEG，如腫瘤直徑≤40 mm,，建議食管切緣距離腫瘤上緣≥1.5 cm,；如直徑＞40 mm，建議食管切緣距離腫瘤上緣≥2 cm,；對于分期為 cT2 期及以上的 Siewert Ⅱ型AEG,，建議食管切緣距離腫瘤上緣≥3 cm［1］。然而目前國際上尚未達成廣泛共識,，但經(jīng)胸入路手術顯然對此更有優(yōu)勢,。意大利一項針對胃癌和EGJ癌病人手術的多中心回顧性研究結(jié)果表明，在175例T1期病人中,，切緣陽性的高危因素是腫瘤至食管切緣距離＜2 cm,；在274例T2~T4期腸型病人中，切緣陽性的高危因素包括腫瘤至食管切緣距離＜3 cm,、漿膜侵犯和累及EGJ,；在225例T2~T4期彌漫/混合型病人中，切緣陽性的高危因素包括累及EGJ,、腫瘤直徑＞4 cm,、淋巴管浸潤和漿膜侵犯［30］。對于Siewert Ⅱ型AEG經(jīng)腹入路手術,，往住由于視野暴露及操作困難,，食管近端切緣很難達到滿意的長度。而經(jīng)胸入路或胸腹聯(lián)合入路能很好地暴露食管下段,，便于手術操作,，更易獲得滿意的食管安全切緣。荷蘭一項納入159例Siewert Ⅱ型AEG病人的回顧性研究表明,，經(jīng)腹入路手術與腫瘤切除不完全和近端邊緣受累的風險增加相關［31］,。 3.3 AEG的不同手術入路與術后并發(fā)癥 荷蘭的臨床研究和日本JCOG9502臨床試驗結(jié)果表明，對于Siewert Ⅱ型AEG病人,，經(jīng)胸入路組的術后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間均較經(jīng)腹入路組顯著增加,。同樣，一項納入16項研究的Meta分析表明,，經(jīng)胸入路的心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高,，住院時間更長［32］。我國一項回顧性研究結(jié)果也表明，經(jīng)胸入路組的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高,，最常見肺炎和胸腔積液［24］,。韓國一項回顧性研究，對397例Siewert Ⅱ型AEG病人通過傾向匹配法進行分析,，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹入路手術組的術中出血量少,、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、手術時間短,、住院時間短［33］,。但新近日本一項納入345例EGJ癌手術病人的前瞻性多中心研究表明，經(jīng)胸入路和經(jīng)腹入路術后2級以上并發(fā)癥發(fā)生率和吻合口漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義,，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也與入路無關［34］,。值得注意的是，經(jīng)腹食管裂孔入路手術中對縱隔區(qū)操作時,，由于空間和視野的限制,，可能發(fā)生大出血和氣管撕裂等嚴重并發(fā)癥。 3.4 AEG的不同手術入路對預后的影響 有研究比較了AEG病人接受經(jīng)胸或經(jīng)腹入路手術對預后的影響,。荷蘭一項隨機臨床試驗共納入220例Siewert Ⅰ/Ⅱ型病人,，未發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸入路和經(jīng)腹入路手術病人的5年總生存率存在差異，但對于部分特定人群,，如Ⅰ型AEG和切除標本中有1~8枚陽性淋巴結(jié)的病人,，似乎能從經(jīng)胸入路手術中獲益。我國一項大規(guī)?；仡櫺匝芯恐?，納入隨訪時間跨度長達47年的7103例胃賁門腺癌病人，結(jié)果表明經(jīng)胸入路組的5年生存率明顯優(yōu)于經(jīng)腹入路組和胸腹入路組,。分析其原因,，可能由于經(jīng)腹入路具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,，因而為80歲以上高齡病人首選,，導致研究結(jié)果存在選擇偏倚［27］。不過,，日本JCOG9052 Ⅲ期試驗中,，共納入167例AEG病人，雖然經(jīng)胸入路組和經(jīng)腹入路組的10年總生存率差異無統(tǒng)計學意義,，但生存曲線提示經(jīng)腹入路組具有生存優(yōu)勢,。我國另一項納入158例Siewert Ⅱ型AEG病人的回顧性研究也得出了類似結(jié)論［24］。 3.5 腹腔鏡AEG手術的開展 傳統(tǒng)經(jīng)胸入路AEG手術的優(yōu)勢在于便于縱隔淋巴結(jié)清掃和下段食管切除,，但并發(fā)癥的增加往往削弱了其腫瘤學療效,，難以給病人帶來真正的生存獲益［35］,。近年來,，腹腔鏡技術應用于EGJ腫瘤的外科治療,，顯著降低了AEG經(jīng)胸入路手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。首先是歐洲一項針對食管或EGJ癌的多中心隨機對照研究,，證實胸腹腔鏡手術組（59例）比傳統(tǒng)開放手術組（56例）具有更好的近期效果,，術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少22%［36］。隨后法國另一項針對食管中段或下段癌的多中心隨機對照研究,，再次證實混合手術（開胸手術聯(lián)合腹腔鏡手術）組（103例）的術中和術后主要并發(fā)癥比傳統(tǒng)開放手術組（104例）發(fā)生率更低（36% vs. 64%）,，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯下降（18% vs. 30%）［37］。 傳統(tǒng)的經(jīng)腹入路AEG手術雖然并發(fā)癥發(fā)生率低,，但對于清掃下縱隔淋巴結(jié)和確保食管切緣方面存在劣勢,，特別是對于肥胖、腫瘤體積大且食管侵犯較高的病人,。近年來,，一系列臨床研究確認了胃上部或中部癌接受腹腔鏡手術的安全性。日本（JCOG1401）和韓國（KLASS-03）分別開展了多中心的前瞻性單臂研究,，證實了腹腔鏡全胃切除和近端胃大部切除術的安全性［38-39］,。我國的CLASS-02研究則證實了Ⅰ期胃上部或中部癌病人接受腹腔鏡全胃切除術的安全性［40］。這些令人鼓舞的結(jié)果無疑也推動了AEG腹腔鏡手術的發(fā)展,。新近,，我國一項15家中心參與的回顧性研究，通過對335例腹腔鏡手術和50例開放手術的數(shù)據(jù)加以比較,，表明腹腔鏡近端胃切除術可應用于近端胃癌和AEG的治療,，具有較好的安全性和近期療效［41］。 目前,，針對Siewert Ⅱ型AEG的全腹腔鏡手術還在不斷摸索和改進中,，總體趨勢是將經(jīng)腹與經(jīng)胸入路相結(jié)合，以期提高食管切緣的陰性率和下縱隔淋巴結(jié)的清掃,。例如,，有日本學者在手術中切開左膈肌，為下縱隔淋巴結(jié)清掃和吻合口重建提供更好的視野［42］,，該技術的安全性和可行性已得以證實［43］,。我國學者則在該技術的基礎上，于左胸增加一個輔助孔,，以適用于位置更高的腫瘤［44］,。還有學者提出胸腔單孔輔助腹腔鏡經(jīng)腹膈肌入路的“五步法”技術，進一步提高了手術的安全性［45-46］,，即便腫瘤侵犯食管＞3 cm同樣可獲得良好的近期療效［47］,。不過，上述結(jié)果大多只是來自于單中心小樣本的臨床經(jīng)驗，其遠期療效和可推廣性仍需更多高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持,。 4 結(jié)語 消化道重建方式,、淋巴結(jié)清掃范圍、腫瘤部位與分型,、手術入路選擇等都是當前AEG手術治療中的難點問題,，究其根本，大都源于EGJ特殊的解剖位置和復雜的生理功能,，以及對不同部位腫瘤淋巴引流途徑的認識局限性,。隨著生理學和解剖學研究的深入，EGJ的定義逐漸從“線”演變?yōu)椤懊妗?。然而,，由于AEG臨床研究的興起，EGJ成為AEG定位最重要的參考線,，為使定位更精準,、更易量化，臨床上仍傾向于將EGJ“簡化”為“線”,。但這樣可能使人們忽視EGJ作為一個功能解剖結(jié)構的特殊性,，使AEG臨床研究脫離解剖和生理學基礎［3］。近年來,，以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)技術的推廣,，非但未能解決上述問題，反倒增加了復雜性和難度,。因此,，如果將AEG的臨床問題與EGJ的生理、解剖等基礎研究有機結(jié)合,，透過臨床問題紛繁復雜的表象,，尋找其內(nèi)在的生物學本源，或許將為AEG手術治療中的諸多難點找出最優(yōu)解,，使病人從現(xiàn)代醫(yī)學科技的發(fā)展中獲益,。 參考文獻 （在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽） ［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組.Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術治療中國專家共識（2023版）［J］.中國實用外科雜志，2023,，43(7):721-728. ［2］ Zheng R,，Zhang S，Zeng H,，et al. Cancer incidence and mortality in China,，2016［J］. JNCC，2022,，2(1):1-9. ［3］ 陳凌,，劉鳳林.食管胃結(jié)合部腺癌的定義和分型：從歷史到現(xiàn)狀［J］. 中華外科雜志,，2022，60（9）：813-818. ［4］ Vogt CD,，Panoskaltsis-Mortari A.Tissue engineering of the gastroesophageal junction［J］.J Tissue Eng Regen Med,，2020，14（6）：855-868. ［5］ Petrov RV,，Su S,，Bakhos CT,，et al.Surgical anatomy of paraesophageal hernias［J］.Thorac Surg Clin,，2019，29（4）：359-368. ［6］ Li L,，Liu ZH,，Cai XF，et al.Cardia function-preserving surgery and anti-reflux anastomotic method after proximal gastrectomy for gastric cancer: Current status and future perspectives［J］.Front Oncol,，2022,，12：1000719. ［7］ Mittal R，Vaezi MF.Esophageal motility disorders and gastroesophageal reflux disease［J］.N Engl J Med,，2020,，383（20）：1961-1972. ［8］ H?lscher AH，Bollschweiler E,，F(xiàn)etzner UK,，et al.Surgical approach to advanced Siewert II cancer: beyond the borders? The West Side［J］.Updates Surg，2023,，75（2）：329-333. ［9］ Lu S,，Ma F，Zhang Z,，et al.Various kinds of functional digestive tract reconstruction methods after proximal gastrectomy［J］.Front Oncol,，2021，11：685717. ［10］ 劉鳳林,，周鵬.近端胃切除術抗反流消化道重建方式的現(xiàn)狀與趨勢［J］. 中華消化外科雜志,，2020，19（9）：951-956. ［11］ 程向東,，徐志遠,，杜義安，等.食管-胃'程氏Giraffe重建術'在食管胃結(jié)合部腺癌近端胃切除后消化道重建患者中應用的初步療效分析［J］. 中華胃腸外科雜志,，2020,，23（2）：158-162. ［12］ 程向東，胡建昆,，燕速,，等.早期胃癌近端胃切除術消化道重建方式選擇：單中心經(jīng)驗及觀點［J］.中國實用外科雜志,，2022，42(10):1132-1135. ［13］ 楊力,，吳健章,，尤俊，等.胃癌近端胃切除聯(lián)合不同抗反流消化道重建方式療效評估的多中心回顧性研究［J］. 中華外科雜志,，2022,，60（9）：838-845. ［14］ 王曉娜，王寶貴,，梁寒.腹腔鏡近端胃切除術后功能性消化道重建策略［J］. 中華消化外科雜志,，2023，22（1）：105-112. ［15］ Yanagimoto Y,，Kurokawa Y,，Doki Y，et al.Surgical and perioperative treatment strategy for resectable esophagogastric junction cancer［J］.Jpn J Clin Oncol,，2022,，52（5）：417-424. ［16］ 陶凱，任一鵬,，李林杰,，等.回歸基礎解剖探索食管胃結(jié)合部腫瘤外科治療的困惑與爭議［J］. 中華外科雜志，2021,，59（5）：324-327. ［17］ Wang Y,，Zhu L，Xia W,，et al.Anatomy of lymphatic drainage of the esophagus and lymph node metastasis of thoracic esophageal cancer［J］.Cancer Manag Res,，2018，10：6295-6303. ［18］ 趙駿杰,，劉鳳林.食管胃結(jié)合部腺癌腹腔鏡近端胃切除術及淋巴結(jié)清掃［J］. 中華胃腸外科雜志,，2022，25（2）：114-119. ［19］ Goto H,，Tokunaga M,，Miki Y，et al.The optimal extent of lymph node dissection for adenocarcinoma of the esophagogastric junction differs between Siewert type II and Siewert type III patients［J］.Gastric Cancer,，2014,，18（2）：375. ［20］ Schlottmann F，Barbetta A,，Mungo B,，et al.Identification of the lymphatic drainage pattern of esophageal cancer with near-infrared fluorescent imaging［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017,，27（3）：268-271. ［21］ Osterkamp J,，Strandby R,，Nerup N，et al.Intraoperative near-infrared lymphography with indocyanine green may aid lymph node dissection during robot-assisted resection of gastroesophageal junction cancer［J］.Surg Endosc,，2023,，37（3）：1985-1993. ［22］ Kurokawa Y，Takeuchi H,，Doki Y,，et al.Mapping of lymph node metastasis from esophagogastric junction tumors: A prospective nationwide multicenter study［J］.Ann Surg，2021,，274（1）：120-127. ［23］ Yamashita H,，Seto Y，Sano T,，et al.Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma［J］.Gastric Cancer,，2017,，20（suppl）：69-83. ［24］ Yang ZF,，Wu DQ，Wang JJ,，et al.Surgical approach for Siewert type II adenocarcinoma of the esophagogastric junction: transthoracic or transabdominal? -a single-center retrospective study［J］.Ann Transl Med,，2018，6（23）：450. ［25］ 朱炬,，趙云平,，張敏，等.SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌不同手術入路臨床研究［J］. 中國實用外科雜志,，2018,，38（4）：444-448. ［26］ Zhang W，Chen X,，Liu K,，et al.Comparison of survival outcomes between transthoracic and transabdominal surgical approaches in patients with Siewert-II/III esophagogastric junction adenocarcinoma: a single-institution retrospective cohort study［J］.Chin J Cancer Res，2016,，28（4）：413-422. ［27］ Chen Y,，Zhao XK，Xu RH,，et al.Transthoracic, thoracoabdominal, and transabdominal surgical approaches for gastric cardia adenocarcinomas: a survival evaluation based on a cohort of 7103 patients［J］.World J Surg Oncol,，2022，20（1）：217. ［28］ Kurokawa Y,，Sasako M,，Sano T，et al.Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia［J］.Br J Surg,，2015,，102（4）：341-348. ［29］ 杜迎新,，鄧靖宇，梁寒,，等.Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌不同手術徑路根治術預后影響因素分析［J］. 中華消化外科雜志,，2020，19（6）：630-636. ［30］ Bissolati M,，Desio M,，Rosa F，et al.Risk factor analysis for involvement of resection margins in gastric and esophagogastric junction cancer: an Italian multicenter study［J］.Gastric Cancer,，2017,，20（1）：70-82. ［31］ Pasqual CAD，van der Sluis PC,，Weindelmayer J,，et al.Transthoracic esophagectomy compared to transhiatal extended gastrectomy for adenocarcinoma of the esophagogastric junction: a multicenter retrospective cohort study［J］.Dis Esophagus，2022,，35（8）：doab090. ［32］ Zheng Z,，Cai J，Yin J,，et al.Transthoracic versus abdominal-transhiatal resection for treating Siewert type II/III adenocarcinoma of the esophagogastric junction: a meta-analysis［J］.Int J Clin Exp Med,，2015，8（10）：17167-17182. ［33］ Oh SE,，Lee GH,，An JY，et al.Comparison of transabdominal and transthoracic surgical approaches in the treatment of Siewert type II esophagogastric junction cancers: A propensity score-matching analysis［J］.Eur J Surg Oncol,，2022,，48（2）：370-376. ［34］ Mine S，Kurokawa Y,，Takeuchi H,，et al.Postoperative complications after a transthoracic esophagectomy or a transhiatal gastrectomy in patients with esophagogastric junctional cancers: a prospective nationwide multicenter study［J］.Gastric Cancer，2022,，25（2）：430-437. ［35］ Hayashi T,，Yoshikawa T.Optimal surgery for esophagogastric junctional cancer［J］.Langenbecks Arch Surg，2022,，407（4）：1399-1407. ［36］ Biere SS,，van Berge Henegouwen MI，Maas KW,，et al.Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial［J］.Lancet,，2012，379（9829）：1887-1892. ［37］ Mariette C,，Markar SR,，Dabakuyo-Yonli TS,，et al.Hybrid minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer［J］.N Engl J Med，2019,，380（2）：152-162. ［38］ Katai H,，Mizusawa J，Katayama H,，et al.Single-arm confirmatory trial of laparoscopy-assisted total or proximal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study JCOG1401［J］.Gastric Cancer,，2019，22（5）：999-1008. ［39］ Hyung WJ,，Yang HK,，Han SU，et al.A feasibility study of laparoscopic total gastrectomy for clinical stage I gastric cancer: a prospective multi-center phase II clinical trial, KLASS 03［J］.Gastric Cancer,，2019,，22（1）：214-222. ［40］ Liu F，Huang C,，Xu Z,，et al.Morbidity and mortality of laparoscopic vs open total gastrectomy for clinical stage I gastric cancer: The CLASS02 multicenter randomized clinical trial［J］.JAMA Oncol，2020,，6（10）：1590-1597. ［41］ 尤俊,，牛兆建,，樊林,，等.腹腔鏡近端胃切除術治療近端胃癌和食管胃結(jié)合部腺癌安全性和近期療效的多中心研究［J］. 中華消化外科雜志，2023,，22（3）：355-362. ［42］ Takiguchi S,，Miyazaki Y，Shinno N,，et al.Laparoscopic mediastinal dissection via an open left diaphragm approach for advanced Siewert type II adenocarcinoma［J］.Surg Today,，2016，46（1）：129-134. ［43］ Pang W,，Liu G,，Zhang Y，et al.Total laparoscopic transabdominal-transdiaphragmatic approach for treating Siewert II tumors: a prospective analysis of a case series［J］.World J Surg Oncol,，2021,，19（1）：26. ［44］ Huang Y，Liu G,，Wang X,，et al.Safety and feasibility of total laparoscopic radical resection of Siewert type II gastroesophageal junction adenocarcinoma through the left diaphragm and left thoracic auxiliary hole［J］.World J Surg Oncol，2021,，19（1）：73. ［45］ Xiong W,，Chen Y,，Zhu X，et al.Transthoracic single-port assisted laparoscopic five-step maneuver lower mediastinal lymphadenectomy for siewert type II adenocarcinoma of the esophagogastric junction［J］.Ann Surg Oncol,，2022,，29（6）：3936-3937. ［46］ 林澤宇，曾海平,，陳記財,，等.胸腔單孔輔助腹腔鏡經(jīng)腹膈肌入路“五步法”手術用于SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌No.111淋巴結(jié)清掃的可行性［J］.中華胃腸外科雜志，2023,，26(4):339-345. ［47］ Chen Y,，Xiong W，Zeng H,，et al.Hand-sewn esophagojejunostomy in transthoracic single-port assisted laparoscopic esophagogastrectomy for Siewert type II adenocarcinoma of the esophagogastric junction with esophageal invasion?>?3 cm［J］.Surg Endosc,，2023，37（5）：4104-4110.
|
