鄭華光¹,，劉慧慧²，董  漪³,，程  忻³，譚澤鋒⁴,，李淑娟⁵,，桂  莉⁶，李  瑋⁷,，王秦潤(rùn)琪⁸,，隋  軼⁹，竇  鑫¹⁰,，高  遠(yuǎn)¹¹,，朱  珠³,，丁  紅¹²，楊  方¹³,，David Wang¹⁴

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心

2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

4. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

5. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

6. 中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

7. 中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

8. 美國(guó)北卡羅來(lái)納州杜克臨床研究中心

9. 沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10. 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)SVN編輯部

11. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

12. 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院東院神經(jīng)內(nèi)科

13. 中國(guó)人民解放軍西神經(jīng)內(nèi)科

14. 美國(guó)伊利諾斯州碧城OSF/INI綜合卒中中心

2018 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）主持編寫(xiě)的最新急性缺血性卒中診療指南囊括了180項(xiàng)推薦,，其中包含50項(xiàng)改寫(xiě)及61項(xiàng)新的推薦，78項(xiàng)未做更改,。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology（SVN）青年審委團(tuán)隊(duì)在第一時(shí)間對(duì)61項(xiàng)新增推薦進(jìn)行了解讀,。

指南的解讀要求對(duì)推薦級(jí)別及證據(jù)水平必須要有非常清晰的認(rèn)識(shí)，2018新版指南的證據(jù)推薦是基于其2015年8月與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）合編的版本,。

新版指南在卒中系統(tǒng)的建立,、溶栓影像的應(yīng)用、打開(kāi)溶栓時(shí)間窗及卒中二級(jí)預(yù)防等方面均進(jìn)行了新的推薦,。 其中,，最引人關(guān)注的是納入了DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果，將取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至24小時(shí),。此外,，單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作為阿替普酶的替代品、吞咽評(píng)估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦,。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈疾病的評(píng)估,，新版指南認(rèn)為，急性缺血性卒中患者不推薦常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性影像手段（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略,，同時(shí),，對(duì)于某些急性缺血性卒中患者，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性影像手段（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管床情況并提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略可能是合理的,。盡管這些檢查手段對(duì)于結(jié)局的效果尚未明確,，但對(duì)于由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）引起卒中的亞裔患者，其治療方法的選擇,，特別是支架治療,，尚需進(jìn)一步推敲。新版指南并不推薦常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查,，雖然推薦級(jí)別較低,。根據(jù)新版指南中推薦的發(fā)表順序，將61項(xiàng)新增推薦及其推薦級(jí)別與證據(jù)水平逐一列出如下：

1. 當(dāng)在特定的地理區(qū)域范圍內(nèi)存在多家可供選擇的具有靜脈阿替普酶溶栓資質(zhì)的醫(yī)院時(shí),，推薦選擇可提供更高水平卒中診療的醫(yī)院而并非最近的一家,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）

2. 為實(shí)現(xiàn)≥50%的急性缺血性卒中患者可在DTN≤45分鐘內(nèi)接受靜脈阿替普酶溶栓治療,，建立次級(jí)DTN時(shí)間目標(biāo)是合理的,。（推薦級(jí)別：IIb；證據(jù)水平：C-EO）

3. 推薦采取多元質(zhì)量改進(jìn)舉措，包括ED教育及多學(xué)科小組,，并及時(shí)給予神經(jīng)科專家支持,，以安全地增加靜脈溶栓治療。（推薦級(jí)別：I,，證據(jù)水平：A）

4. 遠(yuǎn)程卒中/遠(yuǎn)程影像可有效評(píng)估急性缺血性卒中患者是否適于靜脈阿替普酶溶栓治療,。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-R）

5. 急性缺血性卒中患者遠(yuǎn)程指導(dǎo)下應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療,，與在卒中中心接受靜脈溶栓治療一樣安全有效,。（推薦級(jí)別：IIb；證據(jù)水平：B-NR）

6. 當(dāng)醫(yī)院不具備卒中醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或遠(yuǎn)程卒中系統(tǒng),，通過(guò)電話會(huì)診指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施靜脈阿替普酶溶栓治療是可行并安全的,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：C-LD）

7. 遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)可將適合的急性缺血性卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以接受急性取栓治療,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：B-NR）

8. 推薦參與建設(shè)卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，以提升與當(dāng)前治療指南的一致性,，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及患者結(jié)局的改善,。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：B-NR）

9. 應(yīng)建立一套系統(tǒng),，使得具有潛在阿替普酶靜脈溶栓和/或機(jī)械取栓適應(yīng)癥的患者中至少50%可在到達(dá)急診室后的20分鐘內(nèi)完成腦部影像學(xué)檢查,。（推薦級(jí)別：I,證據(jù)水平：B-NR）

10. 如果患者其他條件都符合，大腦中動(dòng)脈高密度征（HMCAS）不能作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn),。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-R）

11. 不推薦靜脈注射阿替普酶前常規(guī)行MRI檢查以排除顱內(nèi)微出血（CMB）。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-NR）

12. 不應(yīng)因行多模式CT或MRI,，包括灌注成像等檢查，而延誤靜脈溶栓治療,。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-NR）

13. 對(duì)于無(wú)腎功能不全病史并疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在未行肌酐檢測(cè)前先行CTA檢查。（推薦級(jí)別：IIa,，證據(jù)水平：B-NR）

14. 對(duì)于符合機(jī)械取栓適應(yīng)征的患者,，在已有顱內(nèi)血管影像的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的,，可為篩選患者及計(jì)劃血管內(nèi)治療提供有用的信息,。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：C-EO）

15. 對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的患者,，在已行CT/CTA或MRI/MRA檢查后，不推薦再行其他附加灌注成像造影檢查,。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-R）

16. 對(duì)于一些經(jīng)選擇的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者,，如果最后看起來(lái)正常時(shí)間在6~24小時(shí)內(nèi)，推薦進(jìn)行CT灌注,、MRI加權(quán)彌散或灌注成像,，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須嚴(yán)格符合RCT研究中證實(shí)的可以帶來(lái)獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓,。（推薦級(jí)別：I,，證據(jù)水平：A）

17. 必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持器官功能,。（推薦級(jí)別：I,，證據(jù)水平：C-EO）

18. 對(duì)于發(fā)病3~4.5小時(shí)內(nèi)的患有輕型卒中的患者，應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療是合理的,，但應(yīng)考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）

19. 對(duì)于既往MRI顯示少量（1~10個(gè)）微出血的患者,，應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療是合理的,。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）

20. 對(duì)于既往MRI顯示大量（＞10個(gè)）微出血的患者,，應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),，治療獲益無(wú)法確定。如若潛在獲益機(jī)會(huì)大,，溶栓治療可能是合理的,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）

21. 對(duì)于已知患有鐮狀細(xì)胞病的急性缺血卒中成年患者,，應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療是合理的,。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）

22. 靜脈溶栓（橋接或未橋接血管內(nèi)治療）后24小時(shí)內(nèi)的抗栓治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確,，但如若患者在未行靜脈溶栓治療前已存在并發(fā)癥,，抗栓可顯著獲益，而未給予抗栓治療將增加出現(xiàn)嚴(yán)重不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，那么抗栓治療是可以考慮的,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）

23. 無(wú)證據(jù)表明單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）優(yōu)于或不劣于阿替普酶,，但對(duì)于神經(jīng)功能輕微缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的卒中患者,，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代阿替普酶。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：B-R）

24. 不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療,。（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-R）

25. 對(duì)于最后看起來(lái)正常的時(shí)間為6~16小時(shí)的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞,，且滿足DAWN及DIFFUSE 3研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn),，推薦機(jī)械取栓。（推薦級(jí)別：I,，證據(jù)水平：A）

26. 對(duì)于最后看起來(lái)正常的時(shí)間為6~24小時(shí)的急性缺血性卒中患者,，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn),，機(jī)械取栓是合理的,。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-R）

27. 對(duì)于機(jī)械取栓的患者,，在治療過(guò)程中及治療結(jié)束后的24小時(shí)內(nèi)將血壓調(diào)整至≤180/105 mmHg是合理的,。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）

28. 對(duì)于行機(jī)械取栓并獲得成功再灌注的患者,，調(diào)整血壓至≤180/105 mmHg可能是合理的,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）

29. 對(duì)于輕型卒中患者的二級(jí)預(yù)防,，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）,，持續(xù)用藥21天，對(duì)降低90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)有效,。（推薦級(jí)別：IIa,，證據(jù)水平：B-R）

30. 不推薦將替格瑞洛（相較阿司匹林）應(yīng)用于輕型卒中患者的急性期治療。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-R）

31. 短期抗凝治療對(duì)非閉塞性,、顱外段血管腔內(nèi)血栓所致的急性缺血性卒中的有效性及安全性尚未證實(shí)。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：C-LD）

32. Xa因子拮抗劑對(duì)急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明確,，仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：C-LD）

33. 對(duì)于急性缺血性卒中患者,，如伴有其他合并癥（例如同時(shí)合并有急性冠脈事件、急性心衰,、主動(dòng)脈夾層,、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的,，初始血壓降低15%可能是安全的,。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：C-EO）

34. 對(duì)于未接受靜脈阿替普酶或血管內(nèi)治療的患者,，如血壓≥220/120 mmHg,，同時(shí)不伴有其他需降壓治療的合并癥,，在發(fā)病初期的48~72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療療效是無(wú)法確定的，僅在卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：C-EO）

35. 如患者住院期間神經(jīng)功能穩(wěn)定，但血壓＞140/90 mmHg,，啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療是安全的，除伴有禁忌癥外,，長(zhǎng)期控制血壓是合理的,。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-R）

36. 患者進(jìn)食,、飲水或口服藥物前行吞咽功能篩查是合理的,，有助于識(shí)別高危誤吸患者。（推薦級(jí)別：IIa,，證據(jù)水平：C-LD）

37. 急性卒中患者在入院7日內(nèi)需采取胃腸飲食,。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：B-R）

38. 對(duì)于吞咽功能障礙的患者,，卒中早期（最初的7日內(nèi)）給予鼻胃管飲食,，以及預(yù)期會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（>2~3周）不能安全吞咽的患者放置經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管是合理的。（推薦級(jí)別：IIa,，證據(jù)水平：C-EO）

39. 實(shí)施口腔衛(wèi)生護(hù)理以降低卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是合理的,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-NR）

40. 對(duì)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的急性缺血性卒中患者皮下應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素（普通肝素或低分子肝素）獲益尚不明確,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：A）

41. 當(dāng)預(yù)防性抗凝治療時(shí)，應(yīng)用預(yù)防劑量的低分子肝素相較于預(yù)防劑量的普通肝素的額外獲益尚不明確,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：B-R）

42. 向卒中患者及其家屬推薦適合的保守治療方式是合理的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在決策過(guò)程中獲悉并參考患者的核心意愿,，特別是在預(yù)后明確需考量干預(yù)方式或可用資源有限時(shí),。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：C-EO）

43. 大面積區(qū)域性缺血性卒中是腦水腫與顱內(nèi)高壓的高危因素,，應(yīng)及時(shí)與患者（如若可能）,、家屬及其他醫(yī)生溝通治療方案與可能出現(xiàn)的結(jié)局。（推薦級(jí)別：I,，證據(jù)水平：C-EO）

44. 對(duì)于因腦水腫而引起神經(jīng)功能惡化的患者,，作為一種過(guò)渡療法，短期采取加快呼吸頻率（PCO₂ 目標(biāo)值33~34 mmHg）是合理的,。（推薦級(jí)別：IIa,，證據(jù)水平：C-EO）

45. 對(duì)于所有急性缺血性卒中患者,，常規(guī)行MRI檢查以做出初始診斷并計(jì)劃制定后續(xù)的診療方案是不符合成本效益原則的。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-NR）

46. 對(duì)于某些急性缺血性卒中患者,，可考慮行MRI檢查以做出初始診斷或計(jì)劃制定后續(xù)的診療方案，但其成本效益不明確,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：C-EO）

47. 對(duì)于急性頸動(dòng)脈供血區(qū)非致殘性缺血性卒中（mRS 0~2）并適合頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除或支架術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)于入院后24小時(shí)內(nèi)行無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈血管影像學(xué)檢查,。（推薦級(jí)別：I,，證據(jù)水平：B-NR）

48. 對(duì)于急性缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）來(lái)判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略,。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：無(wú)獲益 A）

49. 對(duì)于某些急性缺血性卒中患者，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管床情況,，以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略可能是合理的,，盡管這些檢查手段對(duì)于結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：C-EO）

50. 急性缺血性卒中后延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)程以明確是否伴有房顫的臨床獲益尚不明確,。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-R）

51. 對(duì)于部分急性缺血性卒中患者,，延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)程以獲取更多信息輔助制定后續(xù)二級(jí)預(yù)防策略可能是合理的,，但其對(duì)臨床結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：C-EO）

52. 不推薦對(duì)于所有急性缺血性卒中患者常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查以制定后續(xù)二級(jí)預(yù)防策略,，這種做法不符合成本效益原則。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-NR）

53. 對(duì)于部分急性缺血性卒中患者,，超聲心動(dòng)圖檢查可進(jìn)一步提供更多信息用以輔助制定后續(xù)二級(jí)預(yù)防策略，可能是合理的,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：B-R）

54. 對(duì)于所有因動(dòng)脈粥樣硬化引起卒中的患者，盡管其并未服用大劑量他汀類藥物,，不推薦常規(guī)檢測(cè)血膽固醇水平,。（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-R）

55. 對(duì)于因動(dòng)脈粥樣硬化引起卒中并已服用最佳劑量的他汀類藥物的患者,，檢測(cè)其血膽固醇水平可用以發(fā)現(xiàn)那些可能需要PCSK9抑制劑的患者,，從而降低其心血管疾病、心梗及卒中風(fēng)險(xiǎn),。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：B-R）

56. 對(duì)于新近發(fā)生缺血性卒中的患者,，不推薦常規(guī)行阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）篩查。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-R）

57. 對(duì)于既往接受抗血小板聚集治療的非心源性急性缺血性卒中患者,，改用華法林進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防是無(wú)獲益的。（推薦級(jí)別：III,，證據(jù)水平：B-R）

58. 對(duì)于適合他汀類藥物治療的急性缺血性卒中患者,，在院內(nèi)啟動(dòng)他汀類藥物治療是合理的。（推薦級(jí)別：IIa,，證據(jù)水平：C-LD）

59. 對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者,，在院內(nèi)啟動(dòng)高強(qiáng)度行為調(diào)整治療是合理的。（推薦級(jí)別：IIa,，證據(jù)水平：B-R）

60. 對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮于院內(nèi)啟動(dòng)伐尼克蘭,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：B-R）

61. 對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮于院內(nèi)啟動(dòng)藥物戒煙合并行為療法,。（推薦級(jí)別：IIb,，證據(jù)水平：B-R）

【注釋】發(fā)病時(shí)間：最后看起來(lái)正常的時(shí)間