治療：　　

治療SOD病人的目的是降低SO引起的膽汁和（或）胰液流出的阻力。SOD的治療方法正在改進(jìn),。歷史上,，大多強(qiáng)調(diào)療效肯定的治療，也就是,，外科手術(shù)括約肌成形術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù),。此法適用于嚴(yán)重梗阻的病人（如Hogan-Geenen標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ型）。在梗阻程度較輕的病人,，臨床醫(yī)生在推薦應(yīng)用侵入性的治療方法之前,，必須全面衡量侵入性治療的危險和益處。大多數(shù)研究提示SOD病人經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率至少是膽道結(jié)石病人行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的兩倍,。 　　

1.藥物治療

有關(guān)藥物治療確診或疑診SOD的研究不多,。因?yàn)镾O是平滑肌結(jié)構(gòu),，所以可以合理假設(shè)松弛平滑肌的藥物對SOD的治療有效。在無癥狀的志愿者和有癥狀的SOD病人,，舌下含服硝苯地平和硝酸鹽類已顯示能降低SO基礎(chǔ)壓力,。Khuroo等用安慰劑對照的交叉試驗(yàn)評估了硝苯地平的臨床價值，有測壓證據(jù)的SOD病人的75%（21/28）,，短期隨訪,，在疼痛評分、急診就診和口服止痛藥方面都有減少,。

在一項相似的研究中，Sand等發(fā)現(xiàn)75%（9/12）Ⅱ型SOD病人（可疑的,，未做SOM）用硝苯地平有效,。近年來發(fā)現(xiàn)生長抑素能降低SO壓力，抑制SO收縮,，可用于SOD的治療,。雖然藥物治療可能是吸引SOD病人首選的治療方法，但也一些缺點(diǎn)：首先,，1/3的病人,，可能出現(xiàn)藥物治療的副作用。其次,，平滑肌松弛劑不太可能對SOD的結(jié)構(gòu)形式（即SO狹窄）起作用,，且SO原發(fā)性運(yùn)動異常（即SO運(yùn)動障礙）病人對藥物的反應(yīng)是不完全的。最后,，尚無藥物治療結(jié)果長期隨訪的報道,。然而，因?yàn)樗幬镏委煛跋鄬Π踩焙蚐OD的良性（雖然疼痛）特性,，所以對所有Ⅲ型和癥狀比較輕的Ⅱ型SOD病人,，在考慮行侵入性的括約肌切開術(shù)之前，宜先行藥物治療,。 　　

Guelrud等已證明在SOD病人,，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)的方法（TENS）平均降低括約肌基礎(chǔ)壓力38%（但通常不能降至正常范圍之內(nèi)），這與血清VIP水平的升高有關(guān),。膽囊針灸穴位34（影響肝膽系統(tǒng)的特異性針灸穴位）的電針術(shù)顯示SO的松弛與血漿CCK,、水平的升高有關(guān)，但它在SOD的治療作用尚未被研究,。 　　

2.外科治療

外科手術(shù)是SOD的傳統(tǒng)治療,。最常用的外科手術(shù)方式是經(jīng)十二指腸的膽道括約肌成形術(shù)及經(jīng)壺腹隔膜成形術(shù)。隨訪1～10年,，67%的病人對該治療有效,，術(shù)中測定SOM括約肌基礎(chǔ)壓力升高的病人比基礎(chǔ)壓力正常的病人更有可能從外科括約肌切開術(shù)中獲益,。一些報道提示，膽源性疼痛的病人比有特發(fā)性胰腺炎的病人的效果更好,；也有人認(rèn)為無差異,。然而，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)對診斷明確的慢性胰腺炎病人,，單行括約肌切開手術(shù)對癥狀的改善是相當(dāng)少見的,。 　　

SOD外科治療已大多被內(nèi)鏡治療替代。病人的耐受性,、護(hù)理的價格,、并發(fā)癥、死亡率和外表美觀的結(jié)果都是首選內(nèi)鏡治療的因素,。目前,，外科治療僅用于經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后再狹窄的病人，和當(dāng)內(nèi)鏡評估和（或）治療無效或技術(shù)上達(dá)不到時,。然而,，在許多中心，手術(shù)治療仍是胰管括約肌高壓的標(biāo)準(zhǔn)治療,。 　　

3.內(nèi)鏡治療 　　

（1）經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)：目前經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)是SOD病人的標(biāo)準(zhǔn)治療,。大多數(shù)關(guān)于經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的資料是有關(guān)單獨(dú)膽道括約肌切開的。已有報道55%～95%的病人治療后臨床癥狀改善,。這些結(jié)果差異的原因是SOD診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,、梗阻程度（Ⅰ型膽源性病人的結(jié)果似乎較Ⅱ和Ⅲ型的好）、數(shù)據(jù)收集的方法（回顧性的或前瞻性的）和用于測定益處的技術(shù)手段不同的反映,。Rolny等通過SOM研究了17例膽囊切除術(shù)后Ⅰ型的膽源性病人,。在這個研究中，65%SOM異常（雖然未明確地陳述,，但似乎只研究了膽道括約?。Ｈ欢?，平均隨訪2.3年,，所有病人均從膽道括約肌切開術(shù)中獲益，結(jié)果提示膽道Ⅰ型的病人均能從膽道括約肌切開術(shù)獲益,，在這組病人中,，SOM不但不必要，而且它還可能有誤導(dǎo)作用,。然而,，另外一個中心的這項研究，結(jié)果則是無效的,。 　　

雖然大部分報道SOD的內(nèi)鏡治療效果的研究是回顧的,，但有3個著名的隨機(jī)試驗(yàn)已被報道,。Geenen等的研究將47例膽囊切除術(shù)后的Ⅱ型膽源性的病人隨機(jī)分為膽道括約肌切開術(shù)組或括約肌切開術(shù)假手術(shù)組。所有的病人均行SOM,，但不將SOM作為隨機(jī)的標(biāo)準(zhǔn),。隨訪4年，95%的括約肌基礎(chǔ)壓升高的病人從括約肌切開術(shù)中獲益,。相反,，在括約肌壓高的假手術(shù)組，或者括約肌壓正常行括約肌切開術(shù)或假手術(shù)治療的病人,，只有30%～40%的從中獲益,。這項研究有兩個重要發(fā)現(xiàn)，一是SOM預(yù)知了經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的治療結(jié)果,；二是經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)對Ⅱ型膽源性SOD病人遠(yuǎn)期效果好,。 　　

Sherman等報道了他們的一隨機(jī)研究的初步結(jié)果，對有測壓證明的Ⅱ和Ⅲ型膽源性SOD病人,，比較了內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、外科手術(shù)括約肌切開（有或無膽囊切除術(shù)）,、括約肌切開術(shù)假手術(shù)組三組病人的情況,。在3年隨訪時期，69%的行內(nèi)鏡或手術(shù)外科括約肌切開術(shù)的病人得到改善,，而在假括約肌切開術(shù)只有24%有效（P=0.009）,。趨勢是括約肌切開術(shù)的效果對Ⅱ型病人較Ⅲ型病人好（13/16，81%對11/19,，58%,；P=0.14）。對這樣的病人,，胰管括約肌切開術(shù)加內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)的效果可能更好,。

在第3個前瞻研究中，依照SOM,，膽囊切除術(shù)后有膽源性疼痛的病人（主要是Ⅱ型）,，被隨機(jī)入內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組。在內(nèi)鏡膽道括約肌切開術(shù)后2年,，基礎(chǔ)壓力升高病人的85%（11/13）改善,，而假手術(shù)組病人的38%（13/5）改善（P=0.041）。SOM正常的病人也被隨機(jī)分為括約肌切開術(shù)或假手術(shù)組,，兩組結(jié)果相似（括約肌切開術(shù)組8/13改善,，假手術(shù)組8/19改善，P=0.47）,。 　　

這些結(jié)果明顯提示對括約肌切開的反應(yīng)率肯定與病人的臨床表現(xiàn)有相互關(guān)系,，且抵消了SOD內(nèi)鏡治療報道的高的并發(fā)癥,。但大多數(shù)研究提示SOD病人行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較膽石病人高2～5倍。胰腺炎是最常見的并發(fā)癥,，發(fā)生率可高達(dá)20%,。為了降低這些并發(fā)癥，內(nèi)鏡技術(shù)正在發(fā)展（如胰管支架放置降低了胰腺炎的發(fā)生率）,。 　?。?）氣囊擴(kuò)張和支架：胃腸道狹窄的氣囊擴(kuò)張已很常見。為了較少侵入,，及盡可能地保護(hù)括約肌的功能,，SOD的這項改進(jìn)治療技術(shù)已被描述。不幸的是因?yàn)闊o法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率,，主要是胰腺炎,，這種技術(shù)很少用于SOD的治療。同樣,，雖然對病人,，SOD膽道支架可能提供短期的癥狀改善和預(yù)測括約肌切開的結(jié)果，但根據(jù)現(xiàn)有的資料,，它也有無法接受的高并發(fā)癥發(fā)生率,，且不被提倡。 　　

（3）肉毒桿菌毒素注射：神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿的強(qiáng)抑制藥肉毒桿菌毒素（Botox）,，已被成功地用于胃腸道平滑肌紊亂如失弛緩癥,。在初步的臨床實(shí)驗(yàn)中，肉毒桿菌毒素注入SO,，造成基礎(chǔ)括約肌壓力下降50%和膽汁排出改善,，在一些病人，壓力的下降可以伴隨癥狀的改善,。雖然還需進(jìn)一步的研究,，但是肉毒桿菌毒素可用于SOD的試驗(yàn)治療。一項這樣的研究最近已被報道,，22例膽囊切除術(shù)后有測壓證據(jù)的Ⅲ型SOD行十二指腸內(nèi)括約肌肉毒桿菌毒素注射,。肉毒桿菌毒素注射后，55%的病人癥狀緩解,。 　　

（4）膽道括約肌切開術(shù)后無癥狀改善：膽道括約肌切開術(shù)后癥狀無改善的原因包括：剩存或再發(fā)生膽道括約肌功能異常,；胰腺括約肌（主乳頭）功能異常,；慢性胰腺炎,；其他梗阻性胰膽疾病（結(jié)石、狹窄,、腫瘤,、胰腺分隔）；其他非胰膽疾病,，特別是腸運(yùn)動障礙或腸易激綜合征,。 　　

首先、膽道括約肌切開術(shù)可能不充分,，發(fā)生了再狹窄,。雖然膽道括約肌通常未被完全切開，但Manoukian等提示臨床上明顯的膽道再狹窄很少發(fā)生,。如果在這樣的病人無“切開余地”,，可用8～10mm的氣囊擴(kuò)張，但長期結(jié)果有待觀察,。 　　

其次,、胰管括約肌切開的重要性正逐漸被認(rèn)識，Eversman等發(fā)現(xiàn)90%膽道括約肌切開術(shù)后持續(xù)疼痛或胰腺炎的病人有殘存胰腺基礎(chǔ)壓力的異常,。Soffer和Johlin報道膽道括約肌切開術(shù)無效的26例病人中的22例（主要為Ⅱ型）,，胰腺括約肌壓力升高，2/3的病人行內(nèi)鏡胰管括約肌切開術(shù)后癥狀改善,。Elton等對單獨(dú)膽道括約肌切開術(shù)無效的43例Ⅰ和Ⅱ型SOD病人行了胰腺括約肌切開術(shù),。隨訪期間，72%無癥狀,，19%部分地或短暫改善。 　　

第三,、因?yàn)椴∪擞新砸认傺?，所以對膽道括約肌切開術(shù)無效。這些人可有或沒有胰管造影異常,。促胰液素刺激后的胰管內(nèi)胰液抽吸也許有助于診斷,。在一些慢性胰腺炎病人，內(nèi)鏡超聲可顯示胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的變化,。

第四,、一些病人可能有由胃、小腸或結(jié)腸運(yùn)動改變引起的疼痛（腸易激或假性腸梗阻）,。上消化道運(yùn)動紊亂誤為胰膽型疼痛（也就是間斷的右上腹疼痛）的證據(jù)正在增加,。多個初步研究顯示這樣的病人有十二指腸運(yùn)動紊亂，這方面需要更多研究,，確定這些運(yùn)動紊亂伴SOD的頻率,、意義和（或）共存。一項最近的研究提示Ⅲ型病人通過十二指腸的擴(kuò)張致十二指腸特異性內(nèi)臟痛覺過敏伴反復(fù)疼痛,。與對照組比較,，這些病人也高度抑郁,、強(qiáng)迫行為和焦慮。

預(yù)后：　　

有關(guān)協(xié)助診斷和治療SOD的技術(shù)正在改進(jìn),。成功的內(nèi)鏡SOM需要熟練全面的ERCP技術(shù)和小心注意SOM的主要細(xì)節(jié),。如果疑為Ⅲ型或輕至中度疼痛的Ⅱ型SOD病人，一般先試行藥物治療,。如果藥物治療失敗,，推薦行ERCP和測壓評估。括約肌切開常用于有癥狀的Ⅰ型病人和異常壓力的Ⅱ和Ⅲ型病人,。初治無效者需要徹底評估胰管括約肌和胰腺實(shí)質(zhì),。侵入的檢查或治療有相當(dāng)高的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)全面比較它們給每個病人帶來的危險和益處,。