◆第七講  試論苓桂劑的加減證治

苓桂劑,，指《傷寒論》中以茯苓、桂技為主藥的方劑,，其中包括苓桂術(shù)甘湯,、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內(nèi),。為使本講內(nèi)容更為完備,，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自制之方補(bǔ)充了進(jìn)去。苓桂劑主要是用來(lái)治療水氣上沖證的,，此病為常見(jiàn)病和多發(fā)病,，歷代醫(yī)家都比較重視，在臨床治療上也有所發(fā)展,。水氣上沖證,，散見(jiàn)于《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂為主藥的一類(lèi)方劑的相應(yīng)治法,。但文中的苓桂諸方證,，分列于不同的疾病篇章，缺乏系統(tǒng)歸納和有機(jī)聯(lián)系,，使人難以掌握全面,。為此，綜合各條有關(guān)方證,，結(jié)合個(gè)個(gè)臨床體會(huì),，將苓桂劑在臨床中的加減運(yùn)用加以論述，以治療包括太陽(yáng)病腑證在內(nèi)的各種有關(guān)水氣的疾患,。

一,、水氣的概念

古人對(duì)水氣的概念，認(rèn)識(shí)也頗不一致,，有人認(rèn)為水氣是水之寒氣,，如成無(wú)己注水氣上沖時(shí)說(shuō)：“水寒相搏，肺寒氣逆”,；也有認(rèn)為水氣即水飲,，如錢(qián)天來(lái)注：“水氣，水飲之屬也”,。我認(rèn)為上述兩種不同的見(jiàn)解，似乎各自說(shuō)了一半,，周為水與寒,、水與飲,，往往協(xié)同發(fā)病，水指其形,，寒指其氣,，飲則指其邪，二者相因,，故不能加以分割,。
   水氣的概念，應(yīng)是既有水飲,，又有寒氣,，這樣去理解，則比較恰當(dāng),。

二,、水氣上沖的證機(jī)

水氣上沖的證機(jī)是和心、脾,、腎的陽(yáng)氣虛襲有關(guān),，而心陽(yáng)應(yīng)衰，又為發(fā)病的關(guān)鍵,。
   心屬火,，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，上居于胸,，能行陽(yáng)令而制陰于下,。若心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán),，不能降伏下陰,，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖,。同時(shí),，脾氣之虛，不能治水于下,，水無(wú)所制,，也易上沖而為患。另外,，腎主水而有主宰水氣的作用,，如腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán),，不能主水于下,，則亦可導(dǎo)致水氣上沖。由此可見(jiàn)，水氣上沖,，實(shí)與心,、脾、腎三臟陽(yáng)氣之虛有關(guān),，其中尤以心陽(yáng)虛不能降伏下陰而為前提,。
    水氣上沖的起點(diǎn)有二：一是由“心下”氣往上沖，一是由“臍下”氣往上沖,。由心下氣往上沖的,，多因心脾氣虛，由臍下氣往上沖的,，多因心腎氣虛之所致,。至于對(duì)此證的辨認(rèn)，典型的則可出現(xiàn)明顯的氣由下往上沖動(dòng)的感覺(jué),，不典型的,，雖不見(jiàn)明顯的氣沖之感,，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹,、或滿、或悸等等見(jiàn)證也十分明確,，故也不難辨認(rèn)為水氣上沖證,。
    心下的水氣上沖證：由于水寒之氣先犯心下的胃脘部位,，則胃中脹滿，若再上沖于胸,，因胸為心之城郭，陽(yáng)氣之所會(huì),，今被水寒所抑,，則白覺(jué)憋悶；胸又為心肺所居之地,，水寒之氣犯胸,，則心肺必蒙其害,，若肺氣受阻,，則咳嗽、短氣,；若心陽(yáng)被凌，則心悸不安,，若水氣再上沖于咽喉，則氣結(jié)成痹,，尤如“梅核氣”狀,，自覺(jué)一物梗喉嚨間，吐之不出,，咽之不下,；如水氣再往上沖，必冒蔽清陽(yáng)之氣,，證見(jiàn)頭目眩暈,，動(dòng)則為甚。頭面部的眼,、耳,、鼻、舌,，皆屬清竅,，藉賴清陽(yáng)之氣的溫養(yǎng)，則耳聰目明,，鼻聞香臭,，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽(yáng),，清陽(yáng)之氣不能溫養(yǎng)清竅,，則往往出現(xiàn)耳聾、目障,、鼻塞,、口失滋味等證,。因此，水氣上沖每有眼,、耳,、鼻、喉等證出現(xiàn),，務(wù)須注意,。
    臍下的水氣上沖證：由子心腎陽(yáng)虛，以致水寒之氣得逞,，遂發(fā)為水氣上沖之證,。此證因水與氣搏，其先驅(qū)癥狀必見(jiàn)臍下悸動(dòng),，而小便不利,。如不及時(shí)治療，則氣從臍下上沖咽喉,，來(lái)勢(shì)突然,，其行甚速，凡氣所過(guò)之處,，或脹,、或悸、或窒塞,，皆歷歷有征,，古人叫傲“奔豚氣”。猶以沖至咽喉,，每每使人憋悶,、窒息、出冷汗,，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現(xiàn),，然少項(xiàng)則氣衰下行，其證也隨之面減,。

除上述兩種水氣上沖的特點(diǎn)以外,，還可從色診、脈診,，進(jìn)行診斷,，這也是十分必要的。
（一）色診
   水為陰邪,，上凌于心,，心之華在面。今陰邪搏陽(yáng),，營(yíng)衛(wèi)凝澀,，心血不榮,，故其人面帶虛浮，其色黧黑,，或出現(xiàn)水斑（額,、頰、鼻柱,、口角等處,，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑,，類(lèi)似色素沉著）,。昔陳修園在保定望丁攀龍“面上皮里黧黑，環(huán)口更甚,，臥蠶微腫，鼻上帶青,，·····直告之曰：君有水飲之病,，根挾肝氣，而肆行無(wú)忌”,。質(zhì)之于丁,，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽(yáng)先虛,，舌質(zhì)必見(jiàn)淡嫩,，水從下而上，苔則水滑而主津液不化,。

（二）脈診
    仲景認(rèn)為,，水氣上沖脈當(dāng)沉緊，質(zhì)諸臨床,，緊當(dāng)弦體會(huì)為是,。蓋弦與緊，古人有時(shí)互相借用,。沉脈主水,，弦脈主飲，兩脈皆為陰,，故可反映水寒之邪為病,。
    以上所述水氣上沖之證，如見(jiàn)一證兩證,，而色脈相應(yīng)時(shí),，便可辨為水氣上沖，大可不必諸證悉備,。

三,、水氣上沖的證治

凡水氣上沖,，從心以下而發(fā)的，治當(dāng)溫陽(yáng)降沖,，化飲利水,，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。本方由茯苓,、桂技,、白術(shù)、炙甘草四藥組成,。方中以茯苓,、桂枝為主藥，白術(shù),、甘草為配伍藥,。茯苓在方中有四個(gè)方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸,；三是行肺之制節(jié)之令而通利三焦,；四是補(bǔ)脾固堤以防水泛，故為方中主藥,，列于首位,。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽(yáng)以消陰，二是下氣以降沖,，三是補(bǔ)心以制水,，亦為方中主要藥物，列于第二位,。此方如有茯苓而無(wú)桂枝,，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無(wú)茯苓,，則不能利水以伐陰,。祈以苓桂相須相成，而缺一不可,。至于白術(shù)則協(xié)茯苓補(bǔ)脾以利水,，甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。諸藥配伍精當(dāng),，療效確實(shí),，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來(lái),。
   （一）苓桂術(shù)甘湯治驗(yàn) 

陳×× ,，女，52 歲,。大便秘結(jié),，五,、六日一行，堅(jiān)如羊屎,，伴有口干渴,，但又不能飲。自覺(jué)有氣上沖,，頭暈,、心悸、胸滿,。每到夜間隨上沖之勢(shì)加甚,，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫,，小便短少不利,，面部虛浮，目下色青,，舌胖質(zhì)淡,，舌苔水滑。
    辨證：此證為心脾陽(yáng)虛,，水氣上乘陽(yáng)位，水氣不化,，津液不行,，則大便秘結(jié)而小便不利。水氣上沖,，陰來(lái)搏陽(yáng),，故心悸、胸滿,、眩暈,。水邪流溢，則身面浮腫,。
     治法：溫通陽(yáng)氣,，伐水降沖。
     處方：茯苓30克   桂枝10克   白術(shù)10克  炙甘草6克  

服兩劑頭暈,、心悸與氣沖之感均減,，這是水飲得以溫化的反映。二診乃于上方更加肉桂3克,，助陽(yáng)以消陰,，澤瀉12克，利水以行津,。服兩劑,，口干止,，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳,，沖氣又有進(jìn)一步的減輕,。三診轉(zhuǎn)方用苓桂術(shù)甘與真武湯合方：桂枝10克茯苓24克  豬苓10克  生姜10克  附子10克  白芍10克。
    服至三劑,，諸證皆除,，面色亦轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，從此獲愈,。

（二） 苓桂杏甘湯治驗(yàn)
苓桂杏甘湯,，即于上方減白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖,，迫使肺氣不利,，不能通調(diào)水道，而見(jiàn)小便困難,，面目浮腫以及咳喘等證,。1980年我?guī)?8屆研究生在門(mén)診實(shí)習(xí)，治一老年婦女,，咳嗽而微喘,，面目浮腫，小便較短,。曾服藥不下百余劑而面腫迄未消退,。切其脈弦，舌略胖,，苔水滑,。

辨證：水氣乘肺，則咳而微喘,，肺氣不能通調(diào)水道,，則小便不利而面腫。
治法：通陽(yáng)下氣,，利肺消腫,。
處方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克

患者見(jiàn)方僅四味，又皆普通藥物,，甚疑其效,。然服五劑，則小便暢利,，面腫消退,，咳喘皆平而愈。
（三）五苓散治驗(yàn)
    五苓散，即苓桂術(shù)甘湯減甘草,、加豬苓,、澤瀉而成。此方能治“渴欲飲水,，水入則吐”的水逆證（為水氣上沖之一）,，以及“臍下有悸、吐涎沫而癲癇”的癲癇證,。

王×× ,，男，18 歲,。自覺(jué)有一股氣從小腹上沖,，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪,，上至頭則暈厥,、不省人事。少頃,，氣下行則蘇醒,，小便少而頻數(shù)。其脈沉,，舌淡嫩,，苔白潤(rùn)滑。
   辨證：心脾陽(yáng)虛,，氣不化津,，發(fā)為水氣上沖之證。水氣上冒清陽(yáng),，故有癲癇發(fā)作。脈沉主水,，舌淡為心陽(yáng)虛,，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致,。
   治法：利水下氣,、通陽(yáng)消陰。
   處方：茯苓30克  澤瀉12克  豬苓,、白術(shù),、桂枝各10克  肉桂3克
   服三劑，病發(fā)次數(shù)見(jiàn)減,，小便通利,，繼服六劑，病除。

（四）苓桂味甘湯治驗(yàn)
    苓桂味甘湯,，即于上方減白術(shù),、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人,，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣,，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸,，甚或?yàn)樯县蕩p疾,，頭目眩昏、面赤如醉,、心悸,、脈結(jié)、少氣而喘等證,。二是治老人下虛,，不主攝納，飲從下泛,，氣阻升降而為喘咳之變,。昔葉香巖用本方，或另加姜棗,，治療此證,，效果非常理想。因?yàn)樗麖母蕼鼗?、酸溫納氣為治,，故深得仲景治病之法?！杜R證指南》載有此案,，可以作為借鑒，故不多錄,。

（五）苓桂姜甘湯治驗(yàn)
苓桂姜甘湯,，原名為茯苓甘草湯。為了便于記憶,，故易今名而收于苓桂劑群之內(nèi),。
此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、加生姜而成,。其治療水飲潴留于胃,，迫使氣與飲搏，而證見(jiàn)心下悸動(dòng)不安,。若胃中水飲上逆,，則可出現(xiàn)“水吐”，若胃中水飲下流于腸，則可出現(xiàn) “水瀉”,，若胃中水飲阻遏清陽(yáng)不達(dá)四肢,，則見(jiàn)手足厥冷，名叫“水厥”,。
    農(nóng)民陳××,，男，26 歲,。因夏天抗旱,，擔(dān)水澆地，過(guò)勞之余,，汗出甚多,，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲,。當(dāng)時(shí)甚快,，未兒發(fā)現(xiàn)心下悸動(dòng)殊甚，以致影響睡眠,。屢次就醫(yī),，服藥無(wú)算，然病不得除,。經(jīng)友人介紹,，請(qǐng)余診治。令其仰臥床上,，以手捫其心下,，則跳動(dòng)應(yīng)手，如是用手振顫其上腹部,，則水在胃中漉漉作響,，聲聞?dòng)谕狻Ｓ嘣唬捍苏袼粢?，為胃中有水之征,。?wèn)其小便尚利，‘脈弦而苔水滑,。

處方：茯苓12克桂枝10克   生姜汁一大杯  炙甘草6克
囑用煎好藥湯兌姜汁服。服后便覺(jué)熱辣氣味直抵于胃,，而胃中響動(dòng)更甚,。不多時(shí)覺(jué)腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多,，因而病減,。照方又服一劑，而悸不發(fā)矣。
（六）苓桂棗甘湯治驗(yàn)
苓桂棗甘湯證,，是心陽(yáng)上虛,，寒水下動(dòng)，待發(fā)未發(fā),，先見(jiàn)“臍下悸”,、“欲作奔豚”。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種,。于苓桂術(shù)甘湯方減白術(shù),、加大棗，并增添茯苓的劑量,，用甘瀾水煮藥,，服之則愈。此方治“奔豚”已發(fā)亦同樣有效,。奔豚證：為氣從少腹上沖咽喉,，憋悶欲死，使人精神緊張,。而氣沖所經(jīng)之處,，或脹、或悸,。成窒,，皆歷歷有征。少頃,，氣往下行,，其證則減。
   郭××,，男,，56 歲?；急茧鄽庾C,，發(fā)作時(shí)氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安,、胸滿憋氣,、呼吸不利、頭身出汗,。每日發(fā)作兩三次,。切其脈沉弦無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔水,，問(wèn)其小便則稱(chēng)甚少,，而又有排尿不盡之感,。

辨證：水氣下蓄，乘心脾陽(yáng)虛而發(fā)為奔豚,?？贾倬爸伪茧嘤袃煞剑”悴焕?，則用本方為宜,。
   處方：茯苓30克  桂枝12克  大棗12枚炙甘草6克

囑患者以大盆貯水，以杓揚(yáng)水,，水面有珠子五六千顆相逐,，用以煮藥。
患者服兩劑,，小便通暢而“奔豚”不作,。轉(zhuǎn)方又用桂枝10克、炙甘草6克,，以扶心陽(yáng),，其病得愈。
   以上列舉十一個(gè)苓桂劑加減治案,，在于使人隨證加減,，觸類(lèi)旁通，以見(jiàn)圓機(jī)活法之妙,。然余有所思焉,，以今之各種心勝病，就余所診,，其中有相當(dāng)一部分是屬于水氣上沖證者,。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法,，美則美矣,，而法未盡也。如能從水氣上沖證中而補(bǔ)其所缺,，則思過(guò)半矣,。

▲（七）苓桂杏苡湯治驗(yàn)

苓桂杏苡湯即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草加杏仁,、苡米而成,。本方治水邪上逆，兼挾濕濁,，水濕相因而為病,。多見(jiàn)咳嗽多痰，頭重如裹,，胸滿似塞,，小便不利，周身痠楚,，不欲飲食等證,。
   曾治一李姓患者，年已八旬開(kāi)外,，然身體猶健,，生活尚能自理。入冬以來(lái),，即時(shí)覺(jué)胸滿,、氣短、咳嗽吐白痰,，周身痠懶,，不欲行動(dòng)。不喜肥甘,，喜欲素食,。切其脈弦緩無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔白膩,。
   辨證：心胸陽(yáng)虛,，陰霾用事，是以胸滿而氣短,，水濕皆盛,，化而為痰，阻于肺則咳而吐痰,，滯于胃濕濁不利,，故不欲食肥甘而欲素食。
   治法：通陽(yáng)化飲,，滲利水濕,。
   方藥：  茯苓12克  桂枝10克  杏仁6克  焦苡米12克

此方服六劑，則諸證皆減,。轉(zhuǎn)方用五味異功散鞏固療效,，以善其后。

▲（八）苓桂芥甘湯治驗(yàn)
水為陰邪,，性本就下,。若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚(yáng)使然,。清人張令韶,、陳修園等人注釋苓桂術(shù)甘湯證有“脾虛而肝乘之，故逆滿”的說(shuō)法,，是有一定道理,，可供參考,。據(jù)此，余在臨床治療水氣上沖,，而又有肝氣作噯,、頭暈?zāi)棵洠忠砸雇頌樯?、脈沉弦等癥時(shí),，則于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、又加白芥子3克,，使其疏肝下氣,，開(kāi)陰凝之邪，每收功效,。
    曾治一曹姓婦女,、年43 歲。胸脅發(fā)滿,、入夜為甚,，頭目眩暈、心悸氣短,、時(shí)時(shí)作噯,、而易發(fā)怒。問(wèn)其月事,，則經(jīng)來(lái)過(guò)期,，而且小腹作脹。脈沉弦,、舌苔水滑,，面色黧青。

辨證：水氣上沖,，兼挾肝氣,，是以氣血不和而噯氣腹脹、月經(jīng)后期也,。
治法：溫陽(yáng)化飲,、疏肝理氣。
處方：茯苓12克 桂枝10克白芥子3克  香附6克  炙甘草6克
此方續(xù)服六劑,，諸癥皆減,，尤以噯氣不作，而胸脅敞快,。轉(zhuǎn)方以小劑桂枝茯苓丸為湯,，另加郁金、香附等解郁之藥而獲全績(jī),。
▲（九）苓桂茜紅湯治驗(yàn)
苓桂茜紅湯,，即苓桂術(shù)甘湯減去白術(shù),、甘草，加紅花,，茜草而成,。此方為余手制。常用于某些冠心病患者,。他們既有水氣上沖的癥候，復(fù)有心前區(qū)疼痛控背及手指發(fā)麻等氣血瘀阻的證候,。此方用苓桂通陽(yáng)化飲,，紅花、茜草活血脈而行瘀滯,。根據(jù)臨床觀察,，服后療效頗顯。例如,，曾治太原曹××,，自稱(chēng)患有冠心病。最近頭暈,、胸滿且疼,、控及后背。切其脈弦,，視其舌邊有瘀血斑,，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖,，挾有血脈瘀滯,，而思出此方，姑且試之,。病人連服五劑,，竟覺(jué)癥狀大減，喜出望外,。從此,，余又在臨床用過(guò)幾次，也同樣的有效,。并且,，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克,，有很好的降壓作用,。
▲（十） 苓桂龍牡湯治驗(yàn)
    苓桂龍牡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù),，加龍骨,、牡蠣而成,。此方治療水氣上沖，兼見(jiàn)心中驚悸,、睡臥不安,、頭暈耳噪、夜不成寐等癥,。
    陸××,，男，42 歲,，因息冠心病住院,。經(jīng)治兩月余，病情未解,。其證為心前區(qū)疼痛,、憋氣、心悸,、恐怖欲死,。每當(dāng)心痛發(fā)作，自覺(jué)有氣上沖于喉,，則氣窒殊甚,、周身出冷汗。脈弦而結(jié),，舌淡,、苔白。
   辨證,，此系心陽(yáng)盛衰,，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣上沖,，陰來(lái)搏陽(yáng),，而使胸陽(yáng)痹塞，則心胸作痛,，水氣凌心,，則心悸而動(dòng)，心律失調(diào),，則脈弦而結(jié),，陰霾密布，胸陽(yáng)不振,，故胸中憋氣而喉中窒塞,，水邪發(fā)動(dòng)，腎陽(yáng)失于約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死,。
治法：通陽(yáng)下氣,、利水寧心。
處方：茯苓18克  桂枝10克  炙甘草6克  龍骨,、牡蠣各12克

服三劑,，心神得安，氣逆得平,，但脈仍結(jié),，并伴有明顯的畏寒肢冷的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)方用真武湯加桂枝,、甘草而逐漸恢復(fù),，因而出院。