作者丨王建華 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 

糖尿病腎?。―iabetic Nephrothy，DN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥,，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病病人死亡的主要原因之一。至于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制,，一般認(rèn)為與高血糖,、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂,、吸煙以及高蛋白飲食等多種危險(xiǎn)因素有關(guān),。

迄今為止，糖尿病腎病沒(méi)有特效治療,，重在預(yù)防,，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，具體手段包括：

蛋白質(zhì)攝入過(guò)量會(huì)使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物（如肌酐,、尿素氮等）增高,，加重病人腎臟負(fù)擔(dān)、增加尿蛋白排泄,，故糖尿病腎病患者應(yīng)當(dāng)?shù)偷鞍罪嬍?，且以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白（如牛奶、雞蛋,、瘦肉,、魚(yú)等）為主（占2/3），以保證“必需氨基酸”的供給,，盡量減少植物蛋白（“非必需氨基酸”含量較高）,。

具體方案是：腎功能正常時(shí)，每日蛋白攝入量為0.8～1.0g/kg體重；當(dāng)肌酐清除率下降,、腎功能減退時(shí),，蛋白質(zhì)的限制更加嚴(yán)格，每天蛋白攝入量控制在0.6g/kg,，并同時(shí)服用復(fù)方α-酮酸,。

注意：在進(jìn)行低蛋白飲食治療時(shí)，一定要保證有足夠的熱量（每日熱量達(dá)30～35kal/kg）,，以避免自身蛋白質(zhì),、脂肪的分解增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)并導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,。另外,，糖尿病腎病患者還要低鹽飲食（食鹽3～6克/天，尤其是伴有腎病綜合癥時(shí)）,，戒煙,，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重,。尤其對(duì)于肥胖的2型糖尿病朋友,，即使體重輕度下降對(duì)于血壓控制也十分有益。

長(zhǎng)期高血糖是導(dǎo)致糖尿病微血管損害的重要因素,。美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）和英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示：無(wú)論是2型糖尿病還是1型糖尿病病人,，良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，使1型糖尿病腎病的發(fā)生率減少一半,，使2型糖尿病腎病的發(fā)生率降低1/3,，顯著減少微量白蛋白尿,。

理想的血糖控制目標(biāo)值是：空腹血糖低于6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖低于8.0mmol/L，糖化血紅蛋白低于6.5%,。老年糖尿病患者可以適當(dāng)放寬控制標(biāo)準(zhǔn),。

早期糖尿病腎病患者可選用格列喹酮和瑞格列奈,，這兩種藥主要在肝臟代謝,，代謝產(chǎn)物95％通過(guò)膽汁從糞便排出，經(jīng)腎臟排出不到5％,，因此,，不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腎臟影響較小,。此外,，α-糖苷酶抑制劑幾乎不被腸道吸收入血，對(duì)腎臟沒(méi)什么影響,，也可以選用,。對(duì)于口服降糖藥失效或已出現(xiàn)腎功能不全的糖尿病患者,，應(yīng)停用一切口服降糖藥，改用胰島素來(lái)控制血糖,。

高血壓可引起腎臟血液動(dòng)力學(xué)異常,，促進(jìn)腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，升高腎臟毛細(xì)血管內(nèi)壓力,，導(dǎo)致腎臟損傷,，其危害性絲毫不遜于高血糖。因此,，嚴(yán)格控制血壓對(duì)于保護(hù)腎功能極為重要,。大量研究證明，嚴(yán)格控制血壓可以減少白蛋白排泄,，延緩腎功能惡化,。

糖尿病人血壓控制的要求比一般人更嚴(yán)格：對(duì)普通糖尿病患者，血壓應(yīng)控制在130/85mmHg以下,；對(duì)有微量白蛋白尿的糖尿病腎病患者,，血壓應(yīng)控制在120/80mmHg以下。

糖尿病人降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,，用量可為平常降壓量的2倍,。ACEI/ARB不但能降低高血壓，而且還有腎臟保護(hù)作用,，能夠降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力,，減少白蛋白排泄，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,。但是，用藥期間應(yīng)注意定期查腎功能及血鉀,。當(dāng)腎功能不全,，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）時(shí)不能使用。

當(dāng)患者血壓較高時(shí),，往往需要采取聯(lián)合用藥,，如ACEI（或ARB）與長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（CCB，如硝苯地平控釋片）聯(lián)用,，療效不佳時(shí)還可再加小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪,、螺內(nèi)酯等）。

糖尿病患者常合并脂代謝紊亂,，而脂代謝紊亂可誘發(fā)心血管疾病及加重腎損害,，故也需積極治療。

血脂控制目標(biāo)是：總膽固醇（TC）＜4.5mmol/L,，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L（注：若合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病者,，則應(yīng)控制在1.8 mmol／L以下）,，高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L,，其中以降低總膽固醇及低密度脂蛋白-膽固醇最重要,。

調(diào)脂治療包括食療和藥療。在藥物選擇上,，若以膽固醇（TC）增高為主,，首選他汀類(lèi)藥物（如辛伐他汀等）；若以血清甘油三酯（TG）增高為主,，首選貝特類(lèi)藥物（如非諾貝特等）,。在飲食上，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物（如蛋黃,、動(dòng)物脂肪等）,。

近年研究表明，血黏度增高和微循環(huán)障礙與糖尿病腎病的發(fā)生,、進(jìn)展有密切的關(guān)系,。糖尿病人往往血粘度增高，存在微循環(huán)障礙,，導(dǎo)致腎缺血缺氧,，腎功能下降，尿蛋白增加,。針對(duì)這種情況,，臨床上可選用羥苯磺酸鈣等微血管保護(hù)劑，此類(lèi)藥物可以有效抑制腎臟的氧化應(yīng)激,，防止腎小球通透性增加及基底膜增厚,，減少尿蛋白。

感染（尤其泌尿系感染）會(huì)加速糖尿病腎病的惡化,，因此,，一旦有感染證據(jù)，即應(yīng)給予積極的抗感染治療,。盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物,，如氨基糖甙類(lèi)抗生素（鏈霉素、慶大霉素等）,、解熱止痛藥物,；盡量減少各種造影劑的使用，如靜脈腎盂造影,。病人因各種原因脫水時(shí)應(yīng)盡早補(bǔ)充水分,。

有些患者認(rèn)為，糖尿病人只要控制好血糖,，就能確保不出并發(fā)癥,，這種想法是不對(duì)的,。糖尿病腎病的發(fā)生是多方面原因造成的，只有針對(duì)上述危險(xiǎn)因素采取綜合治理才能防治或延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展,。