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神經(jīng)介入不可忽視的碘造影劑不良事件之造影劑腦病/神經(jīng)毒性

 漸近故鄉(xiāng)時 2018-01-11

關(guān)于造影劑腦病目前尚無確切定義,。

多指碘造影劑應(yīng)用后短時間內(nèi)出現(xiàn)的精神行為異常、意識障礙,、癲癇發(fā)作,、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。多為一過性,。

本節(jié)主要包含皮質(zhì)盲,、無菌性腦膜炎及造影劑永久腦損害。

皮質(zhì)盲

1
概述

造影后皮質(zhì)盲最早于1970年報道,。[Neurology1970;20:353–355]

指枕葉視皮質(zhì)病變引起的中樞性視功能障礙,,主要表現(xiàn)為雙眼視力喪失,但瞳孔對光反射正常,。

發(fā)生率: 低滲造影劑為0.1~1%,,高滲造影劑為4%,可發(fā)生于冠脈,、腦DSA后,,以椎動脈造影后較常見。

[Angiology,1996,47(8)803-6. WorldNeurosurg,2011,75(1):83-6. PediatrRadiol,2009, 39(11): 1223-6. 中國腦血管病雜志,2011,8(8):433-5.] 

2
發(fā)病機制

血腦屏障破壞: 枕葉BBB最薄弱,,造影劑破壞視皮質(zhì)BBB,,導(dǎo)致細胞毒性損害;

椎基底動脈的交感神經(jīng)支配相對不完整:腦血管自動調(diào)節(jié)保護能力差,;[Brain Res.1976;115:377-393]

腦血管痙攣:高壓快速注射造影,,引起血流動力學(xué)改變,,導(dǎo)致腦血管痙攣;

特異質(zhì)反應(yīng),。

[Interv Neuroradiol. 2012 Mar; 18(1): 33-41. World Neurosurg,2011, 75(1):83-6. AJNR Am J Neuroradiol,2003, 24:1114 -6.]

3
臨床表現(xiàn)

雙眼視力喪失,,但瞳孔對光反射正常(主);

運動性癲癇:Shibakiri et al.1980. 等多個報道

頭痛:Studdard et al.1981

癱瘓:中樞性面癱 Sage et al.1981,;交叉癱 Utz et al.1988,;偏癱

意識模糊、流暢性失語,、遺忘 Lantos5例. 1989

煩躁及肢體笨拙 Parry et al.1993

Balint綜合征:即皮層性注視麻痹,,眼球隨意運動消失,但自發(fā)與反射性眼球運動正常,,常伴失語,、失寫、失用,。

[Arch Neurol. 2002;59:851-854.]

4
影像學(xué)特征

CT平掃: 正?;蚱语@影不清,皮層下增強,,腦水腫,、蛛網(wǎng)膜下腔高密度類似SAH


術(shù)后即刻+術(shù)后4天 [Arch Neurol. 2002;59:851-854]


MR表現(xiàn):   病灶多于頂枕區(qū),;T1呈等或低信號,;T2及Flair 高信號,F(xiàn)lair最明顯,,病灶常較小,,且信號強度較弱。DWI多呈等信號,,ADC等/呈高信號,,提示血管源性水腫;若DWI呈高信號,,提示合并細胞毒性水腫,。


動脈瘤填塞術(shù)后12h皮質(zhì)盲[AJNR Am J Neuroradiol 25:252–256, February2004.]



[Catheterization and CardiovascularInterventions 57:47-49 (2002)]

我們對5200例神經(jīng)血管介入診療患者觀察,發(fā)現(xiàn)7例皮質(zhì)盲,,其中4例術(shù)前明顯焦慮(SAS≥ 60分),;5例合并意識模糊,煩躁,、不認識人,;2例合并癲癇;4例頭痛,;2例椎動脈支架術(shù)后發(fā)生者,,有意識模糊,,皮質(zhì)盲及視野缺損,即刻的腦CT見后顱窩造影劑明顯外滲,;2例頭痛、抽搐者,,腦MR(包括DWI)未見異常,。癥狀持續(xù)8h-5天。

下面是我們2013年總結(jié)發(fā)表的4例皮質(zhì)盲患者特點:


[王虎清,吳海琴,張桂蓮,等.卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(5):297-9.]


由此可見:造影劑所致皮質(zhì)盲與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合癥(PRLE)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)有一定相似性,,故有學(xué)者認為,,造影劑引起的皮質(zhì)盲可能就是PRLE 。[Am J Neuroradiol,2004,25:252-256.  Arch Neurol 2002;59:851-854. CatheterCardiovasc Interv. 2002;57:47-49. Med J Aust 2002;1:177:43-44.]

5
典型病例

Case 1:患者57歲男性, 2年前患腦梗,,以”言語含混,、口角歪斜2天”入院。入院血壓150/90mmHg,。腦CT提示左底節(jié)區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腦梗死,,雙底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。入院診斷:多發(fā)腦梗,,高血壓,。DSA示雙側(cè)椎動脈開口狹窄,右側(cè)70%,,左側(cè)40%,。


右側(cè)V1術(shù)前+右側(cè)V1術(shù)后


? 術(shù)后20分鐘出現(xiàn)視物不清、頭昏,、不能回憶上午發(fā)生的事情,。查體:BP180/110mmHg,左側(cè)同向偏盲,,頭顱CT見造影劑在雙側(cè)頂枕葉皮層,,后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔、基底池滯留,,給予補液,、尼莫地平、甘露醇及依達拉奉,。


? 術(shù)后40分鐘煩躁,、意識模糊、雙眼失明,,無光感,,瞳孔2.5mm,光反射正常,;2小時煩躁明顯,,惡心,、嘔吐淡咖啡樣液30ml,血壓145/99 mmHg,,給予奧美拉唑40mg,,安定10mg后漸入睡。

術(shù)后15小時復(fù)查頭顱CT造影劑明顯吸收,。血白細胞13.87x 109/L,,N 85%。24小時仍左側(cè)同向偏盲,,40h雙眼視野恢復(fù),,血白細胞稍高,至3天血象正常,。

Case 2:患者57歲男性,,歐乃派克20 ml椎動脈造影,即刻皮質(zhì)盲,,24小時恢復(fù),。


[Neurointervention 10,February 2015.]

無菌性腦膜炎

1
概述

1995 年,Zweifler R M等首次報道了1例在腰椎管造影后第2天出現(xiàn)無菌性化學(xué)性腦膜炎患者,,體溫升高,,腦膜炎刺激征陽性,腦脊液穿刺未見明顯異常,,經(jīng)治療120 h 后體溫恢復(fù)正常[Neuroradiology,1995,37(2):148-149],。

2
發(fā)病機制


3
典型病例

患者59歲女性,間斷頭痛3天,。既往有糖尿病,、高血壓及腎病史。10年前左眼術(shù)后失明,。對多種藥物過敏,,術(shù)前尿蛋白2+,潛血3+葡萄糖3+,,白細胞+; 空腹血糖11.5mmol/L,。腦DSA示:右側(cè)大腦后動脈未顯影。

術(shù)中應(yīng)用碘普羅胺90ml,;術(shù)后1h突發(fā)全頭劇烈疼痛,,惡心、出汗,,非噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物,,繼之意識模糊、煩躁不安。查BP 200/130mmHg,,即刻血糖11mmol/L,。


頭痛后即刻CT,左側(cè)腦溝裂內(nèi)密度稍增高


術(shù)后14h意識障礙加重,,發(fā)熱,,查體:T39.2℃,BP 170/90mmHg,,意識不清,,疼痛刺激后四肢均見活動,且雙側(cè)無明顯差異,。左瞳為術(shù)后改變;右瞳孔正常,,光反射遲鈍,。抬頸有抵抗,巴氏征雙側(cè)陽性,。


術(shù)后14h,,腦MR T1、T2



術(shù)后14h,,腦MR Flair



術(shù)后14h,,腦MR DWI


?  術(shù)后20h查CSF壓力、常規(guī),、生化正常,。持續(xù)高熱,體溫最高39.8℃,。胸部CT提示支氣管感染,。

?  48h,意識障礙減輕,,嗜睡,,生命體征正常。

?  72h,,癥狀恢復(fù)至術(shù)前,。復(fù)查CT同術(shù)前。

造影劑永久性腦損害
1
典型病例

用220ml碘普羅胺行動脈瘤填塞,,術(shù)后即刻右側(cè)偏癱,,右側(cè)感覺喪失及右側(cè)忽略。

1年后仍遺留右側(cè)肢體痙攣,。

而1年后復(fù)查造影,,用碘海醇100ml未再發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。


[IntervNeuroradiol. 2012Mar;18(1): 33–41]

造影劑腦病的危險因素

高血壓

腦缺血

腎功能不全

造影劑過量

后循環(huán)介入診斷,、治療手術(shù)

患者情緒緊張,?

治療無特異性,,主要是對癥。

? 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科簡介

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成立于上世紀60年代初,,集臨床,、教學(xué)和科研于一體,系臨床博士,、碩士學(xué)位授予點,。科室現(xiàn)有病床60張,,年收治病人2千余人次,,門診量5萬余人次。現(xiàn)有醫(yī)師15名,,其中11人參與神經(jīng)介入工作,。神經(jīng)介入診療為科室主要醫(yī)療特色。自2008年開展工作以來,,形成了在吳海琴主任,、張桂蓮副主任帶領(lǐng)下的“娘子軍介入團隊”,受到省內(nèi)外同行專家的一致好評,,也得到醫(yī)院的高度重視,,“頭頸部及脊髓血管病介入診療”曾獲本院醫(yī)療新技術(shù)資助并獲醫(yī)院新技術(shù)特等獎。該中心是陜西省第一批介入資質(zhì)認證單位,,有3名醫(yī)師被陜西省衛(wèi)生廳聘為神經(jīng)介入專家?guī)斐蓡T,。中心現(xiàn)有多人在全國及陜西省神經(jīng)介入相關(guān)學(xué)會任職。早在2012年,中心就在省內(nèi)率先開展急性腦梗死取栓術(shù),,近3年已完成取栓30余例,,曾多次在全國性會議與同行進行交流。中心現(xiàn)年均完成腦,、脊髓血管造影手術(shù)600~1000臺,,年均治療性手術(shù)80~100臺,主要包括顱內(nèi)外血管狹窄支架成形術(shù),、急性腦梗死動脈溶栓,、機械取栓,慢性鎖骨下動脈閉塞及頸內(nèi)動脈閉塞再通術(shù),。中心還配有3臺經(jīng)顱多普勒儀配合術(shù)前血流評估及術(shù)后血流監(jiān)測,。本著“普及、規(guī)范,、交流,、合作、提高”的宗旨,近3年連續(xù)承擔(dān)國家級繼續(xù)教育項目”缺血性腦血管病介入診療”,,并成功舉辦了3屆”西安缺血性腦血管病介入診療研討會”,,受益人數(shù)超過1000人,對推動陜西省神經(jīng)介入工作的普及及提高具有較大的影響,。中心還承擔(dān)陜西地區(qū)神經(jīng)介入醫(yī)師的培養(yǎng),,目前已結(jié)業(yè)20余人。在重視臨床實踐的同時,,中心每位成員都很重視經(jīng)驗的積累,,圍繞神經(jīng)介入工作已發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇,其中SCI期刊論文4篇,。



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