患者梁青社,，女，56歲,。主因：“右膝關(guān)節(jié)腫痛伴乏力1年,，加重2周”于2012年11月22日收入我院骨科?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛,，疼痛性質(zhì)為間斷性鈍痛，長時(shí)間行走,、站立和上下樓梯后疼痛加重,，休息后和夜間疼痛不明顯，2周前突發(fā)右膝關(guān)節(jié)腫痛,，活動(dòng)受限,，逐漸發(fā)展致右下肢腫脹，于11月11日就診北醫(yī)三院住院，行右膝核磁檢查,，關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng),，結(jié)果陰性，經(jīng)對(duì)癥治療后腫痛略緩解,。查體右膝關(guān)節(jié)腫脹,，雙膝關(guān)節(jié)略屈曲翻畸形，未見局部腫塊,。觸診右膝皮膚溫度略高,，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)前關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，髕上囊壓痛（+）,。特殊檢查：右膝浮髕試驗(yàn)（＋）,。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：X線片示：雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄消失，關(guān)節(jié)軟骨下硬化,，骨贅形成,，為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。（外院）右膝MIR示：右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,，余未見異常,。

2012年11月24日初診：

患者發(fā)熱4天，最高38.7℃,，寒熱往來,，膝部腫脹如同鶴膝，并熱痛,。失眠納呆,，腹脹，大便溏,，小便熱,。口干不苦,，渴而不嘔,，心煩，但頭汗出,。右脅下脹痛,。舌紅苔花剝。脈細(xì)弦,。治以和解散寒之柴胡桂枝干姜湯：

柴胡15g黃芩15g桂枝10g炙甘草10g

生牡蠣30g天花粉30g干姜10g

4付

2012年11月28日二診：

患者體溫下降至37.1℃,，腹脹減輕，食欲好轉(zhuǎn),。脈弦滑,?？紤]患者發(fā)熱已經(jīng)得到控制，于是以治療鶴膝風(fēng)為主,，予以清熱解毒、益氣托毒,、蠲痹止痛之四神煎：

生黃芪250g遠(yuǎn)志90g金銀花40g石斛120g

川牛膝90g

200ml黃酒同煎

7付

2012年12月5日三診：

患者服四神煎后因藥量大,，氣味難以下咽，故服2劑后暫停,。此時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹有所好轉(zhuǎn),，但突發(fā)腹痛明顯，嘔不能食,，大便2日未行,，脈沉細(xì)?？紤]其腹中寒痛,，遂予以補(bǔ)虛緩急，散寒止痛之大建中湯

川椒10g干姜15g黨參15g飴糖30g

炙甘草10g

二付

服大建中湯后患者腹痛大減,。體溫已正常,。可以經(jīng)攙扶而緩慢行走,。大便一日一次,，成形。遂繼續(xù)服用原先的四神煎,?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，遂出院,。

2013年1月10日四診（門診）

患者服四神煎后病情明顯好轉(zhuǎn)，出院后膝關(guān)節(jié)已不疼痛,，腫脹顯著消退,。已可自行行走。體溫正常,。已無納呆,，食欲正常，遂門診復(fù)診：現(xiàn)輕度胃痛,，無反酸惡嘔,，大便一日一行。脈沉細(xì)短,。舌暗紅,，苔薄中抽根膩,。遂予以和胃消痞，散結(jié)除水之生姜瀉心湯,。

生姜40g炙甘草15g黨參15g干姜10g

黃芩15g半夏15g黃連10g大棗15g

7付

服藥后患者諸癥好轉(zhuǎn),，追訪至今未反復(fù)。

按：

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是指繼身體其他部位發(fā)生感染后出現(xiàn)的一種無菌性炎性關(guān)節(jié)病,。已知A組溶血性鏈球菌感染可引起風(fēng)濕熱,，志賀痢疾桿菌感染可引起賴特綜合征;近20余年來又發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,。目前有報(bào)告將其分為三大類型:①細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型:主要為沙門菌,、志賀菌、耶爾森菌,、彎曲菌,、弧菌;②非淋病性尿道炎后發(fā)病型:主要為衣原體;③鏈球菌感染后發(fā)病型:主要為鏈球菌引起扁桃體炎(扁桃體隱窩膿腫)的其他許多細(xì)菌;此外還有支原體、布氏桿菌,、Bedsonis病毒,、肺炎衣原體等。鑒于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與賴特綜合征,、強(qiáng)直性脊柱炎及其他一些疾病之間,，在臨床和基因方面分別有一些重疊現(xiàn)象，故人們也將反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎列人血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病類,。由于本病缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷金指標(biāo),，而前驅(qū)癥狀易被忽略，加之臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)較少,，故早期誤診率較高,。第三屆國際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎專題學(xué)術(shù)會(huì)議提出診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：以下肢非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)的外周關(guān)節(jié)炎，并附加①有前驅(qū)感染證據(jù),，具體要求：在發(fā)生關(guān)節(jié)炎前四周內(nèi)有明確的臨床腹瀉或尿道炎表現(xiàn),，并應(yīng)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但不必具備,；如無明確的I臨床感染,，則必須具備實(shí)驗(yàn)室感染的證據(jù)。②排除其他已知原因的單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎,。③本病診斷不需要HLA·B27陽性,，或Reiter綜合征所具有的關(guān)特征，或典型的脊柱關(guān)節(jié)病特征,，但如有應(yīng)做記錄,。

此患者病情復(fù)雜而多變，其主癥則為膝關(guān)節(jié)熱痛,。符合中醫(yī)“鶴膝風(fēng)”的診斷,。鶴膝風(fēng)是一種非化膿性的膝關(guān)節(jié)疾病,。《醫(yī)學(xué)心悟》中曰:“患痹日久,，腿足枯細(xì),，膝頭腫大，名鶴膝風(fēng),?！闭f明是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的痹痛。至于本病的成因,，《瘍科心得集》曰:“由足三陰經(jīng)虧損，風(fēng)寒濕邪乘虛而入,，血脈阻滯,，不得流行，注膝成病,?！惫蕦?duì)本病的治療，多以補(bǔ)氣養(yǎng)血著手,，佐以祛風(fēng)除濕,。四神煎初見于清人鮑相璈《驗(yàn)方新編·卷八·腿部·兩膝疼痛》，“主治鶴膝風(fēng)……久則日腫日粗,，大腿日細(xì),，痛而無膿，顏色不變,，成敗癥矣,，宜久治之?！笔侵委燏Q膝風(fēng)的專病專方,，具有清熱解毒、益氣托毒,、蠲痹止痛作用,。著名中醫(yī)學(xué)家岳美中先生在其《醫(yī)論集》中寫到：“膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱,，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效”,。方由生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉,、牛膝各三兩,，石斛四兩，金銀花一兩組成,。生黃芪,、遠(yuǎn)志肉,、牛膝、石斛用水十碗煎二碗,，再入金銀花一兩,，煎一碗，一氣服之,。服后覺兩腿如火之熱,，即蓋暖睡，汗出如雨,，待汗散后,，緩緩去被，忌風(fēng),。方以五味藥物組成而名四神者,，可知功效全在黃芪、石斛,、牛膝,、遠(yuǎn)志四味。黃芪甘,、溫,，益氣補(bǔ)虛，能行血而利痹,。黃芪甘溫而益氣,，石斛甘寒而養(yǎng)陰，二藥相合則溫而不傷陰,，寒而不損傷,，氣陰兩補(bǔ)，陰陽互調(diào);其次牛膝苦平,，遠(yuǎn)志辛溫,，從全面衡量，黃芪,，遠(yuǎn)志為溫性藥,，牛膝雖云性平，既能“主寒濕痿痹”,，可知亦屬接近溫性藥,，只有一味甘寒的石斛，欲在大隊(duì)溫藥中發(fā)揮其侵潤作用;勢(shì)難展其所長故附加甘寒的金銀花,，清熱解毒,，既補(bǔ)石斛之不足兼防腫痛之成癰尤其在使用大劑量溫性藥黃芪的情況下，更具調(diào)節(jié)作用,。

因患者病情復(fù)雜,，兼證多變,。史老在治療中隨證加減使用了柴胡桂枝干姜湯、大建中湯,、生姜瀉心湯等,，均有藥到病除之效，其理法方藥,，在其他案例中已多有所述,，本案不再贅述。單從主方四神煎來講,，因藥量巨大,，相對(duì)來講患者耐受性是個(gè)考驗(yàn)。本例患者初服而不能堅(jiān)持,，但因舍不得錢而繼續(xù)服用其余數(shù)劑而終得奇效,。一方面說明在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上敢于守方，另一方面也說明對(duì)于患者一方,，也要對(duì)醫(yī)生給予足夠的信任，不可急功近利,，初服藥就寄希望于一兩付藥就立即治愈,，而不知其慢病怪病也是慢工出細(xì)活的治療過程啊。太史公《扁鵲列傳》里所云之“六不治”即為證,。

（柳翼整理）

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