中醫(yī)診斷標準

1．診斷依據

( 1) 發(fā)作時喉中哮鳴有聲,，呼吸困難,，甚則張口抬肩，不能平臥,，或口唇指甲紫紺,。

( 2) 呈反復發(fā)作性。常因氣候突變,、飲食不當,、情志失調、勞累等因素誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢,、噴嚏,、咳嗽、胸悶等前兆,。

(3)有過敏史或家族史,。

( 4) 兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音,。

(5)血嗜酸性粒細胞可升高,。

( 6) 痰液涂片可見嗜酸細胞。

(7)胸部X線檢查一般無特殊改變,，久病可見肺氣腫征,。

2．證候分類

( 1) 發(fā)作期

冷哮：喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶,，咳痰稀白,，面色晦滯，或有惡寒,、發(fā)熱,、身痛，舌質淡,，苔白滑,，脈浮緊。

熱哮：喉中哮鳴如吼,，氣粗息涌,，胸膈煩悶，咳嗆陣作,，痰黃粘稠,，面紅，伴有發(fā)熱,、心煩口渴,，舌質紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。

虛哮：反復發(fā)作，甚者持續(xù)喘哮,，咯痰無力,，聲低氣短，動則尤甚,，口唇爪甲紫紺，舌質紫暗，脈弱,。

( 2) 緩解期

肺氣虧虛：平素自汗,，怕風，常易感冒,，每因氣候變化而誘發(fā),，發(fā)病前噴嚏頻作，鼻塞流清涕,，舌苔薄白,，脈濡。

脾氣虧虛：平素痰多,，倦怠無力,，食少便溏，每因飲食不當而引發(fā),，舌苔薄白,，脈細軟。

腎氣虧虛：平時氣短,，動則為甚,，腰酸腿軟，腦轉耳鳴,，不耐勞累,，下肢欠溫，小便清長,，舌淡,，脈沉細。

( 1) 發(fā)作期

炙麻黃6g,，細辛3g,，干姜5g，五味子3g

表寒明顯,，加桂枝10 g,，生姜5g；痰吐稠黃膠粘,，炙麻黃減為3g,，加黃芩1 g，桑白皮15g,；痰濕盛者,，加制半夏10 g，厚樸6g,；痰鳴氣逆,，加葶藶子10 g，白芥子10g；口唇青紫,，加桃仁1 g,，平地木15g；動則喘甚,，加補骨脂15g,，紫河車15g。

急性發(fā)作期方藥具有小青龍湯的架構,。小青龍湯出自張仲景《傷寒論》,，日：“ 傷寒表不解，心下有水氣,，干嘔,，發(fā)熱，而咳? ? 小青龍湯主之,。在《金匱要略》中也有“ 痰飲咳嗽"與“ 咳嗽,，上氣病‘’證候典型者用小青龍湯的記載。小青龍湯其配伍集收,、散,、升、降為一體,，共同達到解表散寒,，溫化水飲的目的，為主治外感表寒,、內聚水飲的經典方,，癥見惡寒發(fā)熱，無汗,，痰多而稀,，或痰飲喘咳，不得平臥,，舌苔白滑,、脈浮等。因配伍精煉,，用藥嚴謹,，是治療支氣管哮喘的有效經典名方。

所含基本方( 炙麻黃,、細辛,、干姜、五味子) 包含為治療痰飲咳喘的兩個基本方法,，即辛以散之,，用麻黃,、干姜、細辛散肺中之寒飲,；酸以收之,，用五味子收耗散之肺氣，哮喘發(fā)作的主要病理環(huán)節(jié)是痰阻氣閉,，患者一般在咳喘基礎上兼見氣喘、胸悶之癥,，細辛,、干姜、五味子是張仲景治療咳喘藥物配伍的一個特點,，即便有熱象或微汗,，通過調整麻黃、干姜等辛溫藥的劑量,，加上辛涼宣肺之品,，即可防止過汗亡陽或辛溫燥熱之弊。近年來許多研究表明,，該基本方具有止咳,、平喘、抗炎,、解熱,、抗過敏等作用。麻黃始載于《神農本草經》,，列為中品,，味辛，微苦,，歸肺,、膀胱經，具有發(fā)汗解表,、宣肺平喘,、利水消腫的作用，在發(fā)散風寒藥中,，麻黃的發(fā)汗作用最強,，陶弘景評價麻黃是“ 傷寒解肌第一藥"，后世本草著作亦稱麻黃是“ 治感第一要藥",、“ 發(fā)表第一藥,。其藥理作用廣泛，有非常顯著的松弛支氣管平滑肌,，增加肺灌流量的作用,，已經見報道的作用包括發(fā)汗,、利尿、鎮(zhèn)咳,、平喘,、抗過敏、解熱,、抗過敏,。細辛載于《神農本草經》，列為上品,，味辛,，性溫，祛風散寒,，止痛通竅,，止咳平喘，有解熱,、鎮(zhèn)痛,、抗炎作用。實驗證明細辛揮發(fā)油對家兔因溫度刺激和傷寒,、副傷寒A,、B混合菌所引發(fā)的發(fā)熱均有抑制發(fā)熱與解熱作用；對醋酸所致小鼠腹痛,、熱板法致小鼠足痛均有明顯的鎮(zhèn)痛作用,，并能抑制蟾蜍坐骨神經動作電位的傳掣。干姜大辛大熱,，主溫中回陽,，鎮(zhèn)痛抗炎成分主要是脂溶性姜酚類化合物。張氏等研究表明,，干姜醚提物和水提物具有顯著鎮(zhèn)痛抗炎作用,，作用可能與促進腎上腺皮質激素釋放有關。五味子性酸,、甘,、溫，歸肺,、心,、腎經，具有收斂固澀,、益氣生津,、補腎寧心之效。五味子提取物對多種敏感菌具有抑制或殺滅作用．五味子乙醇浸液對金黃色葡萄球菌,、痢疾桿菌,、霍亂球菌,、綠膿桿菌、產氣英膜梭菌等具有抑菌作用,，對多種真菌如白色念珠菌,、大小孢子菌也有抑菌和殺菌作用。

(2)緩解期

炙黃芪20g,，炒白術15g,，防風6g，炙麻黃5g,，杏仁10 g,，生甘草3g

倦怠無力，加黨參15g,，山藥15g；五心煩熱,、口干,，加麥冬10 g，生地10g,；畏寒肢冷,，面色晄白，加制附片6g,，肉桂3g（后下）,。

對于緩解期，現(xiàn)代醫(yī)學認為應繼續(xù)吸入維持量糖皮質激素,，至少6個月,，預防發(fā)作。哮喘病患者由于反復發(fā)作,，長期患病,，容易感冒，消瘦乏力,，抵抗力差,，激素只能改善癥狀，卻不能改善患者本身的體質,，通過中醫(yī)的辨證論治,，根據病情分別補肺、補脾,、補腎,、化痰、治瘀,、調肝等,，糾正患者的特異性體質,，以極大地減少哮喘的復發(fā)。針對患者緩解期病癥的特點,，用玉屏風散,、三拗湯加減，一方面扶正固本,，另一方面始終不忘“ 夙根” 的存在,，補中寓散，補瀉兼施,。

“ 玉屏組合少而精,，芪術防風鼎足行"。玉屏風散益氣固表,，是“ 扶正固本"的經典名方,。哮喘患者LGE含量比正常人高數(shù)倍，LGE能結合機體的抗原破壞機體細胞,，引起免疫性疾病?，F(xiàn)代藥理研究證明，玉屏風散具有免疫雙向調節(jié)作用,，能增加免疫球蛋白lgA含量,，抑制lgE產生，給藥后患者血清IgE明顯下降,，肥大細胞釋放致敏活性物質受抑制,。此外，還有抑制病毒的作用,，為其治療反復呼吸道感染提供了藥理證據,。黃芪中的黃芪總苷有抗炎、鎮(zhèn)痛作用,，能增強和調節(jié)體液免疫,、細胞免疫功能，對頑固性細菌感染起著重要的作用,；白術主要通過提高淋巴細胞轉化率和自然玫瑰花環(huán)形成率,，促進細胞免疫功能；防風除有解熱抗炎作用外,，還能提高機體免疫功能,。該方具有雙向調節(jié)的藥物主要是黃芪，它在每一方劑中均有適當?shù)慕M成含量,，提高劑量不一定能提高機體的免疫功能,，而且當機體免疫功能過剩時，防風和黃芪的作用是相輔相成的,，共同使免疫功能降低并趨于正常,，當機體免疫功能降低時,，則能使之升。

三拗湯出自《太平惠民和劑局方》,，由麻黃,、杏仁、生甘草組成,?！?三拗"指所用三藥皆違常法而用，麻黃不去根節(jié),，杏仁不去皮尖,，甘草不炙而生用，與古法相悖而行,，故名“ 三拗湯",。本方從《傷寒論》麻黃湯去桂枝而成，宣肺平喘,，化痰止咳,，組方簡單，因哮喘的證型變化多端,，故本方經常加味使用。目前三拗湯組方中的單味藥的藥理研究報道很多,，杏仁活性成分苦杏仁苷能被苦杏仁酶水解,，產生的氰氫酸對呼吸中樞有抑制作用，使呼吸趨于安靜而達鎮(zhèn)咳平喘效應,。甘草具有促腎上腺皮質激素作用,，有抗炎、抗過敏,、鎮(zhèn)咳祛痰作用,，含甘草苯駢呋喃，能抑制金黃色葡萄球菌,、結核桿菌,、白喉桿菌等蛋白質、核糖核酸的合成,。

支氣管哮喘的治則治法

張仲景在《金匾要略》中首創(chuàng)痰飲病的治療原則“ 病痰飲者,，當以溫藥和之一，創(chuàng)制射干麻黃湯,、小青龍湯等,。許叔微認為哮喘因“ 肺竅中積有冷痰"，故設紫金丹治療哮喘,。<丹溪心法》指出“ 未發(fā)以扶正氣為主,，既發(fā)以攻邪氣為急一,，后代醫(yī)家遂把哮喘劃分為“ 未發(fā)’ ’ 和“ 既發(fā)"兩階段進行治療。在這一思想的指導下,，現(xiàn)代臨床治療哮喘按發(fā)作期,、緩解期施以不同治法。急性發(fā)作期重在治標,，以祛邪為主,，緩解期重在治本?！吨嗅t(yī)內科學》教材(周仲瑛主編)將哮喘發(fā)作期證型分為冷哮,、熱哮、寒包熱哮,、風痰哮,、虛哮，分別予溫化宣肺,、清化肅肺,、祛風滌痰、理氣活血等法,，使用射干麻黃湯,、小青龍湯、定喘湯,、麻杏石甘湯,、三子養(yǎng)親湯、平喘固本湯等經典名方,；緩解期證型分為肺脾氣虛,、肺腎兩虛，補肺,、健脾,、益腎以扶正補虛，控制或減輕發(fā)作,，以玉屏風散,、六君子湯、生脈地黃湯,、金水六君煎等為常用,。

楊氏用旋覆定喘湯治療支氣管哮喘急性發(fā)作期，處方：旋覆花9g,，麻黃10 g,，白果9g，全瓜蔞10 g，款冬花10 g,，杏仁9g,，桑白皮9g，黃芩6g,，炙甘草6g,，法半夏9g，木香10 g,，陳皮10 g,，茯苓15g。

近代觀點學說

( 1) 痰瘀伏肺學說

根據“ 久病入絡",、“ 久病必瘀"等理論,，多數(shù)學者認為血瘀為哮喘發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)。馮氏提出瘀血為哮喘的“ 夙根",。認為：痰伏于肺,，肺氣郁遏，氣機不暢可致肺臟血行不暢,，進而影響血行,，導致血瘀，痰是瘀的基礎,，瘀也能變生痰水,，因果循環(huán)，結成窠臼,，潛伏于肺,，遂成支氣管哮喘之宿根；臨床上哮喘患者經常見口唇紫紺,，舌紫暗，胸脅痛,，胸悶等瘀血征象,，用活血化瘀方藥治療哮喘多有良效；血液流變學,、甲皺微循環(huán)等微觀角度證實,，多數(shù)哮喘患者的血液粘滯、凝聚性增高,，全血比粘度,、血漿比粘度等均增高，紅血球電泳時間延長,。張氏等認為無論是哮喘急性發(fā)作期還是緩解期,，都可以靈活應用活血化瘀法，而且應將活血化瘀法貫穿哮喘病防治的全過程，將化瘀與治氣,、消痰結合起來,，祛除哮喘之“ 夙根"，以期達到治愈的目的,。

( 2) 重視風邪為患

何氏針對哮喘發(fā)作有突發(fā)勝,、陣發(fā)性、反復性的特征,，符合風邪善行數(shù)變的致病特點,，提出哮喘發(fā)作是由于外感六淫，尤以風邪為主,，風盛痰阻則氣管痙攣,，風痰相搏，內外和邪,，發(fā)為哮鳴,。晁氏等根據哮喘病人及家族中有哮喘、濕疹,、蕁麻疹等病史,，多發(fā)于冬春季節(jié)，有明顯季節(jié)性,，發(fā)病前多有鼻癢,、眼癢、噴嚏,、咳嗽等先兆癥狀,，且發(fā)病迅速，時發(fā)時止,，反復發(fā)作的特點,，與風邪“ 善行而數(shù)變” 的性質相符，因而重視風邪為患,。

( 3) 肝肺相干學說

憂思郁慮,、憤懣惱怒等不良精神刺激是哮喘發(fā)作的誘因之一。肝氣郁結,，疏泄失職,，津液失布，凝而成痰,，橫克脾土,，釀液為痰。皆因肝郁而生之痰,，可稱之,。郁痰一,，“ 郁痰竹上貯于肺，壅塞肺氣,，遂發(fā)為哮病,。若是怒傷肝，肝陽亢逆,，陽動化風,，上沖于肺，木叩則金鳴：或七情郁結,，陰血暗耗,，血燥生風，內風上擾,，搖鐘而鳴,。一老年哮喘患者，予宣肺平喘,、溫肺化飲之品,，二診后效果不顯，追問后得知患者因生悶氣后氣喘發(fā)作,，遂加郁金,、香附等疏肝理氣之品，7付后患者高興來訪,。肝氣是通調全身氣體的樞紐,，氣機運轉通暢，有利于呼吸自然,，哮喘可平,。

( 4) 肺胃相干學說

《靈樞· 口問》云：“ 谷入于胃，胃氣上注于肺",?！端貑枴?平人氣象論》指出：“ 胃之大絡，名日虛里,，貫膈絡肺,，出于左乳下，其動應衣,，脈宗氣也,。一充分說明了肺,、胃在生理上緊密相連,，肺胃之氣同主降的特性又在病理狀態(tài)下相互影響。胃主受納,，脾主運化,，脾胃受傷，水液停聚生痰成飲，上逆于肺,，發(fā)為咳喘,。因此《內經》有“ 氣上嗆，咳嗽生,，肺最重,，胃非輕"之說。任何邪氣引起胃失通降者都能影響肺的肅降功能,，重者可致肺氣上逆,，發(fā)生咳喘。臨床上常見到噯氣,、泛酸,、胸骨后有燒灼感的患者伴有咳喘癥狀。現(xiàn)代研究也認為,，胃食管返流能引起,、加劇哮喘，哮喘患者易發(fā)生胃食管返流,，兩者間形成惡性循環(huán),。哮喘合并胃食管反流、消化性潰瘍,、慢性胃炎等疾病的患者,，應肺胃同治，采用和胃降逆,、化痰平喘的方法可使哮喘很快得到控制,。

( 5) 血虛發(fā)病學說

有些學者認為，哮病的根本機制在于腎陽不足及由此產生的氣道脈絡痙攣,，進一步形成肺腎血虛,。而肺腎血虛與哮病的關系主要表現(xiàn)在標本兩途，就本而言,，血為氣陽之母,，與津精互生，故久病耗血不復則不利于氣陽津液之化生,，從而影響正氣的旺盛,。傳統(tǒng)對體虛易感者，偏于強調補氣而忽略了養(yǎng)血的重要性,。養(yǎng)血之于哮病,，非獨由于氣血互生之理，還在于血液同樣是人體正氣的一個組成部分而起著防御外邪入侵的作用,。哮病之發(fā)主涉肺腎,，肺血足,，則衛(wèi)外固表之力倍增，腎血充,，則可間接促進陽氣生發(fā),。就標而言，其血虛日久,，不僅使陰液化生乏源,，津血枯槁，可使脈道澀滯形成瘀血,，與痰糾結則狹隘氣道,，又可因血不榮脈而成為導致氣道攣急的主因之一。