源自張仲景的《傷寒論》的大承氣湯,，被列入中醫(yī)十大名方，為治陽明腑實證的主方,。遵仲景之法,，在“泄瀉”和“痢疾”發(fā)病的初始階段，對臨床上證屬邪實內結而正氣未虛之“下利”急癥,，一旦切中病機,，抓住時機，應用大承氣湯而“急下之”,，往往取得良好的臨床效果,，且屢試屢驗。

方藥組成：大黃(酒洗)12克,，厚樸24克,，枳實12克，芒硝9克,。水煎,，先煎厚樸、枳實,，后下大黃,、芒硝，溶服,。

方解：本方為瀉下之峻刺，有通便瀉熱之功,。方中以大黃苦寒泄熱通便,、蕩滌腸胃為主藥;輔以芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥;積滯不去,，由于氣滯不行,，故佐以枳實、厚樸消痞除滿，行氣散結,，四藥合用,，有峻下熱結的功效。對于腸胃燥實,、郁滯不通者能承順胃氣下行,，使塞者通，閉者暢,，故名承氣,。

辨證著眼結熱

對于大承氣湯的適應癥,，前人歸納為“痞滿燥實”四大癥,，對四大癥的理解，若單純的認為四癥具足方能應用大承氣,，則會大大的限制其應用范圍;即便“但見一癥”,，臨證中亦不免偏頗有所遺漏。細審《傷寒論》原文,，208條言之“身重,、短氣、腹?jié)M而喘”,，212條言其“日晡發(fā)潮熱,、獨語如見鬼狀”,，238條言其“心中懊惱而煩”,，241條言其“煩不解，腹?jié)M痛”,，242條言其“喘冒不得臥”,，254條“腹?jié)M急痛”，320條言其“口燥,、咽干”,，321條言其“自利清水，色純青,，心下必痛,，口干燥”，由此可見其所適應癥,，遠非四大癥,，另尚有發(fā)熱、心煩,、口干,、短氣、喘等癥。那如何才能在紛雜的癥狀中,，明確辨識,，直中其機呢，關鍵在于把握大承氣湯的核心病機,，其病機為陽明內結,，郁而化熱，臨證中,，常因結之輕重,、熱之微甚，而表現(xiàn)多變,。輕結則痞,，重結則滿，結甚則腹?jié)M急痛,，郁熱則成燥屎,，熱甚則潮熱、譫語,，傷陰則口燥,、咽干，如此從核心病機入手,，就可以很好的理解大承氣湯,，并能靈活運用于臨床，且能從整體上把握病機演化,，及時截斷病情,，此即所謂的“急下存陰”。

本方具有峻下熱結的功能,主治：

①陽明腑實證,。表現(xiàn)為大便不通，頻轉矢氣,，脘腹痞滿,，腹痛拒按，按之則硬,，甚或潮熱譫語,，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺,，或焦黑燥烈,，脈沉實。

②熱結旁流證,。表現(xiàn)為下利清水,，色純青,，其氣臭穢,，臍腹疼痛,，按之堅硬有塊，口舌干燥,，脈滑實,。

③里熱實證之熱厥,、痙病或發(fā)狂等。

臨床經(jīng)驗附識

1.腹?jié)M,，按之疼痛，腹充實,，脈有力,，或便秘，或不能食,，或發(fā)熱不惡寒,，或心中懊憹而煩，或喘,，或頭痛,，或眩暈，或呃逆,，或痙,，或痢疾，或狂,，或譫語,，或煩躁，或下肢痛等,，其舌苔或黃或黑或正常者,。

2.有的患者腹壁雖薄軟,，但按之里則堅痛,，便秘者。

3.陽明病,，發(fā)潮熱,，脈遲，汗出,，不惡寒,，手足濈然而汗出者。

4.不大便,，發(fā)潮熱而譫語者,。

5.發(fā)潮熱，手足汗出，便秘而譫語者,。

6.闕上痛,，脈有力者。

7.腹?jié)M而喘,，大小便不通,，一身面目水腫者。

8.目中不了了,，睛不和,，大便硬者。

9.自利清水,，心下痛,，口干燥者。

10.胸滿口噤,，臥不著席,，腳攣急，咬牙者,。

11.腹大滿,，二便不通，或譫語,，口干咽燥者,。

12.痢疾，譫語,，或腹?jié)M痛而不能食者,。

13.狂，晝夜不眠,，胸腹?jié)M,，大便不通者。

14.暴發(fā)火眼(急性角膜炎等),，屬里熱實證者,。

15.目中不了了，睛不和(視物模糊,，視力不佳),，雖無大承氣湯證的腹證，但只要屬于里熱實證者皆可用本方(如脈見沉實等),。

16.腹中有燥屎,，按之累累如卵石，口干舌燥者,。

17.各種疾病,，有以臍為中心的充實性膨滿而按之抵抗者,。

18.精神分裂癥、躁狂癥,，腹?jié)M按之疼痛,、充實抵抗者。

19.經(jīng)閉,，腹?jié)M有力,，便秘者。

20.食物中毒引起的蕁麻疹,，腹?jié)M者,。

21.濕疹，腹?jié)M按之堅痛者,。

22.腹部充實隆起,，按之抵抗或壓痛者。

23.熱毒發(fā)斑出血(加黃連,、黃柏,、黃芩、梔子),。

24.皮質醇增高癥(據(jù)大便情況增減芒硝和大黃用量),。

25.發(fā)痙撮空，神昏笑妄,，舌苔干黃起刺或轉黑色,，大便不通者。

26.咳嗽聲如洪鐘,，腹?jié)M按痛者,。

27.頭暈昏亂，腹?jié)M按痛者,。

28.治熱結旁流者,，即溫邪在里，糞便結戀不下,，只能于糞便旁流出臭水,，全無糞，攻下結糞則利止,。

29.本方證,，而舌干燥者(合白虎加人參湯),。

30.燥屎便干者,。

31.舌苔黑，舌質干燥者,。

32.心胸懊憹,，腹?jié)M,，便秘者。

33.身體瘦弱,，腹壁菲薄,，但按其腹內部堅硬疼痛抵抗者。

34.邪熱不除,，大腑閉結,，腹中大滿實，汗出而喘,，時神昏不識人者,。

35.遺尿，屬陽明病里熱實證者,。

36.眼結膜發(fā)暗無光,，黑白矇眬，屬里熱實證者,。

37.舌干燥,，或短縮，或彎卷不能伸出,，或堅硬,，屬里熱實證者。

38.舌干燥,，或短縮,，或彎卷，或堅硬,，手足逆冷,，脈微細者(加人參、制附子),。

39.舌生芒刺,、干燥，屬里熱實證者,。

40.舌皸裂,、干燥，屬里熱實證者,。

41.唇干燥,，屬里熱實證者。

42.舌苔焦黑,，觸之覺堅硬者,。

43.壯熱，目眩,，舌色焦黑,，手足騷動,，不言不語，聽覺障礙,，按腹而面呈痛苦表情者,。

44.唇干燥，舌苔厚黑干燥,，牙齦暗黑干燥,，按腹而面呈痛苦表情者。

45.大便失禁,，意識障礙,，甚則呈昏迷狀，屬里熱實證者,。

46.煩渴引飲,，腹?jié)M按之痛者(合白虎加人參湯)。

禁忌

使用本方時,，應以痞(心下悶塞堅硬),、滿(胸脅脘腹脹滿)、燥(腸有燥屎,，干結不下),、實(腹中硬滿，痛而拒按,，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減)四證及苔黃,、脈實為依據(jù)。正如張秉成說：“此方須上中下三焦痞滿燥實全見者,，方可用之”,。吳瑭亦說：“承氣非可輕嘗之品，……舌苔老黃,，甚則黑有芒刺,，脈體沉實，的系燥結痞滿,，方可用之”,。

附注:大承氣湯的類方中,，尚有小承氣湯和調胃承氣湯

三個承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱,。大承氣湯硝、黃并用,，大黃后下,，且加枳、樸，故攻下之力頗峻,，為“峻下劑”,，主治痞,、滿,、燥、實四癥俱全之陽明熱結重證;小承氣湯不用芒硝,，且三味同煎,，枳、樸用量亦減,，故攻下之力較輕,，為輕下劑，主治痞,、滿,、實而燥不明顯之陽明熱結輕證;調胃承氣湯不用枳、樸,，雖后納芒硝,，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和,，為緩下劑,，主治陽明燥熱內結，有燥,、實而無痞,、滿之證。