新生兒濕肺（transient tachypnea of the newborn，TTN）又稱新生兒暫時(shí)性呼吸困難或Ⅱ型呼吸窘迫綜合征,，發(fā)病率為0.3～12.0％（其中經(jīng)**分娩為0.3～3.0％,，擇期劑宮產(chǎn)為0.9～12.0％）,。TTN是引起新生兒呼吸窘迫最常見的原因之一，國外報(bào)道TTN占新生兒呼吸窘迫病例的40％,。TTN主要表現(xiàn)為出生后立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促,、**、三凹征,、鼻翼煽動(dòng),、發(fā)紺、氧飽和度降低等,，肺部X線檢查可見肺泡及間質(zhì)積液,、肺淤血、肺氣腫及肺葉間隙,、胸腔積液等,，可自行緩解，癥狀一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天,。

近年來重癥TTN較前多見,，有些病例呼吸困難比較嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間比較長,，常合并氣漏,、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，甚至發(fā)生RDS等,，表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥,，需要無創(chuàng)呼吸支持或機(jī)械通氣，應(yīng)引起重視,。

一,、正常肺液的產(chǎn)生與排出

胎兒肺充滿著由肺上皮細(xì)胞分泌的一種液體即肺液，20～25mL／kg,。胎兒發(fā)育期間肺泡上皮細(xì)胞Cl^－通道開放,，主動(dòng)分泌Cl^－，同時(shí)促進(jìn)肺液的分泌,，調(diào)節(jié)肺的發(fā)育,。而在孕晚期（35周左右），肺泡上皮細(xì)胞Na⁺通道（ENaC）開放,，主動(dòng)重吸收Na⁺,，同時(shí)伴肺液的重吸收，使肺液通過ENaC從肺泡腔進(jìn)入肺間質(zhì),，進(jìn)而進(jìn)入血管及淋巴管,，促進(jìn)肺液重吸收。ENaC由α－,、β－,、γ－亞基組成,，胎齡越小表達(dá)越低，在臨近足月時(shí),，表達(dá)顯著增加,。在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)過程中，胎兒體內(nèi)應(yīng)激激素如糖皮質(zhì)激素,、兒茶酚胺類,、前列腺素等分泌增加，兒茶酚胺特別是去甲腎上腺素的分泌增加,，抑制了肺泡Cl^－的活性,，肺液分泌停止，同時(shí)增強(qiáng)ENaC活性,，增加Na+和肺液重吸收,，使肺液快速轉(zhuǎn)運(yùn)，亦可促進(jìn)肺成熟及肺表面活性物質(zhì)的生成,。經(jīng)**產(chǎn)新生兒通過產(chǎn)道時(shí)**受到9.3kPa的壓力擠壓,，有20～40ml肺液經(jīng)口、鼻排出,，剩余的液體在出現(xiàn)自主呼吸后由肺泡經(jīng)毛細(xì)淋巴管及毛細(xì)血管進(jìn)入肺間質(zhì),，再通過肺內(nèi)淋巴及靜脈系統(tǒng)內(nèi)吸收。故任何引起肺液滲透壓增高,，肺淋巴管,、毛細(xì)血管、肺間質(zhì)靜水壓增高,，肺淋巴管,、肺毛細(xì)血管滲透壓降低，損傷肺泡上皮細(xì)胞通透性及影響肺淋巴管,、毛細(xì)血管等轉(zhuǎn)動(dòng)功能的因素,，均可影響肺液的正常清除和轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致肺液的潴留,。TTN就是由于分娩后胎兒肺液的清除延遲,，肺液蓄積過多引起。    

二,、早產(chǎn)與TTN

以往認(rèn)為TTN主要發(fā)生在足月剖宮產(chǎn)兒,，而近年研究顯示,，胎齡33～34周早產(chǎn)兒TTN發(fā)病率高達(dá)11.6％,，35～36周為5％，足月兒為0.7％,，提示早產(chǎn)兒TTN發(fā)生率明顯高于足月兒,。早產(chǎn)兒發(fā)生TTN的主要機(jī)制是：胎兒肺泡上皮細(xì)胞Cl^－通道開放,，分泌肺液，同時(shí)胎齡越小ENaC的表達(dá)越低,，Na+和肺液重吸收少,。自胎齡35周開始，肺泡上皮細(xì)胞Cl－通道逐漸關(guān)閉,，肺液分泌減少,。ENaC表達(dá)顯著增強(qiáng)，Na離子通道開放,，促進(jìn)肺液重吸收,。所以胎齡小于35周的早產(chǎn)兒，肺泡上皮Cl^－通道仍處丁開放狀態(tài),，仍有大量肺液分泌,，而Na+離子通道仍未開放，肺液重吸收還未建立,，因此容易發(fā)生TTN,。

胎齡34～36周的晚期早產(chǎn)兒常被認(rèn)為機(jī)體各功能已接近足月兒，故容易被忽略,，其實(shí)晚期早產(chǎn)兒無論各系統(tǒng)等均未成熟,，容易出現(xiàn)各系統(tǒng)疾病、體溫不穩(wěn)定,、感染,、喂養(yǎng)不耐受。早產(chǎn)兒因肺發(fā)育未成熟,，肺表面活性物質(zhì)缺乏,，易造成肺泡壁的損傷，腎上腺素受體敏感性差及血漿蛋白水平低,，血漿膠體滲透壓相對(duì)較低,，使肺液脈管系統(tǒng)吸收障礙，引起肺液吸收障礙,；早產(chǎn)兒胸廓較小,，呼吸肌薄弱，肺順應(yīng)性差,，氣體交換面積減少更易于延遲肺液吸收,；早產(chǎn)兒血中兒茶酚胺分泌不足，使ENaC重吸收Na+減少,，使肺液吸收減少,。

三、剖宮產(chǎn)與濕肺

據(jù)資料顯示,，擇期剖宮產(chǎn)逐漸增多,，美國2006年選擇行剖宮產(chǎn)占總分娩數(shù)的31.1％,，與1996年相比，增加率超過50％,。然而,，剖宮產(chǎn)對(duì)丁嬰兒及母親利弊仍有爭議，許多學(xué)者提出剖宮產(chǎn)兒TTN發(fā)病率普遍較**產(chǎn)兒高,，認(rèn)為剖宮產(chǎn)兒缺乏產(chǎn)道擠壓,，肺液的潴留增多，增加患TTN風(fēng)險(xiǎn),。而擇期剖宮產(chǎn)更因缺乏產(chǎn)程發(fā)動(dòng),，胎兒體內(nèi)應(yīng)急激素如兒茶酚胺類等分泌不足，肺泡上皮ENaC活性較弱,，對(duì)Na+重吸收減少,，減少肺液吸收，增加發(fā)生TTN風(fēng)險(xiǎn),；剖宮產(chǎn)兒血漿蛋白水平比**分娩兒低,，血漿膠體滲透壓相對(duì)較低，使肺液脈管系統(tǒng)吸收障礙,，引起肺液清除障礙,，亦增加發(fā)生TTN風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)擇期剖宮產(chǎn)兒在TTN發(fā)生的同時(shí)持續(xù)止壓通氣治療,、機(jī)械通氣及用氧持續(xù)時(shí)f剛等明顯高丁**分娩兒,，另外，氣漏,、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓等發(fā)病率亦明顯高于**分娩兒,。擇期劑宮產(chǎn)兒患TTN風(fēng)險(xiǎn)較**分娩兒平均高2～3倍，Piazze等就2687例足月?lián)衿谙鲗m產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),，與40周**產(chǎn)兒比較,，擇期剖宮產(chǎn)增加?jì)雰夯己粑到y(tǒng)疾病發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)。Zanardo等研究發(fā)現(xiàn),，34～39周胎齡的剖宮產(chǎn)兒,，TTN的發(fā)生率遠(yuǎn)高于**分娩兒，且其發(fā)病率與胎齡呈負(fù)相關(guān),，而在39周后TTN的發(fā)生率與胎齡無明顯相關(guān)性,。

四、TTN的其他危險(xiǎn)因素

1．男性  由于男性患兒體內(nèi)**激素等可抑制肺表面活性物質(zhì)生成及肺成熟,，降低肺順應(yīng)性,，使呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率增高。

2．圍生期因素  圍生期窒息出增加了TTN的發(fā)病率，窒息可導(dǎo)致羊水吸入,，增加肺內(nèi)液體，由于缺氧酸中毒,，血管滲透性增強(qiáng),，血漿外滲，使間質(zhì)液增加,，而妊娠期高血壓癥產(chǎn)婦體內(nèi)水鈉潴留,，使胎兒肺液增加，促進(jìn)了TTN的發(fā)生,。

3．其它  除上述原因外,，有學(xué)者提出臍帶結(jié)扎延遲、胎盤輸血,、過期產(chǎn)兒及糖尿病母親新生兒均可能存在高黏血癥,，致肺間質(zhì)及肺胞內(nèi)液積蓄過多，影響淋巴管的轉(zhuǎn)運(yùn),，阻礙肺液的吸收,。孕婦在產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜劑可影響肺泡擴(kuò)張和肺向管的擴(kuò)張，使肺毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓持續(xù)處于高水平,，從而影響肺液的吸收和清除,，增加發(fā)生TTN風(fēng)險(xiǎn)。

五,、TTN的臨床特點(diǎn)

1．TTN主要表現(xiàn)為出生后立即或在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促,、**、發(fā)紺,、三凹征,、鼻翼煽動(dòng)、氧飽和度降低等,，**X線檢查可見肺泡及間質(zhì)積液,、肺紋理增多增粗、肺淤血,、肺氣腫及胸腔積液等,，可自行緩解，多為自限性,。

2．重癥TTN  TTN一般癥狀較輕,，可自行緩解，血?dú)夥治鲆话阍谥钩７秶鷥?nèi),，不需要吸氧,。但有些重癥TTN病例呼吸困難非常嚴(yán)重，表現(xiàn)為難以糾正的嚴(yán)重低氧血癥，如果12h內(nèi)未緩解,，常并發(fā)RDS,、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等，胸片顯示雙肺呈白肺,，肺動(dòng)脈壓力高,，病情危重，需要機(jī)械通氣等治療,，病死率高,。近年由于擇期剖宮產(chǎn)增多，重癥TTN病例較前增多,。

3．TTN的診斷主要依據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)及肺影像學(xué)檢查，TTN一般出生后立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸凼難,，輕癥者癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)逐漸減輕,，重癥病例呼吸困難嚴(yán)重，癥狀可持續(xù)數(shù)天,。X線胸片可見雙肺透亮度下降,、斑片狀滲出影、網(wǎng)狀,、增粗,、肺泡及間質(zhì)積液、肺淤血,、肺氣腫及葉間,、胸腔積液等。近年報(bào)道使用超聲檢查診斷TTN,，正常肺泡含大量氣體,，而超聲波遇到氣體難以穿透，幾乎個(gè)被反射,，TTN患兒由于肺泡積液,，超聲檢查可見肺泡積液征像。雙肺點(diǎn)（double lung

point）是濕肺的特異性超聲征像,，敏感性和特異性可達(dá)100％,，胸膜線異常、A線異常,、胸腔積液也是TTN的超聲特點(diǎn),。

4．輕癥TTN與RDS鑒別比較容易，而重癥TTN雙肺滲出很嚴(yán)重,，與RDS鑒別有時(shí)比較困難,。但RDS在起病早期呼吸困難呈進(jìn)行性加重比較明顯,，很快發(fā)生發(fā)紺和呼吸衰竭。RDS胸片表現(xiàn)為普遍性的雙肺透亮度下降,，可見顆粒狀陰影,，呈毛玻璃樣改變，病變比較均勻,，隨著病程的進(jìn)展顆粒影融合成白肺,，可見支氣管充氣征。而TTN胸片征象多樣化,，日變化較快，開始為小斑片狀影,，病變呈局灶性,，不象RDS那樣均勻，隨著病情進(jìn)展,，廣泛融合成片狀致密影,。肺部超聲檢查有助于TTN與RDS的鑒別，X線有時(shí)無法區(qū)別是RDS與重癥TTN,，但超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肺泡積液或?qū)嵶?，如果是肺泡積液，可以診斷為濕肺,，如果是肺泡實(shí)變,，可能是RDS。

六,、TTN的防治進(jìn)展

TTN常規(guī)治療包括吸氧,、靜脈補(bǔ)液對(duì)癥處理，但仍有部分病情較重的患兒甚至需要使用持續(xù)正壓通氣和氣管插管等輔助呼吸,，個(gè)別嚴(yán)重患兒病情發(fā)展嚴(yán)重低氧血癥,，可能需要高濃度的氧氣吸入。部分TTN患兒可并發(fā)RDS,、氣胸及肺動(dòng)脈高壓等,。

1．適當(dāng)控制液量  TTN是由丁新生兒出生后肺液積蓄過多，肺順應(yīng)性下降,，妨礙氣體交換而引起呼吸困難,，故有學(xué)者提出限制液量攝入可改善濕肺臨床癥狀。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，分別以標(biāo)準(zhǔn)液體治療及輕度液體限制治療,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)限制液體量可明顯縮短嚴(yán)重TTN新生兒呼吸支持時(shí)間。有學(xué)者提倡使用利尿劑治療TTN,，促進(jìn)肺液重吸收,，但研究顯示，常規(guī)口服、霧化或靜脈注射等方法使用呋塞米治療TTN對(duì)不能改善臨床癥狀或病程,。

2．延遲選擇剖宮產(chǎn)時(shí)間  隨著胎齡逐漸增大,，TTN的發(fā)病率明顯下降，目前大部分研究均顯示胎齡大于39周TTN等發(fā)病率維持在一個(gè)較低水平,，過早的擇期剖宮產(chǎn)導(dǎo)致重癥TTN發(fā)生率升高,，并發(fā)癥增多，故推薦將擇期剖宮產(chǎn)時(shí)間延遲至胎齡39周以后,，以減少剖宮產(chǎn)相關(guān)疾病發(fā)生率,。

3．產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素  產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可能降低新生兒RDS的發(fā)病率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，隨著胎齡增大（37～41周）,，呼吸窘迫發(fā)生率逐漸下降（從9.1％降至0.6％）。研究表明對(duì)胎齡35～38周擇期剖宮產(chǎn),，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素,，能顯著減低新生兒RDS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。但由于糖皮質(zhì)激素有一定不良反應(yīng),，其安全性仍存在爭議,。

4．呼吸支持  TTN患兒出生后3天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化，輕癥病例可先給鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧,，如仍有呼吸困難者,，應(yīng)及時(shí)給予無創(chuàng)呼吸支持如nCPAP或無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），如無創(chuàng)通氣下呼吸凼難仍未緩解,，應(yīng)立即機(jī)械通氣,。近年由于重癥TTN越來越多見，TTN患兒對(duì)呼吸支持的需求增多,，尤其是nCPAP,，甚至機(jī)械通氣，如常頻機(jī)械通氣（CMV）及高頻振蕩通氣（HFOV）等,。

TTN是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,，雖然為自限性疾病，且大部分患兒癥狀輕,，但嚴(yán)重并發(fā)癥亦可見發(fā)生,，隨著擇期剖宮產(chǎn)分娩比例增高，TTN的發(fā)病率亦隨之增高,，尤其要高度重視重癥TTN的診斷和治療,。