作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）在談及液體復(fù)蘇時(shí)指出：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）,。指南同時(shí)指出：血乳酸水平與患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān),，是組織灌注的標(biāo)志之一,。

膿毒癥誘發(fā)持續(xù)低血壓而無高乳酸血癥的患者病死率并不高，而血乳酸 >1.5mmol/L的膿毒癥患者病死率有所增加,?；颊叩臋C(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)（如肝臟、腎臟基礎(chǔ),，及藥物使用史等）不同,，單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的血乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗的動(dòng)態(tài)變化,，因此提出要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸變化,，在液體復(fù)蘇 8h 內(nèi)每 2h 監(jiān)測(cè)血乳酸水平，之后每 8-12h 監(jiān)測(cè) 1次,。計(jì)算乳酸清除率,，將后者作為評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，復(fù)蘇 6h 內(nèi)乳酸清除率 ≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者較低病死率,。

一,、血乳酸的重要性不言而喻

動(dòng)脈血乳酸的正常值為1-2 mmol/L，該值超過 2 mmol/L 應(yīng)引起我們的高度重視,。什么時(shí)候血乳酸會(huì)升高,？在ICU最常見的原因是膿毒癥！尤其是休克患者,，其組織灌注不足可引起無氧代謝,、乳酸產(chǎn)生增多。組織缺氧使得乳酸生成增加,，在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前,，組織低灌注與缺氧就已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高,。研究表明血乳酸持續(xù)升高與急性生理和既往健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）密切相關(guān),，感染性休克時(shí)若血乳酸 >4 mmol/L，病死率達(dá) 80%,，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一,。

另外，乳酸的價(jià)值不僅是反映機(jī)體缺氧嚴(yán)重程度,，更為重要的是可以間接反映各個(gè)臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度,，臨床上發(fā)現(xiàn)隨著多器官功能衰竭評(píng)分逐漸增高，機(jī)體乳酸值相應(yīng)增高,。

正如上述指南所言,，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸并觀察乳酸隨時(shí)間變化關(guān)系，可以幫助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；當(dāng)乳酸逐漸下降,，提示治療有效,，病情好轉(zhuǎn)；當(dāng)血乳酸持續(xù)增高或者在治療中突然增高,，則提示病情惡化，乳酸急劇增高,，多屬于臨終前變化,。

二、血乳酸升高類型有哪些,？

當(dāng)乳酸的生成和清除失衡時(shí)就會(huì)導(dǎo)致血乳酸異常,，嚴(yán)重者乳酸酸中毒。臨床上把乳酸酸中毒分為A,、B,、D三型。

A型：是組織灌注不足或急性缺氧所致,，比如癲癇大發(fā)作,、抽搐、劇烈運(yùn)動(dòng),、嚴(yán)重哮喘等可以造成高代謝狀態(tài),，組織代謝明顯過高；或者在休克,、心臟驟停、急性肺水腫,、CO 中度、貧血,、嚴(yán)重低氧血癥等時(shí)組織供養(yǎng)不足,，這些情況下大量丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，產(chǎn)生乳酸酸中毒,。

B型：由某些疾病,、藥物或毒物及某些遺傳性疾病所致,，與氧供無關(guān),，主要是氧利用障礙,、乳酸清除減退所致,。B型乳酸酸中毒發(fā)展常緩慢,，但如果在合并組織灌注不足等情況時(shí),，酸中毒可十分嚴(yán)重,；如存在慢性酒精中毒則更容易出現(xiàn),。在惡性腫瘤時(shí),，尤其是當(dāng)腫瘤組織生長(zhǎng)十分旺盛,、厭氧代謝明顯以及全身情況下降、營(yíng)養(yǎng)障礙等綜合因素時(shí)更容易出現(xiàn)乳酸酸中毒,，如果腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟,，病情則更重,。部分藥物（雙胍類降糖藥、果糖,、甲醇,、水楊酸以及異煙肼等服用過多可造成本?。?。

D型：常見于空腸回腸短路手術(shù)或小腸切除術(shù)后等。因?yàn)槿樗釛U菌寄生在小腸下部,，需要利用葡萄糖及淀粉生長(zhǎng),，產(chǎn)生D-型乳酸,。正常情況下上述兩種原料在小腸上部均已被吸收，因此產(chǎn)生D-型乳酸很少,。而上述手術(shù)后（空腸回腸短路手術(shù)或小腸切除術(shù)）乳酸桿菌就會(huì)產(chǎn)生大量D-型乳酸，體內(nèi)乳酸脫氫酶并不能將D-型乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸,，因此術(shù)后如果大量進(jìn)食碳水化合物就有可能產(chǎn)生大量D型乳酸進(jìn)入體內(nèi)。

三,、血乳酸增高是否就意味著組織灌注不足,？

其實(shí)上面已經(jīng)表明導(dǎo)致血乳酸升高的因素不是單一的，但為了進(jìn)一步說明,，請(qǐng)閱下文。

筆者最早關(guān)注血乳酸升高的其他意義源于這樣一次經(jīng)歷：1個(gè)擇期泌尿外科術(shù)后患者送入 ICU監(jiān)護(hù),，血壓、心率,、氧合都還好,，但入ICU后測(cè)血乳酸有 5mmol/L,！由于經(jīng)驗(yàn)尚淺，筆者立馬警惕起來,！不是說血乳酸能早在血壓,、心率等變化之前就能發(fā)現(xiàn)組織灌注不足么！于是整個(gè)晚上筆者都非常留意該患者的生命體征,、尿量變化、末梢循環(huán)等,，常規(guī)治療著，并隨時(shí)準(zhǔn)備液體復(fù)蘇,。有復(fù)查血乳酸,，但直到第二天早上血乳酸水平才降至正常，虛驚一場(chǎng),。此后多次遇到外科術(shù)后高乳酸患者,。

如上指出，雖然乳酸水平能在一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度,，但因?yàn)槿樗崾芎芏嘁蛩氐挠绊?，故單憑乳酸水平來判斷病情是片面的。

哪些因素會(huì)導(dǎo)致血乳酸水平升高呢,？筆者搜集相關(guān)資料,，總結(jié)如下：

1. 缺血缺氧低灌注：最常見,。組織細(xì)胞灌注不良必定導(dǎo)致細(xì)胞缺氧,，進(jìn)行無氧代謝而產(chǎn)生乳酸增加。

2. 嚴(yán)重全身感染：這是 ICU 最常見的導(dǎo)致乳酸升高的原因,。

3. 癲癇發(fā)作：癲癇大發(fā)作導(dǎo)致肌肉能量?jī)?chǔ)備和肝糖原耗竭,，許多葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗帷?/p>

4. 惡性腫瘤：多種腫瘤可導(dǎo)致乳酸酸中毒,，白血病和淋巴瘤更常見。當(dāng)然,，惡性腫瘤患者的乳酸酸中毒大多發(fā)生在休克或嚴(yán)重全身感染時(shí)。

5. 肝衰竭：肝臟是乳酸代謝重要器官，嚴(yán)重肝臟疾病時(shí),，乳酸清除減慢,。主要見于爆發(fā)性肝衰竭患者,。而穩(wěn)定的慢性肝臟疾病患者，即使有嚴(yán)重的肝功能障礙,，血乳酸水平也不會(huì)明顯升高,。

現(xiàn)在回想起來，術(shù)后患者血乳酸升高的原因可能是術(shù)中有短暫低灌注,、應(yīng)激導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)刺激引起，但具體原因如何,，及其血乳酸升高的意義如何,，能不能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)等，歡迎讀者留言交流,。

參考文獻(xiàn)

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