文章來源：中華結(jié)核和呼吸雜志, 2017,40(08) : 637-638 作者： 路明 朱翔 姚婉貞
患者女,，55歲。因'發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年'于2016年4月22日就診于我院門診,。患者1年前體檢時發(fā)現(xiàn)左下肺陰影,，胸部CT顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，左下肺為著，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1, 圖2, 圖3, 圖4),，無發(fā)熱,、咳嗽、氣短及盜汗等,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮肺結(jié)核可能,，曾給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療6個月，復(fù)查胸部CT,，左下肺結(jié)節(jié)較前無縮小,。后于外院行左下肺結(jié)節(jié)穿刺活檢，病理為肉芽腫性炎癥,，遂來我院門診,。既往體健，否認(rèn)特殊物質(zhì)接觸以及過敏史,。體檢：皮膚黏膜無皮疹,，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹部未見異常,。初步診斷：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)待查,。
圖1～4 2015年4月14日胸部CT平掃，肺窗(圖1, 2)和冠狀位重建(圖3)示左下肺可見中央密集外周松散排布的多發(fā)結(jié)節(jié)影,，呈'星系征',；縱隔窗(圖4)示縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié) 圖5 2016年3月16日肺活檢，組織病理可見非干酪壞死性上皮樣肉芽腫形成 HE 中倍放大 圖6 2016年6月21日復(fù)查胸部CT顯示,，左下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影較前明顯濃聚縮小 輔助檢查：血尿便常規(guī)均正常,。ESR為12 mm/1 h。結(jié)核菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn),、1,，3－β－D－葡聚糖和曲霉半乳甘露聚糖抗原均正常。血清腫瘤標(biāo)志物均正常,。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶正常,。支氣管鏡顯示各級氣道正常，左下葉BALF色清,，細(xì)胞總數(shù)22×104/ml,，巨噬細(xì)胞68%，淋巴細(xì)胞32%,，T細(xì)胞亞群分析：CD4 T細(xì)胞62%, CD8 T細(xì)胞29%,。BALF送檢找結(jié)核桿菌、腫瘤細(xì)胞,、真菌均陰性,。外院肺穿刺標(biāo)本請我院病理科會診(圖5),，可見上皮樣肉芽腫，抗酸染色和六銨銀染色均陰性,，結(jié)核PCR陰性,，考慮結(jié)節(jié)病可能。給予潑尼松30 mg/d口服,，1個月后復(fù)查胸部CT顯示左下肺結(jié)節(jié)影明顯縮小(圖6),，最終診斷為肺結(jié)節(jié)病。討論 結(jié)節(jié)病的典型肺部影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔和雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大,，以及臨近肺門的支氣管血管周圍區(qū),、葉間裂、胸膜下和小葉間隔的微小結(jié)節(jié),。 日本學(xué)者Nakatsu等[1]最早報道了16例肺部大結(jié)節(jié)(直徑>1 cm)的結(jié)節(jié)病,，經(jīng)病理證實(shí)這些邊界不規(guī)則的大結(jié)節(jié)是由密集的肉芽腫小結(jié)節(jié)簇集融合而成。 越靠近中央的小結(jié)節(jié)排布越密實(shí),，而遠(yuǎn)離中心的小結(jié)節(jié)則相對松散,，同時局部可伴有磨玻璃影。 這一征像仿佛星云密布而又神秘莫測的銀河系(圖7),，故將此影像首次命名為結(jié)節(jié)病星系征(Sarcoid galaxy sign),，對于結(jié)節(jié)病的診斷有一定特異性[1]。 
圖7 天文望遠(yuǎn)鏡拍攝的銀河系照片 看到此種影像很自然會想到肺結(jié)核的衛(wèi)星灶結(jié)節(jié),，有文獻(xiàn)報道活動性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為簇集的結(jié)節(jié)[2,3],，但以下幾點(diǎn)有助于肺結(jié)核和肺結(jié)節(jié)病的鑒別[3,4,5]： (1)結(jié)節(jié)病星系征一般為多發(fā)，可位于各個肺葉,，而表現(xiàn)為星系狀簇集結(jié)節(jié)的肺結(jié)核多位于上葉尖后段和下葉背段這些結(jié)核好發(fā)部位,； (2)結(jié)節(jié)病星系征外周的小結(jié)節(jié)為肉芽腫性間質(zhì)結(jié)節(jié)，因此結(jié)節(jié)邊界規(guī)則清晰,。 而肺結(jié)核衛(wèi)星灶結(jié)節(jié)多為小葉中心的氣腔結(jié)節(jié)，或成分叉狀的樹芽征,； (3)結(jié)節(jié)病星系征絕大多數(shù)同時伴有縱隔雙肺門淋巴結(jié)腫大,；而肺結(jié)核則少有。 塵肺也可表現(xiàn)為上肺融合斑塊影,，類似星系征,。但結(jié)合職業(yè)史以及肺彌漫結(jié)構(gòu)扭曲、牽拉性支氣管擴(kuò)張和瘢痕旁肺氣腫等影像表現(xiàn),，與結(jié)節(jié)病鑒別并不困難,。 星系征的另外一個意義在于基本傾向于良性病變，目前尚未見肺癌有此種影像的報道,，而且直徑<2> 總之,，雙肺非結(jié)核好發(fā)部位的多發(fā)星系征,，同時伴有縱隔肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，需考慮到結(jié)節(jié)病,，認(rèn)識此影像有助于縮小鑒別診斷,。
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