宮腹腔鏡在不孕癥的診治方面有著其不可替代的最重要的功效。近20年來,，由于解決了宮腹腔鏡手術(shù)的安全性和各種手術(shù)器械的突飛猛進(jìn),，使絕大部分以往必須進(jìn)腹進(jìn)行不孕癥矯治術(shù)的患者現(xiàn)在可在腹腔鏡下完成手術(shù)；而許多因?qū)m腔因素導(dǎo)致的不孕癥,，則可借助宮腔鏡手術(shù)得以矯治,。從而給廣大不孕癥婦女帶來了福音。

一,、不孕癥的腹腔鏡檢查

（一）適應(yīng)癥和意義

不孕癥病人是腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥之一,，懷疑可能有子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管病變者尤其適宜。

1.HSG正常者,。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)HSG未能發(fā)現(xiàn)的某些盆腔粘連或盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶以及某些卵巢疾病,。

2. HSG不正常者。腹腔鏡可了解輸卵管病變的確切性質(zhì)及嚴(yán)重性,，以便決定進(jìn)一步治療方案,。

（二）手術(shù)時(shí)間的選擇

一般在卵泡期進(jìn)行（即經(jīng)凈3-7天內(nèi)）；若需了解排卵功能的應(yīng)安排在早黃體期檢查,；經(jīng)前檢查有利于盆腹腔子宮內(nèi)膜異位病灶的肉眼辨認(rèn),。但黃體期輸卵管通液術(shù)可能由于漂浮的內(nèi)膜將宮腔內(nèi)輸卵管開口覆蓋造成輸卵管高位阻塞的假陽性結(jié)果，甚至可能將內(nèi)膜阻塞輸卵管,，因此這一時(shí)期避免進(jìn)行輸卵管通液術(shù),。

（三）檢查項(xiàng)目及要點(diǎn)

1.盆腹腔全貌

首先檢查整個(gè)腹腔，包括上腹部,，以排除由腹腔臟器病變累及盆腔的可能性,。置子宮操縱桿能移動(dòng)子宮位置,，充分暴露盆腔各個(gè)部位，然后病人處低頭仰臥位,。右下腹髂前上棘內(nèi),、下2橫指作第二穿刺點(diǎn)進(jìn)入血管鉗或吸引器推開在盆腔的腸曲觀察盆腔全貌，有助于對(duì)盆腔疾病作出初步診斷,。

2. 局部系統(tǒng)檢查

（1）子宮 觀察子宮大小,、形態(tài)，有無影響生育的病變,，比如腺肌癥,、肌瘤，并根據(jù)圓韌帶,、輸卵管和卵巢固有韌帶之間的解剖關(guān)系判斷有無子宮畸形,。

（2）輸卵管 須對(duì)輸卵管全長各段作仔細(xì)檢查，借助輸卵管美蘭通液可更清楚地觀察到輸卵管漿膜面間粘連造成的輸卵管扭曲和腔內(nèi)阻塞部位,。子宮輸卵管連接處梭形水腫提示峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎,；此處經(jīng)宮腔插管的加壓通液，美蘭液不能進(jìn)入輸卵管,，宮底變蘭是美蘭進(jìn)入血管和近段阻塞的證據(jù),，然后沿峽部檢查壺腹部的直徑、活動(dòng)度,、與卵巢有無粘連及漿膜面有無粘連與漿膜面有無內(nèi)膜異位病灶,，最后了解輸卵管卵巢是否正常和傘端有無粘連或閉鎖。

（3）卵巢 應(yīng)注意卵巢功能活動(dòng)的形態(tài)學(xué)證據(jù),，包括卵泡,、黃體、排卵孔,。卵巢形態(tài)學(xué)檢查對(duì)某些內(nèi)分泌疾病的診斷有幫助,，如多囊卵巢，對(duì)抗性卵巢,。卵巢內(nèi)膜異位常發(fā)生與闊韌帶后葉的粘連,，往往需仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。

（4）腹腔液 吸取腹腔液暴露后陷凹和骶韌帶,。后陷凹經(jīng)血池常提示盆腔存在活躍的子宮內(nèi)膜異位病灶,，可作CA125測(cè)定；腹腔液的生化和微生物研究對(duì)診斷盆腔感染和檢測(cè)病原體有價(jià)值,。

（5）盆腹膜 應(yīng)注意檢查盆腹膜上的內(nèi)膜異位病灶及粘連部位,。首先是肉眼觀察，內(nèi)窺鏡有放大作用,能發(fā)現(xiàn)很小的腹膜內(nèi)膜異位病灶。

1）內(nèi)膜異位的肉眼診斷 根據(jù)種植病灶的分布,、色澤,、引起粘連和累及器官的特點(diǎn)診斷。

分布部位：常見分布部位是骶韌帶,、陶氏窩、膀胱反折,、卵巢窩盆側(cè)腹膜,。卵巢和輸卵管及闌尾表面也可見到呈散在斑點(diǎn)斑塊或彌漫分布。大多位于腹膜淺表,，在骶韌帶和卵巢常見深入的病變,，有時(shí)累及直腸肌層。

色澤：依病程不同呈多種表現(xiàn),。陳舊性病灶呈紫藍(lán)色,，棕黑色斑塊；出血病灶呈火焰狀,，暗紅色瘀點(diǎn),、瘀斑或紫血泡；早期病損呈粉紅色皰疹,、小水皰或半透明腺體樣贅生突起,，甚至僅呈充血，血管增生,，移近內(nèi)窺鏡方能發(fā)現(xiàn),。

2）熱－色試驗(yàn) 用于檢測(cè)內(nèi)膜異位的原理是含鐵血黃素效應(yīng)。內(nèi)凝器溫度控制在100－120℃,，組織加熱后蛋白質(zhì)凝固變白色,，病損部位含鐵血黃素變黑棕色；這是一種根據(jù)組織化學(xué)顏色反應(yīng)的診斷法,；其優(yōu)點(diǎn)是能檢測(cè)到肉眼不易辨認(rèn)的內(nèi)膜異位早期病損,，定位準(zhǔn)確，內(nèi)凝器探到的病灶不會(huì)遺漏,。熱－色試驗(yàn)還可用于盆腔粘連的病因診斷,，屬內(nèi)膜異位的出血性粘連，粘連的邊緣和分離的基底面內(nèi)凝后變黑棕色,，而炎性粘連無上述顏色變化,。

二、不孕癥的腹腔鏡手術(shù)

現(xiàn)代的腹腔鏡技術(shù)已能在診斷的同時(shí)施行不孕癥的微創(chuàng)矯正手術(shù),。

（一）手術(shù)原則

恢復(fù)生殖器官功能的完整性,，避免術(shù)后粘連再形成，嚴(yán)格遵循顯微手術(shù)的原則進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

（二）手術(shù)種類和技術(shù)

1. 盆腔粘連分解術(shù)

分離包裹輸卵管和卵巢的粘連及子宮后方的粘連,，恢復(fù)和重建內(nèi)生殖器官正常的解剖關(guān)系,。

2. 輸卵管手術(shù)

（1）傘端成形術(shù)

是指?jìng)愣私Y(jié)構(gòu)存在的輸卵管末端阻塞再通和傘端的重建術(shù)。這種病變的傘端結(jié)構(gòu)包裹在內(nèi),；末端閉鎖僅限于傘端粘合者常是部分阻塞,，其表面被纖維素層覆蓋者可導(dǎo)致完全阻塞。

傘部成形法：第一步 通過加壓輸卵管通液的壓力膨脹和自舊傘孔插入分離鉗機(jī)械性分解傘端粘連,。第二步 分離鉗保持開張狀態(tài)回抽使傘端粘膜外翻,。傘端粘合者很易通過通液法突破舊傘孔，但表面有纖維素覆蓋疤痕形成者須在表面電凝或內(nèi)凝后用顯微剪刀剪開傘孔再進(jìn)行第二步操作,。

（2）傘端前輸卵管開口縮窄環(huán)切開術(shù)

少數(shù)情況下輸卵管傘端外觀形態(tài)正常,，輸卵管通液時(shí)發(fā)現(xiàn)輸卵管壺腹部開口處狹窄造成傘端閉鎖，此時(shí)應(yīng)采用電針在輸卵管系膜的對(duì)側(cè),，從傘端末端開始通過狹窄環(huán)切開壺腹部,，以松解輸卵管開口處的縮窄環(huán)。

（3）輸卵管造口術(shù)

如果輸卵管遠(yuǎn)端完全阻塞,，形成輸卵管積水則需末端造口,。輸卵管盲端凹陷處為舊傘孔所在，可見沿傘孔的呈車輪放射狀的疤痕線延伸,。造口方法：輸卵管通液使壺腹部擴(kuò)張,，在輸卵管盲端中央凹陷處內(nèi)凝后切開達(dá)管腔，沿?zé)o血管疤痕線剪開盲端,，再以無損傷抓鉗深入管腔2cm,，鉗夾輸卵管粘膜使外翻，將新開口外翻的粘膜邊緣用0000可吸收線縫合2－3針固定到輸卵管漿膜上,。

（4）輸卵管吻合術(shù) 

用于輸卵管絕育的再通,，偶爾也用于輸卵管中段阻塞的矯治。

3. 卵巢手術(shù)

促進(jìn)生育的腹腔鏡卵巢手術(shù)介紹兩種：

（1）卵巢多點(diǎn)活檢和卵泡穿刺術(shù),，為改良的卵巢楔切術(shù),，適用于多囊卵巢患者?；顧z創(chuàng)面內(nèi)凝止血,，創(chuàng)面內(nèi)凝后蛋白保護(hù)膜形成，不需縫合,。

（2） 卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝出術(shù) 以點(diǎn)狀內(nèi)凝器在卵巢囊腫表面形成內(nèi)凝帶后剪開囊壁,，吸去囊液并擴(kuò)大切口，用活檢鉗卷夾剝出囊壁,，創(chuàng)面仔細(xì)內(nèi)凝止血并縫合關(guān)閉卵巢創(chuàng)面,。

4. 盆腹膜內(nèi)膜異位病灶的破壞或切除術(shù)

盆腹膜異位病灶可采用切除,，凝固破壞或激光氣化。切除可用活檢鉗,、剪刀或CO2激光刀,；凝固破壞有激光凝固、電凝和熱內(nèi)凝等,。對(duì)于面積較大或較廣的盆腔內(nèi)膜異位,，切除法易留下腹膜創(chuàng)面；電凝和激光凝固破壞法或氣化適用于較小的可見病灶,，因?yàn)檩^大面積病灶的電凝和激光氣化易導(dǎo)致過多煙霧,，組織碳化顆粒不易清除，且術(shù)后留下腹膜創(chuàng)面,；另外，電凝易發(fā)生電火花和難以控制深度,，并可能發(fā)生臨近組織的意外損傷,，激光凝固和氣化定位較電凝為安全。熱內(nèi)凝是電流使器械升溫,，再用加溫的器械接觸組織,；電流并不直接通過人體；內(nèi)凝固溫度控制在100－120℃,，熱的組織滲透深度為2－4mm,，足以破壞盆腹膜上的內(nèi)膜異位病灶。另外,，熱內(nèi)凝定位準(zhǔn)確,，無鄰近組織的熱輻射損傷；內(nèi)膜異位病灶中的含鐵血黃素對(duì)熱內(nèi)凝有特異的顏色反應(yīng),，使內(nèi)凝器探到之處的病灶,，特別是肉眼不易辨認(rèn)的病灶不會(huì)遺漏；而且,，內(nèi)凝后的組織表面形成一層蛋白保護(hù)膜,，術(shù)后無創(chuàng)面，不會(huì)發(fā)生術(shù)后粘連,。因此,，熱內(nèi)凝固是破壞盆腔大面積內(nèi)膜異位病灶最為有效，安全的方法,。

5.其它手術(shù)

如在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤即可進(jìn)行肌瘤剔除,，并予縫合。

（三）防止術(shù)后粘連的措施

粘連形成的因素有：局部缺血,、牽拉腹膜和感染,。漿膜面干燥,、過多的縫合、手術(shù)時(shí)間延長和手術(shù)中創(chuàng)面的滲血等均是造成術(shù)后粘聯(lián)的罪魁禍?zhǔn)住?/span>

降低這些因素的方法有

①嚴(yán)格遵循顯微手術(shù)原則,；

②術(shù)中避免出血,；

③使用可吸收線縫合；

④術(shù)后盆腔清洗,；

⑤消除愈合組織形成的纖維橋,；

⑥創(chuàng)面阻隔措施；

⑦采用激素或其它藥物

1.顯微手術(shù)技術(shù)

精細(xì)輕巧的手術(shù)是預(yù)防術(shù)后粘連的關(guān)鍵,。顯微手術(shù)不僅包含應(yīng)用放大的操作,，而且還包括下述精細(xì)手術(shù)的全部原則：

①應(yīng)用顯微手術(shù)器械

②鉗夾組織要輕巧

③持續(xù)灌洗保持組織濕潤

④仔細(xì)止血

⑤應(yīng)用性的精細(xì)縫線

⑥組織對(duì)合要精確。

當(dāng)前的腹腔鏡能達(dá)到上述顯微手術(shù)的要求,，但需要技術(shù)的訓(xùn)練和合理應(yīng)用器械的培訓(xùn),。腹腔鏡手術(shù)是在密閉的腹腔內(nèi)引進(jìn)操作器械完成的，避免了臟器漿膜面因紗布?jí)|和術(shù)者手套觸摸的摩擦損傷,。根據(jù)臨床多中心研究,，腹腔鏡手術(shù)較剖腹手術(shù)的術(shù)后粘連降低。腹腔鏡的不孕癥矯治術(shù)的成功率較剖腹的同類手術(shù)高,，其主要原因是腹腔鏡手術(shù)降低了術(shù)后粘連,。

2.盆腔灌洗

術(shù)中和完成手術(shù)后采用平衡液灌洗盆腔，清除腹腔內(nèi)血液,，纖維蛋白及任何溢出的液體（來自內(nèi)膜異位囊腫或其它卵巢囊腫）是降低感染和預(yù)防粘連的有效措施之一,。在凝血塊形成之前清除血液很容易；大的凝血塊則往往因不能吸進(jìn)吸引管,，鉗夾易碎,，使取出困難。在灌洗液中加入肝素可減少血液凝結(jié),，有利于盆腹腔血液的清除,。

一旦手術(shù)結(jié)束，應(yīng)在降低腹壓的情況下,，注入灌洗液沖洗創(chuàng)面,，并讓盆腔浸沒在灌洗液中檢查有無出血并追蹤出血來源，仔細(xì)止血,。盆腔檢查完畢后,，洗出盆腔灌洗液，將病人體位轉(zhuǎn)為平臥位或足低位,，使聚集于上腹部的血液和或灌洗液引流到盆腔洗凈,。

3.輔助措施

顯微手術(shù)技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在防止手術(shù)粘連的價(jià)值已被廣泛認(rèn)識(shí)。但即使在采用顯微手術(shù)技術(shù)的粘連分解術(shù)仍常發(fā)生術(shù)后粘連,，包括已做手術(shù)處理的原解剖位置的粘連再形成和由于手術(shù)創(chuàng)傷的其它部位的粘連形成,。因此在發(fā)展顯微手術(shù)的同時(shí),，醫(yī)學(xué)輔助措施廣泛應(yīng)用于不孕癥矯治術(shù)預(yù)防術(shù)后粘連，用的最廣泛的有以下幾種

抗生素 降低感染危險(xiǎn)性

皮質(zhì)類固醇 抗組胺制劑,，抑制成纖維細(xì)胞移行,，穩(wěn)定溶酶體，降低血管滲透性,。

尿激酶,，鏈激酶等 促進(jìn)纖維蛋白的溶解和吸收。

物理阻隔法（液體或固相生物膜）

應(yīng)用激素造成低雌激素及或孕激素環(huán)境

腹腔鏡下的不孕癥矯治手術(shù)損傷小,，術(shù)后腸功能恢復(fù)快,，加上術(shù)中術(shù)后預(yù)防粘連的措施，大大降低了術(shù)后粘連的發(fā)生,，可取得較進(jìn)腹手術(shù)更高的療效,，具有廣闊的應(yīng)用前景。

三,、不孕癥的宮腔鏡診斷和手術(shù)

（一)指征 

臨床癥狀和超聲等輔助檢查提示宮腔占位病變,、宮腔粘連及需宮腔鏡聯(lián)合診斷和治療輸卵管阻塞性病變。

（二）手術(shù) 包括

1）息肉及粘膜下肌瘤切除術(shù)：可予電切,，避免復(fù)發(fā)，影響生育少,；

2）宮腔粘連分解術(shù)（包括輸卵管宮腔開口處粘連）：安全又有效,；

3）子宮縱隔切除術(shù)：常在B超或腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)施手術(shù)；

4）宮腔內(nèi)異物殘留取出：如過期流產(chǎn)機(jī)化物,、胎骨及宮內(nèi)節(jié)育器等,；

5）輸卵管插管通液術(shù)：可在直視下進(jìn)行；

6）輸卵管間質(zhì)部和峽部阻塞的插管疏通術(shù),，需在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,，以避免插管穿孔損傷。

（三）能源選擇及能源應(yīng)用注意點(diǎn)

不孕癥患者宮腔鏡手術(shù)要避免能源對(duì)子宮內(nèi)膜和子宮肌層的輻射損傷,。采用宮腔鏡的雙極電切割（等離子）適合于宮腔粘連術(shù),、子宮縱隔切除術(shù)及子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤切除術(shù)等各種手術(shù)，具有熱輻射損傷小的優(yōu)點(diǎn),，是值得推薦的新能源,。

四、不孕癥的診斷與治療程序

通過詢問病史排除常見的不孕原因,；通過查體排除因內(nèi)外生殖器炎癥或其他原因引起的不孕,，然后通過輔助檢查進(jìn)行綜合判斷：

月經(jīng)正常→B超檢查 正?！鶫SG→檢查免疫系統(tǒng)或病源微生物,。如果所有檢查都沒有發(fā)現(xiàn)不孕的原因,，建議進(jìn)行宮腔鏡或腹腔鏡檢查。HSG異常,，宮腔內(nèi)有占位病變→宮腔鏡檢查,，如發(fā)現(xiàn)有息肉、肌瘤,、粘連,、縱隔及異物等，予手術(shù)處理,；如果是輸卵管近端堵塞,，可做宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)；如果輸卵管遠(yuǎn)端堵塞,、積水,，應(yīng)做腹腔鏡下成形造口術(shù)。

月經(jīng)異常：月經(jīng)稀少或閉經(jīng)→內(nèi)分泌檢查,。同時(shí)行B超檢查,，考慮PCOS者，可藥物治療或做腹腔鏡卵巢打孔術(shù),。月經(jīng)延長,、經(jīng)血多→B超檢查→宮腔鏡、病理檢查,。

對(duì)不明原因的不孕癥患者有條件進(jìn)行一次宮腹腔鏡檢查是非常必要和有效的,。