正常情況下,，子宮內(nèi)膜覆蓋于子宮體腔面,，如因某種因素，使子宮內(nèi)膜在身體其他部位生長,，即可成為子宮內(nèi)膜異位癥,。這種異位的內(nèi)膜在組織學(xué)上不但有內(nèi)膜的腺體，且有內(nèi)膜間質(zhì)圍繞,；在功能上隨雌激素水平而有明顯變化,，即隨月經(jīng)周期而變化，但僅有部分受孕激素影響,，能產(chǎn)生少量“月經(jīng)”而引起種種臨床現(xiàn)象,。患者如受孕,，異位內(nèi)膜可有蛻膜樣改變。這種異位內(nèi)膜雖在其他組織或器官內(nèi)生長,，但有別于惡性腫瘤的浸潤,。本病發(fā)生的高峰在30～40歲。子宮內(nèi)膜異位的實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)較臨床所見為多,。如在因婦科其他病行剖腹探查時(shí)及對切除的子宮附件標(biāo)本仔細(xì)作病理檢查,，可發(fā)現(xiàn)約20～25％患者有異位的子宮內(nèi)膜。

【診斷】

本病多發(fā)生在30～40歲婦女。主訴為繼發(fā)性漸進(jìn)性嚴(yán)重痛經(jīng),，應(yīng)高度懷疑為子宮內(nèi)膜異位癥,。患者常伴有不孕,、月經(jīng)過多及性感不快,。婦科檢查時(shí)子宮略脹大，子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結(jié)節(jié)觸及時(shí),，可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥,。卵巢內(nèi)膜樣囊腫存在時(shí)，雙合診可觸及一側(cè)或雙側(cè)囊性或囊實(shí)性腫塊,，一般在10cm直徑以內(nèi)，與周圍有粘連感。

直腸、膀胱周期性出血,，月經(jīng)期排便疼痛，首先應(yīng)考慮直腸,、膀胱的子宮內(nèi)膜異位癥，必要時(shí)可做膀胱鏡或直腸鏡檢查,，有潰瘍時(shí)還應(yīng)取組織做病理檢查,。

腹壁疤痕有周期性硬結(jié)、疼痛,，病史中有經(jīng)腹子宮腹壁懸吊術(shù),、剖腹產(chǎn)或剖宮手術(shù)者,，則診斷亦可確立,。

可疑病例經(jīng)藥物治療有效者亦可診斷。

凡形成局部腫塊接近體表者盡可能取組織（切取或用肝穿刺針?。┧妥鞑±頇z查,，可以確診,。

B超內(nèi)膜樣囊腫聲象圖呈顆粒狀細(xì)小回聲,。如囊液粘稠，內(nèi)部漂浮有內(nèi)膜碎片時(shí),，易與畸胎瘤內(nèi)脂肪中含有毛發(fā)的回聲特點(diǎn)相似,，即為液內(nèi)見小細(xì)光帶,，呈平行虛線狀分布,。有時(shí)內(nèi)部見分隔，將其分成數(shù)個(gè)大小不等的囊腔,，各個(gè)囊腔之間回聲不一致,，常與子宮粘連,，而兩者邊界不清?；チ鰟t一般囊腫邊界清晰,。卵巢內(nèi)膜樣囊腫，也易與附件炎塊及輸卵管妊娠聲象圖混淆，故應(yīng)結(jié)合臨床各自特點(diǎn)加以鑒別,。此外,，應(yīng)用陰道探頭，使腫塊處于高頻率聲的近場,，對位于盆腔腫塊性質(zhì)的鑒別，有其優(yōu)越性,，可確定腫塊性質(zhì)及來源,，還可在超聲指導(dǎo)下穿刺抽取囊液或活檢,，以明確診斷。

X線檢查：可做單獨(dú)盆腔充氣造影,、盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨(dú)子宮輸卵管造影,。多數(shù)內(nèi)異癥患者有內(nèi)生殖器官的粘連及與腸曲粘連,。異位內(nèi)膜最易種植于子宮直腸陷凹,，故粘連的內(nèi)生殖器易發(fā)生于子宮直腸陷凹，使之變淺,，尤其在盆腔充氣造影側(cè)位片顯示更明顯,。輸卵管卵巢可形成粘連團(tuán)塊,，在充拍片或在充氣造影顯示更清楚,。碘油子宮輸卵管造影可保持通暢或通而欠暢。往往24小時(shí)復(fù)查片中可見碘油因粘連而涂抹不佳,，呈小團(tuán)塊狀或粗細(xì)不等的點(diǎn)狀似雪花樣表現(xiàn),。結(jié)合排除其他不孕原因及具有痛經(jīng)等病史，可有助于診斷子宮內(nèi)膜異位癥,。

腹腔鏡：為診斷內(nèi)異癥的有效方法,。鏡檢所見最新鮮的種植灶呈黃色小水泡；生物活性最強(qiáng)的為大焰狀出血灶,；多數(shù)散在病灶融合成咖啡色斑塊,，并向深部植入；骶韌帶增粗,、硬化,、縮短；盆底腹膜疤痕形成,，使子宮直腸窩變淺,；卵巢種植灶多起于卵巢游離緣及其背側(cè),，最初為1～3mm肉芽狀灶，漸漸向卵巢皮質(zhì)發(fā)展,，形成巧克力囊,，表面呈灰蘭色，多為雙側(cè),，相互連粘，倒向子宮直腸窩,，與子宮、直腸及周圍組織廣泛粘連,。Ⅰ～Ⅱ期輸卵管無異常,，Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上,，被動延長,，呈水腫，蠕動受限,，傘部多正常，通暢或通而不暢,。做腹腔鏡時(shí)應(yīng)做子宮輸卵管通液術(shù),。

1.抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）：1982年Mathur用血凝,、間接免疫熒光法發(fā)現(xiàn)在內(nèi)異癥患者血液、宮頸粘液,、陰道分泌物中和子宮內(nèi)膜處有EMAb,。許多學(xué)者報(bào)告不同例數(shù)，用不同方法,，側(cè)出內(nèi)異癥患者血液中含有EMAb,，其敏感性在56～75%，其特異性在90～100%,?；颊呓?jīng)丹那唑及促性腺激素釋放激素激動劑（GNRHa）治療后，血清中EMAb濃度明顯降低,。故血清EMAb的檢測,，不失為一種內(nèi)異癥患者診斷及療效觀察的有效輔助手段。

2.CA-125：70年代末Knapp和Bast首先制備了人卵巢上皮細(xì)胞癌細(xì)胞膜抗原,、抗體板,，命名為CA-125（抗原）和OC-125（抗體），為臨床分子生物學(xué)研究的突出良好開端,。Barbeiri認(rèn)為內(nèi)異癥患者CA-125升高的原因?yàn)?，?nèi)異癥內(nèi)膜細(xì)胞反流入盆腔后，經(jīng)過體腔生化間變（biochemical coelomic metaplasia）,，從而產(chǎn)生較多CA-125抗原,。此外內(nèi)異癥者伴炎癥，增加CA-125抗原。這種抗原經(jīng)常出現(xiàn)于患者血液中而產(chǎn)生抗體,。

【治療措施】

治療前盡可能明確診斷,，并考慮患者年齡，對生育要求,、病情嚴(yán)重程度,、癥狀及病灶范圍，加以全面考慮,。

一,、激素治療

（一）丹那唑：是一種合成甾體17α-乙炔睪丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘腦GnRH產(chǎn)生,，從而使FSH,、LH合成及釋放減少，導(dǎo)致卵巢功能受抑制,。亦可直接抑制卵巢甾體激素的合成或競爭性與雌孕激素受體結(jié)合,，從而導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮，不排卵及閉經(jīng),。丹那唑還有輕度雄激素作用,，產(chǎn)生毛發(fā)增多，聲音變低沉,，乳房變小及痤瘡出現(xiàn)等男性化表現(xiàn),。丹那唑 另一常見副作用是水分潴留及體重增加?；加懈哐獕?、心臟病或腎功能不全者不宜應(yīng)用。丹那唑主要通過肝臟代謝,，并可能對肝細(xì)胞產(chǎn)生一定損害,，故患有肝疾患的婦女禁用。

常用劑量為400mg/d,，為2～4次口服,，從月經(jīng)開始服用，一般在1個(gè)月左右癥狀即有所減輕,。如無效,，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐漸減至400mg/d,。療程一般為6個(gè)月,，90～100%均取得閉經(jīng)的效果。

丹那唑?qū)ε枨桓鼓さ膬?nèi)異癥療效較好,，對大于1cm直徑卵巢異位腫塊療效較差,。

（二）內(nèi)美通（Nemestran）：即3烯高諾酮（R₂₃₂₃）,，為19去甲睪丸酮衍生物，具有較高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用,，抑制FSH及LH分泌,、使體內(nèi)雌激素水平下降，異位內(nèi)膜萎縮,、吸收,。

（三）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）：1982年Meldtum及Lemay報(bào)道，應(yīng)用LHRHa治療內(nèi)異癥獲得良好效果,。LHRH對垂體有雙相作用,。LHRH大量持續(xù)應(yīng)用，使垂體細(xì)胞呈降調(diào)反應(yīng),，即垂體細(xì)胞受體被激素占滿無法合成釋放FSH,、LH、而起反調(diào)節(jié)作用,。副反應(yīng)為潮熱,、陰道干燥、頭痛,、陰道少量流血等,。

（四）三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：為雙苯乙烯衍生物,。劑量為10mg×2/d,，月經(jīng)第五天開始,，20天為1療程,。

（五）合成孕激素：可用炔異諾酮、炔諾酮或甲孕酮（安宮黃體酮）等作周期性治療,，使異位內(nèi)膜退化,。從月經(jīng)周期第六天開始至第二十五天，每日口服上述一種藥物5～10mg,。療程視治療效果而定,，此法可抑制排卵。因此,，對希望生育者,，可從月經(jīng)周期第十六天開始到第二十五天，每日應(yīng)用炔異諾酮或炔諾酮10mg,。這樣既可控制子宮內(nèi)膜異位癥,，又不致于影響排卵。部分病例在治療期有較重的副作用,，如惡心,、嘔吐,、頭痛發(fā)脹、子宮絞痛,、乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而體重過度增加等,，給予鎮(zhèn)靜劑、止吐劑,、利尿藥及低鹽飲食可以減輕,。

睪丸素：對本癥也有一定療效。應(yīng)用劑量應(yīng)隨病人之耐受量而定,。最好開始劑量為10mg,，每日2次，于月經(jīng)周期后2周開始口服,。這種劑量很少影響月經(jīng)周期及發(fā)生男性化副作用,。但要達(dá)到止痛目的常需持續(xù)服用幾個(gè)周期。此后可減低劑量再維持治療一個(gè)時(shí)期后,，停藥觀察,。如能妊娠，則本病即能治愈,。

二,、手術(shù)治療

手術(shù)治療為子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，因?yàn)樵谥币曄驴梢曰旧厦鞔_病灶范圍和性質(zhì),，對解除疼痛,，促進(jìn)生育功能效果較好，療程短尤其對重癥者,，纖維化多,，粘連緊密，藥物不易奏效,。較大卵巢內(nèi)膜樣囊腫,，藥物治療無效，手術(shù)尚有可能保留有效卵巢組織,。手術(shù)可分為保守性手術(shù),，半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種。

（一）保守性手術(shù)：主要用于年輕,、有生育要求者,。保留子宮及附件（盡量保留雙側(cè)），只是切除病灶,，分離粘連,，重建卵巢，修復(fù)組織,。近年來應(yīng)用顯微外科手術(shù),，切除異位病灶,，仔細(xì)縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜,，仔細(xì)止血,，徹底沖洗，使手術(shù)效果臻于完善,，提高手術(shù)后妊娠成功率,，降低復(fù)發(fā)率。

1.腹腔鏡手術(shù)：通過腹腔鏡檢查,，可明確診斷,，可用特種設(shè)計(jì)的刀、剪,、鉗等進(jìn)行病灶切除,，分離粘連。在腹腔鏡下可用CO₂激光器或氦-氖激光器燒灼病灶,，即在恥骨聯(lián)合上2cm處做第二切口,，激光刀通過這切口的套管進(jìn)入盆腔，在腹腔鏡直視下燒灼病灶,。也可經(jīng)腹腔鏡穿刺吸出囊液,，再用生理鹽水沖洗，然后注入無水乙醇5～10ml,，固定5～10分鐘后吸出,，最后用生理鹽水沖洗后吸出。

在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查,。

2.B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術(shù)：對手術(shù)剝離術(shù)后或腹腔鏡下穿刺后復(fù)發(fā)病例,，可考慮超聲下穿刺術(shù)及藥物治療。

3.剖腹保守性手術(shù)：用于較嚴(yán)重病灶粘連患者,，尤其是無腹腔鏡設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)或腹腔鏡掌握不熟練者,，皆可實(shí)行剖腹手術(shù)分離粘連,，挖除卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫,，盡可能保留正常的卵巢組織，如病灶僅限于一側(cè)且較重,，另一側(cè)正常,，有人主張將病側(cè)附件切除。這樣做妊娠率較保留病側(cè)卵巢后的妊娠率高,。還可做簡單子宮懸吊術(shù),。是否做骶前神經(jīng)切除值得商榷。

保守手術(shù)的重要目的之一,，為希望妊娠足月分娩,，故術(shù)前應(yīng)對夫婦雙方進(jìn)行徹底的不孕檢查,。術(shù)后復(fù)發(fā)者仍可再次采用保守手術(shù)，仍可獲得療效,。

（二）半根治手術(shù)：無生育要求,，病灶嚴(yán)重，而年齡較輕者（＜45歲）,，可行子宮和病灶全切,，但盡可能保留一側(cè)正常的卵巢組織，以避免絕經(jīng)期癥狀過早出現(xiàn),。一般認(rèn)為半根治術(shù)后復(fù)發(fā)率低,，后遺癥少。切除子宮可去除具有活力的子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植的來源,，從而可減少復(fù)發(fā)機(jī)會,。但因保留了卵巢仍有可能復(fù)發(fā)。

（三）根治性手術(shù)：年齡接近絕經(jīng)期,，尤其病情重,，有過復(fù)發(fā)者，應(yīng)實(shí)行全子宮及雙側(cè)附件切除,。手術(shù)時(shí)盡可能避免卵巢內(nèi)膜囊腫破裂,。囊液流出時(shí)應(yīng)盡快吸盡，沖洗,。術(shù)后出現(xiàn)更年期綜合癥者,，可用鎮(zhèn)靜劑及尼爾雌醇。

腹壁,、會陰切口處發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥者,，應(yīng)徹底切除，否則會復(fù)發(fā),。

子宮內(nèi)膜異位癥患者常合并排卵功能障礙,，故不論采用激素治療或保守性手術(shù)治療，皆可用HMG或/及克羅米芬促卵泡成熟排卵,。

如為不育而實(shí)行保守手術(shù)治療者,，可應(yīng)用激素治療3～6個(gè)月以鞏固療效。但有人認(rèn)為,，術(shù)后1年是妊娠最易發(fā)生的時(shí)間,，用丹那唑或假孕治療，反而減少受孕機(jī)會而不主張用,。

三,、放射治療

雖然放療用于子宮內(nèi)膜異位癥已有多年歷史，但應(yīng)用多種藥物及手術(shù)達(dá)到很高療效,，一般不破壞卵巢功能,，而放射治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用,，在于破壞卵巢組織，從而消除卵巢激素的影響,，使異位的內(nèi)膜萎縮,，達(dá)到治療的目的。放射線對異位的內(nèi)膜破壞作用并不明顯,，但對既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道,、泌尿道及廣泛盆腔粘連，尤其是合并心,、肺或腎等嚴(yán)重疾病,，本人又十分懼怕手術(shù)的個(gè)別患者，也可采用體外放療,，破壞卵巢功能,，達(dá)到治療目的。即便個(gè)別接受放療者,，必須先明確診斷,，特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內(nèi)膜囊腫，以至錯治而延誤正確治療,。

【病因?qū)W】

一,、種植學(xué)說 最早（1921）有人認(rèn)為，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生,，系子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流,，通過輸卵管進(jìn)入盆腔而種植于卵巢或盆腔其他部位所致。臨床上在月經(jīng)期行剖腹探查時(shí)可在盆腔中發(fā)現(xiàn)經(jīng)血,，且經(jīng)血中查見子宮內(nèi)膜,。剖宮手術(shù)后所形成的腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，是種植學(xué)說的好例證,。

二,、漿膜學(xué)說 亦名化生學(xué)說，認(rèn)為卵巢及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥系由腹膜的間皮細(xì)胞層化生而來,。副中腎管是由原始腹膜內(nèi)陷發(fā)育而成,，與卵巢的生發(fā)上皮、盆腔腹膜,、閉鎖的腹膜凹陷,，如腹股溝部的腹膜鞘狀突（努克管）,、直腸陰道隔,、臍等，都是由體腔上皮分化而來,。凡從體腔上皮發(fā)生之組織,，均有潛在能力化生成幾乎與子宮內(nèi)膜不能區(qū)分的組織,，因而腹膜間皮細(xì)胞可能在機(jī)械性（包括輸卵管通氣、子宮后位,、宮頸阻塞）,、炎性、異位妊娠等因素刺激下,，易發(fā)生化生而成異位癥的子宮內(nèi)膜,。卵巢表面的生發(fā)上皮因?qū)僭俭w腔上皮，更具有分化的潛能,。在激素,、炎癥的影響下就可分化成胚胎時(shí)所能形成的各種組織，包括子宮內(nèi)膜,。卵巢是外在性子宮內(nèi)膜異位癥中最易累及的部位,，用化生學(xué)說很易解釋。種植學(xué)說不能解釋超越盆腔以外的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因,。

三,、免疫學(xué)說  1980年Ｗeed等報(bào)道，異位內(nèi)膜周圍有淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞浸潤,，巨噬細(xì)胞內(nèi)含有鐵血黃素沉著及不同程度的纖維化。他們認(rèn)為是由于異位內(nèi)膜病灶做為異物,，激活了機(jī)體的免疫系統(tǒng)所致,。此后，許多學(xué)者從細(xì)胞免疫,、體液免疫等方面探討內(nèi)異癥的病因及發(fā)病機(jī)理,。

（一）細(xì)胞免疫功能缺陷  1.T淋巴細(xì)胞功能缺陷；2.自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell,，NK）功能缺陷：NK細(xì)胞是一群異質(zhì)性多功能的免疫細(xì)胞,，其功能特征是不需抗體存在，不需經(jīng)抗原致敏,，即可殺傷某些腫瘤細(xì)胞或病毒感染細(xì)胞,，在體內(nèi)免疫監(jiān)護(hù)中起重要作用。

（二）體液免疫功能缺陷 有關(guān)子宮內(nèi)膜異位組織發(fā)生的理論還有：①淋巴播散學(xué)說,。認(rèn)為子宮內(nèi)膜可經(jīng)淋巴道播散,，先后有人發(fā)現(xiàn)宮旁淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)中含有子宮內(nèi)膜組織。但這一學(xué)說的弱點(diǎn)在于區(qū)域性淋巴結(jié)中央很少見到內(nèi)膜組織,，常發(fā)部位也不符合正常的淋巴引流,；②血流播散學(xué)說。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在靜脈,、胸膜,、肝實(shí)質(zhì)、腎臟,、上臂,、下肢等均曾發(fā)現(xiàn)過異位的子宮內(nèi)膜。一些學(xué)者認(rèn)為最大可能是內(nèi)膜經(jīng)過血流播散至上述組織,、器官而致,，且曾在兔肺內(nèi)引起實(shí)驗(yàn)性子宮內(nèi)膜異位癥。但有人認(rèn)為這些情況,，雖可能是通過血行播散所致,，但局部化生這一因素仍不能排除，因胸膜亦由體腔上皮分化而來,。在胚胎期產(chǎn)生胚芽及中腎管時(shí),，有可能發(fā)生體腔上皮異位于其中，日后組織可化生而在各該部形成子宮內(nèi)膜異位癥,。

不論異位子宮內(nèi)膜來源如何,，其生長均與卵巢內(nèi)分泌有關(guān)，臨床資料可以說明,，如此癥多半發(fā)生在生育期婦女（30～50歲占80%以上）,，且常并發(fā)有卵巢功能失調(diào)。切除卵巢后,，則異位內(nèi)膜萎縮,。異位子宮內(nèi)膜的生長主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌較多,，異位內(nèi)膜即受到抑制,。長期口服合成孕激素如炔異諾酮，造成假孕,，亦可使異位內(nèi)膜萎縮,。

【病理改變】

一、內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜由基底部向肌層生長,，局限于子宮,，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內(nèi)膜常彌散于整個(gè)子宮肌壁,，由于內(nèi)膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應(yīng)性增生,，使子宮一致性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者,。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見,，由于局限在子宮一部，往往使子宮不規(guī)則增大，酷似子宮肌瘤,。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結(jié)構(gòu),，但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織（照片1）,。病灶中間有軟化區(qū),，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜腺體相同,，其周圍由內(nèi)膜間質(zhì)所包繞（照片2）,。異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期而改變，但分泌期改變不明顯,，表示異位的內(nèi)膜腺體受孕激素影響較小,。當(dāng)受孕時(shí)，異位內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞可呈明顯蛻膜樣變,，已如上述,。

照片1  彌散性子宮腺肌病

照片2  子宮腺肌病組織象

　二、間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥 為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型,，較少見,，即異位的內(nèi)膜僅有內(nèi)膜間質(zhì)組織，或子宮內(nèi)膜侵入肌層后間質(zhì)組織發(fā)展的范圍及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腺體成分（照片3）,。一般子宮一致性增大,，異位細(xì)胞散布于肌層或集中在某一區(qū)域，色黃,，常具有彈性橡皮樣硬度,，較肌瘤軟，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起,，就可據(jù)以確立診斷,。異位組織亦可向?qū)m腔發(fā)展形成息肉狀腫塊，多發(fā)性,，表面光滑,，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系，并可由宮壁向?qū)m腔或沿子宮血管向闊韌帶內(nèi)突出,。向?qū)m腔突出者致成月經(jīng)過多甚或絕經(jīng)后流血,；向闊韌帶突出者可經(jīng)婦科雙合診查出。間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥可有肺播散,，甚至在切除子宮數(shù)年后還能發(fā)生,。由于這種特點(diǎn)，有人認(rèn)為間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥是低底惡性的肉瘤,。

照片3  間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥組織象

三,、外在性子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內(nèi)膜）或器官，常累及多個(gè)器官或組織。

卵巢為外在性子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生的部位,，占80%,，其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶,，子宮直腸窩前壁相當(dāng)于陰道后穹窿部位,，子宮頸后壁相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口處。有時(shí)異位內(nèi)膜侵犯直腸前壁,，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連,，術(shù)中很難分離。外在性子宮內(nèi)膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點(diǎn),，甚至可形成菜花樣突起,，酷似癌瘤，經(jīng)活檢才能證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥,。此外如前所述輸卵管,、宮頸、外陰,、闌尾,、臍、腹壁切口,、疝囊,、膀胱、淋巴結(jié),，甚至胸膜及心包膜,、上肢、大腿,、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長,。

子宮直腸窩處異位子宮內(nèi)膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點(diǎn)或積血小囊,，包埋在粘連嚴(yán)重的纖維組織中,，鏡檢可見典型的子宮內(nèi)膜。該處異位的內(nèi)膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴(kuò)展形成觸痛性堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié),?；虼┩戈幍篮篑妨衬ぃ纬伤{(lán)紫色乳頭狀腫塊,，經(jīng)期可出現(xiàn)許多小出血點(diǎn),。如直腸前壁受累，則可發(fā)生經(jīng)期大便疼痛,，有時(shí)內(nèi)膜病變圍繞直腸擴(kuò)展形成狹窄環(huán),，與癌瘤極為相似,，腸道受侵約占內(nèi)膜異位癥10%左右。病變常位于漿膜及肌層,，很少粘膜受侵而發(fā)生潰瘍,。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發(fā)生腸梗阻，并可發(fā)生刺激癥狀,，如間歇性腹瀉,，月經(jīng)期更加重。

【臨床表現(xiàn)】

子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同,，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系,。

一,、癥狀

（一）痛經(jīng)：為一常見而突出的癥狀,，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始,，患者訴說以往月經(jīng)來潮時(shí)并無疼痛,，而從某一個(gè)時(shí)期開始出現(xiàn)痛經(jīng)?？砂l(fā)生在月經(jīng)前,，月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍,，需要臥床休息或用藥物止痛,。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲,，使異位的子宮內(nèi)膜增生,、腫脹，如再受孕激素影響則出血,，刺激局部組織,，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥,，更可促使子宮肌肉攣縮,，痛經(jīng)勢必更為顯著。異位組織無出血的病例,，其痛經(jīng)可能由血管充血引起,。月經(jīng)過后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝,。此外,，在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中，可查出許多炎癥過程,，很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變,，從而產(chǎn)生前列腺素,、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛。

但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度,。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著,，但無痛經(jīng)者，占25%左右,。

婦女的心理狀況也能影響痛覺,。　

（二）月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥,，月經(jīng)量往往增多,，經(jīng)期延長?？赡苡捎趦?nèi)膜增多所致,，但多伴有卵巢功能失調(diào)。

（三）不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕,。根據(jù)天津,、上海兩地報(bào)道，原發(fā)性不孕占41.5～43.3%,，繼發(fā)性不孕占46.6～47.3%,。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭論，盆腔內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯?。或因卵巢病變影響排卵的正常進(jìn)行而造成不孕,。但亦有人認(rèn)為長期不孕,，月經(jīng)無閉止時(shí)期，可造成子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會,；而一旦懷孕,，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。

（四）性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩,、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥,，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重,。

（五）大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后,，患者感到糞便通過直腸時(shí)疼痛難忍，而其他時(shí)間并無此感覺,，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀,。偶見異位內(nèi)膜深達(dá)直腸粘膜，則有月經(jīng)期直腸出血,。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀,，故與癌瘤相似,。

（六）膀胱癥狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻,、尿痛癥狀,；侵犯膀胱粘膜時(shí)，則可發(fā)生周期性血尿,。

腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛,。

張令浩報(bào)道，490例不孕癥腹腔鏡檢查中,，229例為不同期別的子宮內(nèi)膜異位癥,。輸卵管雙側(cè)通暢的為50例（21.8%），一側(cè)通暢,，另一側(cè)欠通暢或阻塞者為73例（31.7%）,，雙側(cè)欠通或一側(cè)欠通、一側(cè)阻塞者為72例（31.3%）,，雙側(cè)不通者49例（21.3%）,。雙側(cè)輸卵管不通肯定不能自然致孕,，占內(nèi)異癥不孕的1/5,；雙側(cè)或一側(cè)通而不暢者占1/3弱；1/5雙側(cè)皆通或一側(cè)通占到1/3弱,。輸卵管阻塞或通而不暢者,，以及傘端周圍有粘連，皆影響卵細(xì)胞進(jìn)入輸卵管內(nèi),。但一側(cè)通暢輸卵管,，甚至兩側(cè)都通者，也發(fā)生不孕,。此外,，卵巢受異位子宮內(nèi)膜破壞也影響卵細(xì)胞發(fā)育或排卵及黃體功能不健。上述變化容易解釋不孕機(jī)制,。內(nèi)異癥患者自身免疫反應(yīng)也對精子和受精卵不利,。

內(nèi)異癥患者流產(chǎn)率也較高。據(jù)Jones及Jones和Naples等報(bào)道,，內(nèi)異癥受孕者流產(chǎn)率可同達(dá)44～47%,。Naples還報(bào)道，內(nèi)異癥患者經(jīng)手術(shù)治療后,，流產(chǎn)率下降到8%,。

二、體征 內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大,，但很少超過3個(gè)月妊娠,。多為一致性脹大,，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮,，往往粘連固定,。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及一二個(gè)或更多硬性小結(jié)節(jié),，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛,，肛診更為明顯,，這點(diǎn)很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點(diǎn)或結(jié)節(jié),。如直腸有較多病變時(shí),，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌,。

卵巢血腫常與周圍粘連,、固定，婦科雙合診時(shí)可觸及張力較大之包塊并有壓痛,，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊,。破裂后發(fā)生內(nèi)出血，表現(xiàn)為急性腹痛,。

【鑒別診斷】

一,、子宮肌瘤 子宮肌瘤常表現(xiàn)類似癥狀。一般子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較重,，為繼發(fā),、漸進(jìn)。子宮一致性脹大,，但不甚大,。如伴發(fā)其他部位異位內(nèi)膜時(shí)，則有助于鑒別,。確實(shí)困難者可試用藥物治療,，如癥狀迅速（用藥1～2個(gè)月）改善，診斷傾向于子宮內(nèi)膜異位癥,。應(yīng)當(dāng)指出,，子宮腺肌病可與子宮肌瘤同時(shí)存在（約10%）。一般術(shù)前較難鑒別,，須待手術(shù)切除子宮的病理檢查,。

二、附件炎 卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥,，往往誤診為附件炎癥,。二者都能在盆腔形成有壓痛的固著包塊,。但子宮內(nèi)膜異位癥病人無急性感染病史，患者多經(jīng)各種抗炎治療而毫無效果,。并應(yīng)詳細(xì)詢問痛經(jīng)開始時(shí)期及疼痛程度,。這種病例往往子宮直腸窩處有異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)，如仔細(xì)檢查當(dāng)可查出,，有助診斷,。必要時(shí)可用藥物試探治療，觀察有無療效來鑒別,。一般在卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥,，輸卵管往往通暢。因此可試用輸卵管通水試驗(yàn),，如通暢,，則可排除輸卵管炎癥。

三,、卵巢惡性腫瘤 卵巢癌誤診為卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥,，則延誤治療，故必須慎重,。卵巢癌不一定有腹痛癥狀,，如有往往也為持續(xù)性，不像子宮內(nèi)膜異位癥的周期性腹痛,。檢查時(shí)卵巢癌為實(shí)質(zhì)感,，表面凹凸不平，體積亦較大,。卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥還可能伴發(fā)其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，而兼有各該部位病變的體征,。對于不能鑒別的患者,，年齡大的應(yīng)實(shí)行剖腹探查，年紀(jì)輕的可短時(shí)按子宮內(nèi)膜異位癥治療,，以觀察療效,。

四、直腸癌 當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥侵犯直腸,、乙狀結(jié)腸而范圍較廣時(shí),，往往在該處形成硬塊，造成部分梗阻,，個(gè)別情況異位子宮內(nèi)膜侵及腸粘膜引起出血,，則更似直腸癌。但直腸癌的發(fā)生率遠(yuǎn)較腸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高,。一般直腸癌患者體重減輕明顯,，腸出血較頻,，與月經(jīng)無關(guān)，無痛經(jīng),。肛診時(shí)腫瘤固定于腸壁,，腸壁四周皆狹窄。鋇灌腸可見腸粘膜不平,，鋇充盈不良范圍小,。乙狀結(jié)腸鏡檢查看到潰瘍，出血,，活檢可確診,。腸子宮內(nèi)膜異位癥體重不減輕，腸很少出血,，個(gè)別出血也在月經(jīng)期發(fā)生,，痛經(jīng)較重。肛診時(shí)粘膜與其底部腫塊不相粘連,，僅前壁發(fā)硬,。鋇灌腸顯示腸粘膜光滑，鋇充盈不良范圍廣,?！?/span>

【預(yù)防】

根據(jù)目前公認(rèn)的病因，注意下列幾點(diǎn),，可能預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生,。

一、避免在臨近月經(jīng)期進(jìn)行不必要的,、重復(fù)的或過于粗暴的婦科雙合診,，以免將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔種植,。

二,、婦科手術(shù)盡量避免接近經(jīng)期施行。必須進(jìn)行時(shí),，術(shù)中操作要輕柔,，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管,、腹腔,。

三、及時(shí)矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄,，使經(jīng)血引流通暢,，避免淤滯，引起倒流。

四,、嚴(yán)格掌握輸卵管通暢試驗(yàn)（通氣,、通液）及造影的操作規(guī)程，不可在月經(jīng)剛干凈或直接在刮宮這一周期進(jìn)行,，以免將內(nèi)膜碎片經(jīng)輸卵管壓入腹腔,。

五、剖宮產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)中應(yīng)注意防止宮腔內(nèi)容溢入腹腔,，在縫合子宮切口時(shí),，勿使縫線穿過子宮內(nèi)膜層，縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗，以防內(nèi)膜種植。

由于原因是多方面的,，上述的預(yù)防意見也僅對少數(shù)情況適用，經(jīng)血倒流本身是否致成子宮內(nèi)膜異位癥尚有爭議,。