機械通氣期間防止機械性肺損傷是提高急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）生存率的最廣為接受的方法,。小潮氣量（tidal volumes,，Vt） 被證明是有益的，但是滴定呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,，PEEP）（逐漸提高 PEEP）的作用尚不清楚,。

單純氣道壓不足以指導(dǎo)ARDS 患者的肺保護 PEEP 滴定。胸壁和腹腔對危重病患者的胸膜腔內(nèi)壓和呼吸力學(xué)的預(yù)測價值不大,。因此,，在不同的患者中特定 PEEP 將產(chǎn)生不同程度的肺復(fù)張和膨脹。

區(qū)分肺力學(xué)和胸壁力學(xué)需要考慮跨肺壓（transpulmonary pressure,，PL = 氣道壓減去胸膜腔內(nèi)壓）,，是跨肺的壓力差。當前的呼吸機可以很容易測得氣道壓,，把球囊導(dǎo)管放置到食道中段測量食道壓可以估計胸膜腔內(nèi)壓,。

以前一項單中心隨機試驗（EPVent）比較了食道壓（esophageal pressure，Pes）指導(dǎo) PEEP 滴定方案和 ARDS Network PEEP-FiO2方案的優(yōu)劣,。在這個試驗中,，研究者發(fā)現(xiàn) Pes 指導(dǎo) PEEP 方案與較高PaO2:FiO2、較高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和較高的生存率有關(guān),。不過,，EPVent為單中心試驗，納入了所有程度的 ARDS患者,，對照組采納的 PEEP 較低（與最近的試驗相比,，并被隨后嚴重ARDS的meta 分析證實）。

2019年3月來自美國的Daniel Talmor等在 JAMA 上公布了EPVent-2試驗結(jié)果,，目的在于確認中-嚴重 ARDS 患者采用 Pes 指導(dǎo) PEEP 滴定法是否比經(jīng)驗高 PEEP-FiO2 法更加有效,。

北美14家醫(yī)院參與了該2期隨機試驗。該研究共納入了200例機械通氣奶奶了>=16歲的中-嚴重 ARDS （PaO2 : FiO2 <= 200 mmHg）患者,。這些患者隨機接受 Pes 指導(dǎo) PEEP（n = 102）或經(jīng)驗性高 PEEP-FiO2（n = 98）,。所有患者皆采用小潮氣量機械通氣。主要終點為復(fù)合評分,，包括28天死亡和幸存者無機械通氣的天數(shù),。

結(jié)果發(fā)現(xiàn),，兩組間主要終點沒有顯著性差異，Pes-指導(dǎo) PEEP 組預(yù)后更好的可能性為49.6%（95%CI, 41.7%to 57.5%）,；P = 0.92,。在28天時，Pes-指導(dǎo) PEEP 組和經(jīng)驗性 PEEP-FiO2組的死亡率分別為32.4%和30.6%（風險差異, 1.7% [95%CI, ?11.1% to 14.6%]; P = 0.88）,。幸存者無機械通氣的天數(shù)也沒有顯著性差異（分別為22天和21天,；平均差異，0[95% CI, ?1  to 2] 天; P = 0.85）,。Pes 指導(dǎo) PEEP 組接受挽救性治療的可能性更?。?.9% vs 12.2%； 風險差異,， -8.3% [95% CI, -15.8% to -0.8%]; P = 0.04）,。兩組嚴重氣壓傷分別為6例和5例。

最終作者認為對于中-嚴重 ARDS 患者,，與經(jīng)驗性高 PEEP-FiO2方案相比,，Pes指導(dǎo) PEEP方案未顯著降低死亡率和無機械通氣的天數(shù)。

文獻出處：

JAMA. 2019 Feb 18. doi: 10.1001/jama.2019.0555. [Epub ahead of print]

Effect of Titrating Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With an Esophageal Pressure-Guided Strategy vs an Empirical High PEEP-Fio2 Strategy on Death and Days Free From Mechanical Ventilation Among Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial.