患者男性,，77歲。主因發(fā)熱,、腹痛一日于2012年3月27日入急診留觀,。患者于3月26日夜間受涼后出現(xiàn)流涕,，鼻塞等癥狀,，3月27日晨，體溫38.5℃,，伴咽痛,，咳嗽，咯白黏痰,，自服“泰諾”后體溫可降至37.5℃,，5:30PM出現(xiàn)發(fā)熱，體溫40℃,，出現(xiàn)寒戰(zhàn),、腹痛、惡心,、嘔吐1次,，為胃內(nèi)容物，收入急診留觀,。既往有肺炎,，腎功能不全 氮質(zhì)血癥期,；吸煙30余年。

查體：面色蒼白,，眼結(jié)膜略蒼白,，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕羅音,，臍周輕壓痛,，無反跳痛，T 38.7℃,，P 142次/分,，R 24次/分，BP 80～90/50～60mmHg,。3月28日查血常規(guī)：WBC 10.05×109/L,，N% 89.1%，HGB 75g/L,，肝腎功：CR 99.9μmol/L,。

3月30日胸床旁片示：雙肺間質(zhì)性炎癥改變,。持續(xù)抗感染等對癥治療后,，仍高熱不退。4月3日,，應(yīng)邀會(huì)診：體溫39℃,，惡寒，無汗,，煩躁,，腹痛，腹瀉,，不斷排出稀便,，持續(xù)氣管插管，在氣管插管中吸出黃色黏痰,，苔黃膩質(zhì)紅,，脈緊數(shù)。

辨為表寒里熱,，太陽陽明合病,。予大青龍湯合葛根芩連湯加減，生麻黃 6g,，桂枝 10g,，杏仁 10g，生石膏 100g(先煎),，炙甘草 10g,，葛根 20g,，黃芩 15g，黃連 10g,，金蕎麥 80g,。共3劑，濃煎100ml,，每日分四次,，鼻飼。

4月6日,，二診,，服中藥第2天，體溫恢復(fù)正常,，腹瀉止,，苔膩漸退未凈，脈弦滑,。改從風(fēng)濕論治：生麻黃 6g,，杏仁 10g，炙甘草 10g,，生薏米 30g,，金蕎麥 80g，魚腥草60g,，黃芩 15g,，生黃芪 30g，莪術(shù) 15g,，知母 15g,。以鞏固療效。

4月9日,，三診,，自4月3日8:00PM至今已一周，體溫一直維持在正常范圍,?；颊咦孕袑夤懿骞馨纬觯蟾臑槊嬲治?，現(xiàn)已摘除,，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯河虚g斷咳嗽，咯痰減少,。

本例患者持續(xù)發(fā)熱7天,，主癥為發(fā)熱、惡寒,、無汗,，煩躁,，伴腹瀉。使用多種抗生素治療效果不佳,。會(huì)診時(shí)患者發(fā)熱,，惡寒，無汗,，煩躁,，伴有腹瀉、排出黃色稀便等癥,，可為太陽表證未解,，邪陷陽明，濕熱下注大腸所致,。故辨為太陽陽明合病,，方用大青龍湯合葛根芩連湯加減，服藥一劑即熱退瀉止,。

《傷寒論》38條：“太陽中風(fēng),，脈浮緊，發(fā)熱,，惡寒,，身疼痛，不汗出而煩躁者,，大青龍湯主之”,。其組成為麻黃,，桂枝,，甘草，杏仁,，生姜,，大棗，石膏,。以杏仁甘苦,、甘草甘平，佐麻黃以發(fā)表,，姜,、棗佐桂枝解肌，石膏質(zhì)重瀉火,，氣輕易達(dá)肌表,。此方治以發(fā)汗解表、兼清里熱,，專在瀉衛(wèi),。

《傷寒論》34條：“太陽病,，桂枝證，醫(yī)反下之,，利遂不止,，脈促者，表未解也,，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之”。方由葛根,、黃芩,、黃連、甘草組成,。此方為表里雙解之劑,，然從藥物配伍作用來看，以清里熱為主,。方中葛根內(nèi)清陽明之熱,，外解肌表之邪，升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉生津,，并以苦寒之黃連,、黃芩，清熱燥濕,、厚腸止瀉,，甘草甘緩和中、調(diào)和諸藥,。

另太陽傷寒合陽明下利,，應(yīng)也可予葛根湯?！秱摗?2條：“太陽與陽明合病者,，必自下利，葛根湯主之”,。其組成為葛根,，麻黃，桂枝,，生姜,，甘草，芍藥,，大棗,。葛根湯由桂枝湯加葛根、麻黃所組成，而大青龍湯的仲景制方之義,，本是桂枝麻黃湯合用,，易芍藥以石膏者。大青龍湯合葛根芩連湯與葛根湯異于石膏與芍藥,，另加杏仁宣肺止咳,，芩、連瀉大腸里熱,。但本案患者營衛(wèi)俱病而出現(xiàn)發(fā)熱,、惡寒，邪熱結(jié)于陽明而出現(xiàn)煩躁,、腹瀉,。《醫(yī)方集解》：“煩為陽為風(fēng),，躁為陰為寒……營衛(wèi)陰陽俱傷,，非輕劑所能獨(dú)解，必須重輕之劑同散之,，乃得陰陽之邪俱已,，營衛(wèi)俱合”。故用大青龍湯合葛根芩連湯,。另金蕎麥為清肺瀉熱,、治肺癰專病專藥，故佐之,。

本文內(nèi)容節(jié)選自：《中醫(yī)的思考與實(shí)踐——杰出校友回饋母校系列講座》,。