急性肺血栓栓塞癥（PTE）是呼吸科最常見的急危重癥之一，現(xiàn)根據(jù)權(quán)威指南為大家梳理臨床診療 PTE 最常用到的 30 個(gè)知識(shí)點(diǎn),。
1. 可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用簡化的 Wells 評(píng)分,、修訂的 Geneva 評(píng)分量表（如表 1），同時(shí)結(jié)合 D-二聚體檢測,，PTE 的可能性,。
表 1 PTE臨床可能性評(píng)分表 注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成,；a：修訂版 Geneva 評(píng)分三類法：0 ~ 1 分為低度可能,，2 ~ 4 分為中度可能，≥ 5 分為高度可能 2. 臨床評(píng)估為低度可能的患者,，如 D-二聚體結(jié)果陰性,，可基本除外急性 PTE，如 D-二聚體陽性,，建議行確診檢查,。評(píng)估為高度可能的患者，建議直接行確診檢查。3. 懷疑 PTE 的患者,，可根據(jù)是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不同的診斷方式,。1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者：如條件允許，建議完善 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查以明確診斷或排除 PTE,。
備注說明：如無條件或確實(shí)不適合行 CTPA 檢查,，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù),，在排除其他疾病可能性后,，建議按照 PTE 進(jìn)行治療；
建議行肢體加壓靜脈超聲（CUS）,，如發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT）的證據(jù),，則靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷成立，可啟動(dòng)治療,；
待臨床情況穩(wěn)定后再行相關(guān)檢查明確診斷,。 2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 PTE 疑診患者：首選 CTPA 作為確診檢查手段；如果存在 CTPA 檢查相對禁忌（如造影劑過敏,、腎功能不全,、妊娠等），建議選擇其他影像學(xué)確診檢查,，包括核素肺通氣灌注顯像（V/Q 顯像）,、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）。備注說明：CTPA 對于亞段以下肺動(dòng)脈栓子的評(píng)估價(jià)值受到一定限制,。MRPA 因?yàn)榭臻g分辦率較低,、技術(shù)要求高及緊急情況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性 PTE 診斷中不作為一線診斷方法,。肺動(dòng)脈造影長期以來一直作為診斷 PTE 的金標(biāo)準(zhǔn),，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療,。 4. 對于急性 PTE 應(yīng)積極尋找相關(guān)的危險(xiǎn)因素，尤其是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù),、創(chuàng)傷,、骨折、急性內(nèi)科疾病等）,。不存在可逆誘發(fā)因素的患者,，注意潛在疾病，如惡性腫瘤,、抗磷脂綜合征,、炎性腸病、腎病綜合征等,。5. 年齡相對較輕（如年齡 ＜ 50 歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性 PTE 患者,，建議行易栓癥篩查,。家族性 VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性 PTE 患者,，建議進(jìn)行易栓癥篩查,。備注說明：在急性 PTE 的求因過程中，需要探尋任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯,、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素,，包括遺傳性和獲得性 2 類。
對兒童和青少年,，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征,、炎性腸病、腎病綜合征等,；對育齡期女性,，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。
部分患者充分評(píng)估后確實(shí)找不到危險(xiǎn)因素,，通常稱為特發(fā)性 VTE,。這類患者應(yīng)密切隨訪，注意潛在的惡性腫瘤,、風(fēng)濕免疫性疾病,、骨髓增殖性疾病等。 6. 對確診的急性 PTE 患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療（見表 2）,。 注：a：右心功能不全 (RVD) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或 CT 提示 RVD,，b：心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物 (心臟肌鈣蛋白 T 或 I) 和心衰標(biāo)志物 ( BNP、NT-proBNP),；c：影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽性,。7. 對于急性高危 PTE 與近端 DVT，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險(xiǎn),，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動(dòng)；對于低危 PTE 與遠(yuǎn)端 DVT,，建議盡早下床活動(dòng),。8. 高度可疑的急性 PTE，在等待診斷結(jié)果過程中,，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（如泵入普通肝素 (UFH),、皮下注射低分子肝素 (LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉等）,。9. 急性 PTE,，初始抗凝推薦選用 LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉,、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班,。10. 若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物 24 h 內(nèi)重疊華法林,，調(diào)節(jié) INR 目標(biāo)值為 2.0 ~ 3.0,，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝。若選用利伐沙班或阿哌沙班,，在使用初期需給予負(fù)荷劑量,；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少 5 d,。11. 對于急性高危 PTE 患者,，首選 UFH 進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療,。12. 有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性 PTE,，在 3 個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除,，建議停用抗凝治療,。危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的 PTE，在 3 個(gè)月抗凝治療后,，建議繼續(xù)抗凝治療,。13. 特發(fā)性 PTE 治療 3 個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素,，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低,，推薦延長抗凝治療時(shí)間，甚至終生抗凝,。如出血風(fēng)險(xiǎn)高,，建議根據(jù)臨床情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn),，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療,。備注說明：常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH,，DOACs(利伐沙班,、達(dá)比加群、阿哌沙班等）,。如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史,，且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的惠者,，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行 VTE 二級(jí)預(yù)防。14. 無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的 PTE，若存在 VTE 進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，建議給予至少 3 個(gè)月抗凝治療,。
15. 亞段 PTE，若存在相關(guān)臨床癥狀,，建議給予至少 3 個(gè)月的抗凝治療,。若亞段 PTE 無癥狀且未合并下肢近端 DVT，若 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低,，建議臨床觀察,；若 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予至少 3 個(gè)月的抗凝治療,。
備注說明：VTE 進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：住院,、制動(dòng)、活動(dòng)期腫瘤 (尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段),、持續(xù)存在的 VTE 相關(guān)危險(xiǎn)因素,、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。
亞段 PTE 常出現(xiàn)假陽性,，應(yīng)注意避免誤診,。當(dāng)存在以下臨床特征，提示亞段 PTE 的診斷成立：
(1）CTPA 顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端末顯影,；（2) 多個(gè)亞段存在充盈缺損,；(3) 累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；（4）多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損,；(5) 缺損與周圍形成明顯對照,，并未附著于肺動(dòng)脈壁；(6）多次顯影均有缺損,；(7) 存在相應(yīng)臨床癥狀,；(8) 臨床初篩 PTE 高度可能；(9) 不能解釋的 D-二聚體水平升高等,。 16. 抗凝治療期間,，如果出現(xiàn) VTE 復(fù)發(fā)，首先積極尋找復(fù)發(fā)原因,。1）如在口服抗凝藥物治療過程中出現(xiàn) VTE 復(fù)發(fā),，建議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為 LMWH 治療。2）如在接受長期 LMWH 抗凝治療過程中出現(xiàn) VTE 復(fù)發(fā),，建議增加 LMWH 的劑量,。備注說明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注應(yīng)排除抗凝治療不規(guī)范的情況,，如抗凝方案不正確,、藥物劑量不足等,，若為此原因，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療,。排除以上因素后,，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性 VTE 時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者是否存在潛在的疾病,。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn) PTE 或 DVT 復(fù)發(fā),，應(yīng)考慮將口服 VKA 轉(zhuǎn)換為 LMWH 抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用 LMWH 的抗凝治療的劑量適當(dāng)增大 (增加 1/4 ~ 1/3 劑量）,，同時(shí)積極尋找復(fù)發(fā)的可能原因并進(jìn)行干預(yù),。17. 急性高危 PTE，如無溶栓禁忌,，推薦溶栓治療（溶栓治療前如需初始抗凝治療,，推薦首選 UFH）。急性非高危 PTE 患者,，不建議常規(guī)溶栓治療,。急性中高危 PTE，建議先給予抗凝治療,，并密切觀察病情變化,，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌,，建議給予溶栓治療,。18. 溶栓藥物推薦 rt-PA 50 mg、尿激酶 2 萬 U/kg 或重組鏈激酶 150 萬 U,，2 h 持續(xù)靜脈滴注,。備注說明：臨床惡化的標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克,；或尚未進(jìn)展至低血壓,、休克，但出現(xiàn)心肺功能惡化,，如癥狀加重,、生命體征惡化、組織缺氧,、嚴(yán)重低氧血癥,、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。急性 PTE 患者溶栓治療后,，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化,，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥物劑量。對于急性高危 PTE 如果存在溶栓禁忌證,，如條件允許,，建議介入治療或手術(shù)治療,。19. 急性高危 PTE 或伴臨床惡化的中危 PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓,，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效,，在具備介入專業(yè)技術(shù)和條件的情況下,，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。20. 已接受抗凝治療的急性 DVT 或 PTE,，不推薦放置下腔靜脈濾器,。21. 如遇妊娠期疑診急性 PTE：
（1）建議進(jìn)行 D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性 PTE,；
（2）建議行下肢 CUS 檢查,，一旦確診 DVT，即可按照 VTE 進(jìn)行處理,；
（3）如下肢 CUS 檢查陰性,，臨床仍高度懷疑 PTE，建議行肺 V/Q 顯像,。22. 妊娠合并急性 PTE 治療：
（1）妊娠期間抗凝藥物首選 LMWH,，產(chǎn)后建議切換為華法林；備注說明：對于疑診急性 PTE 的妊娠婦女,，需要平衡潛在的致死性風(fēng)險(xiǎn)和放射暴露帶來的損傷。肺 V/Q 顯像和 CTPA 對胎兒的放射暴露為 1~ 2 mSv,，但 CTPA 對孕婦乳腺組織的放射暴露高達(dá) 10 ~ 70 mSv,，為肺 V/Q 顯像的 35 倍，會(huì)增加孕婦的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn),。此外,，CTPA 檢查所需要的碘造影劑可以誘發(fā)胎兒甲狀腺功能減低，所以診斷妊娠合并 PTE 優(yōu)先選擇肺 V/Q 顯像,。 23. 活動(dòng)期惡性腫瘤合并 PTE,，建議給予 LMWH 抗凝治療至少 3 ~ 6 個(gè)月。在抗凝治療 3 個(gè)月后,，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高,，推薦延長抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝,。備注說明：臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似,，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并 PTE, 急性期抗凝治療結(jié)束后,，需權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn),，評(píng)估是否需要長期甚至終生抗凝,，后續(xù)長期治療方案包括繼續(xù)應(yīng)用 LVWH 轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs 或停止抗凝洽療,。24. 急性 PTE 合并活動(dòng)性出血,，建議評(píng)估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略,。（如 表 3）1）如評(píng)估為小出血,，建議在抗栓治療同時(shí)積極進(jìn)行局部處理。2）如評(píng)估為大出血或臨床相關(guān)非大出血,，建議暫?？鼓委煟⒎e極尋找出血原因,，同時(shí)對出血原因進(jìn)行治療,。備注說明：活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌。對于 PTE 合并大出血,、臨床相關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療,。針對出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件,。小出血對手全身影響較小,，比如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用, 可暫時(shí)不停用抗凝治療,，如局部處理無效,，仍應(yīng)權(quán)衡對全身的影響、抗凝治療的必要性,，制定治療方案,。 25. 圍手術(shù)期并發(fā)急性高危 PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù) 1 周內(nèi)，不建議溶栓治療,，必要時(shí)考慮介入治療,；（2）若發(fā)生在手術(shù) 1 周后，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低,，建議考慮溶栓治療,。26. 對于正在進(jìn)行抗凝治療的 PTE 患者，如需外科手術(shù)：
（1）如使用華法林,，且存在 VTE 復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn),，無大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議在術(shù)前 5d 停用華法林并進(jìn)行橋接抗凝,。
（2）如接受胃腸外抗凝（UFH 或 LMWH）或橋接抗凝治療：如使用 UFH,，建議在手術(shù)前 4 ~ 6 h 停用。如使用 LMWH,，建議在手術(shù)前大約 24 h 停用,，術(shù)后 24 h 重新啟用,。如進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議在術(shù)后 48 ~ 72 h 重新啟用,。
（3）如使用 DOACs 抗凝：需要在術(shù)前暫時(shí)中斷 DOACs 治療的患者,，不建議進(jìn)行橋接治療。建議根據(jù)腎功能,、藥物半衰期,、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用 DOACs。備注說明：是否需要橋接抗凝治療,，應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（如表 4）。對于高度 VTE 風(fēng)險(xiǎn)且無大出血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)考慮橋接抗凝,。相反,，低度 VTE 風(fēng)險(xiǎn)者不應(yīng)給予橋接抗凝。而中度 VTE 風(fēng)險(xiǎn)者需根據(jù)出血和血栓栓塞進(jìn)行個(gè)體化考慮,。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),，如小的口腔手術(shù)、皮膚操作及白內(nèi)障手術(shù)等,，無需中斷抗凝治療,。
表 4 圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)
27. 內(nèi)科住院患者，建議應(yīng)用 Padua 評(píng)分（如表 5）,，進(jìn)行 VTE 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),，并推薦早期活動(dòng)。
表 5 非手術(shù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Padua 評(píng)估表）
 注：總分 ≥ 4 分為 VTE 高?；颊?，＜ 4 分為 VTE 低危患者28. VTE 高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者：（1）不存在高出血風(fēng)險(xiǎn),，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防,；（2）存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防,。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參考下表 6,。
表 6 內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
29. 活動(dòng)期惡性腫瘤患者，如無其他 VTE 風(fēng)險(xiǎn)：（1）單純接受化療,，不推薦常規(guī)預(yù)防,；（2）留置中心靜脈導(dǎo)管，不推薦常規(guī)預(yù)防,。30. 多數(shù) VTE 高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者,，建議藥物或機(jī)械預(yù)防 7 ~ 14 d。備注說明：藥物預(yù)防是 VTE 中,、高危風(fēng)險(xiǎn)人群重要的預(yù)防手段,。主要包括：普通肝素,、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑,、維生素 K 拮抗劑等,。
機(jī)械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進(jìn)下肢的靜脈回流,，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法,。常用的方法包括逐級(jí)加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和足底加壓泵（VFPs）等,。在進(jìn)行藥物預(yù)防過程中,，應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和控制，尤其是對于老年人,、糖尿病,、腎功能不全等合井基礎(chǔ)疾病的患者。對于活動(dòng)期惡性腫瘤患者,，其他 VTE 風(fēng)險(xiǎn)包括：臥床,、手術(shù)、化療,、因合并其他疾病住院等,。
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