作者：費米醫(yī)學(xué)編委 田建卿博士

田建卿博士簡歷

甲狀腺結(jié)節(jié)是多發(fā)病,、常見病，一般人群通過觸診檢出率3～7%,，通過高分辨率超聲檢出率20～76%,。對于絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)而言，對“內(nèi)”往往不影響甲狀腺功能,，即甲功正常,；對“外”往往不影響外觀，即看不見摸不著,，至于產(chǎn)生壓迫等臨床癥狀者更是少數(shù),。因此，臨床遇見甲狀腺結(jié)節(jié)后,，主要的核心工作就是結(jié)節(jié)良惡性的甄別,。這主要依托于高分辨超聲檢查（high-resolution ultrasonography，US）以及甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy,，F(xiàn)NA）,。

FNA適應(yīng)指征：依據(jù)2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》

凡直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),，均可考慮FNAC檢查。但在下述情況下,，F(xiàn)NA不作為常規(guī)：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”,；超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié),。

凡直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),，不推薦常規(guī)行FNA。但存在下述情況,，可考慮超聲引導(dǎo)下FNA：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象,；伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史,；有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史,；18F-FDG PET顯像陽性；伴血清降鈣素（CT）水平異常升高,。

“明顯生長”的結(jié)節(jié),，指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm）,，這時有FNA的適應(yīng)癥,。

FNA準(zhǔn)備工作：細(xì)針穿刺盡管簡單、微創(chuàng),，但穿刺前仍需要做相應(yīng)準(zhǔn)備工作,。

簽署醫(yī)學(xué)文書：如患者知情同意書等。

評估患者心肺功能,，如有活動性心衰或哮喘,、咳嗽、胸悶氣促,、病人不能平臥等,，不宜行甲狀腺穿刺檢查。

完善必要化驗,，如甲狀腺功能,、血常規(guī)、凝血指標(biāo),。

操作前一周停用抗血小板藥和抗凝藥,，如阿司匹林，華法林,，氯吡格雷等,。目前也有研究認(rèn)為操作前不必停用此類藥物，因此是否必須停用還需依據(jù)患者的具體情況而定。

不需要在穿刺前禁食,，穿刺前后對進(jìn)餐也無限制,。

囑患者頸部不要佩戴飾物，穿衣最好無領(lǐng),，或前面有扣，易于敞開頸部,，方便操作,。

FNA操作方法：通過負(fù)壓抽吸的細(xì)針穿刺，得到細(xì)胞涂片,，進(jìn)行細(xì)胞病理診斷,。FNA分觸診FNA與超聲引導(dǎo)下的FNA，后者取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高,。

要求：熟悉頸部的解剖結(jié)構(gòu)及超聲影像,、熟練掌握超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)、合理地做好細(xì)胞學(xué)涂片,。

體位：去枕平臥,，墊高肩部，充分暴露頸部,；

消毒：酒精消毒兩次后鋪巾,；

穿刺：常用5cm 23～27g的穿刺針連接10mL注射器，建議內(nèi)含2～3mL空氣或直接去除活塞,，刺入甲狀腺或結(jié)節(jié)內(nèi),，常用的進(jìn)針手法包括平行進(jìn)針和垂直進(jìn)針，兩種進(jìn)針手法各有所長,，平行進(jìn)針適合小結(jié)節(jié),、位置深的結(jié)節(jié)，而垂直進(jìn)針適合大結(jié)節(jié),、淺表結(jié)節(jié),。全程超聲（US）引導(dǎo)下3D實時顯示。結(jié)節(jié)不同部位可重復(fù)穿刺2～4次,。

涂片：來回穿刺2～3次吸取細(xì)胞成分,，然后消除負(fù)壓，拔出針頭,，將吸出物打于載玻片上,，均勻涂開，涂片后快速固定,，注意避免穿刺出血引起的穿刺細(xì)胞成分稀釋,，均勻涂片避免涂片太厚。經(jīng)穿刺所得標(biāo)本的常規(guī)處理方式除進(jìn)行細(xì)胞涂片外，還可以收集細(xì)胞,，提DNA/RNA,，行分子檢測；收集穿刺組織檢測降鈣素,、PTH,；淋巴結(jié)洗脫液，檢測Tg等,。

結(jié)束：穿刺局部壓迫10分鐘,，觀察半小時。

FNA術(shù)后風(fēng)險：分為嚴(yán)重并發(fā)癥與輕微不良反應(yīng),。

嚴(yán)重并發(fā)癥：罕見,，有文獻(xiàn)報道極個別病例FNA引起穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)出血需要手術(shù)切除。

輕微不良反應(yīng)：穿刺部位輕微疼痛,，穿刺部位出血,，血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)。

FNA結(jié)果判定：濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量的滿意標(biāo)準(zhǔn)一般為涂片內(nèi)至少含有6個適宜觀察的濾泡細(xì)胞團,，且每團最少含有10個細(xì)胞,。

FNA評估作用：FNA成功率和診斷準(zhǔn)確性與操作者及細(xì)胞病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗相關(guān),。

作用：診斷甲狀腺癌的敏感度83%（65～98%）,，特異度92%（72～100%），陽性預(yù)測率75%（50～96%）,。

優(yōu)勢：有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù),，可幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

不足：存在假陽性率5%（0～7%）與假陰性率5%（1～11%）,；不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞瘤,。

參考文獻(xiàn)：

1.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會,，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組,，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會．甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[C].中華醫(yī)學(xué)會第十一次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議，2012-08-28.

2.HAUGEN B R,ALEXANDER E K,BIBLE K C,et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer:The American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.

3.Gharib H, Papini E, Garber JR, et al.American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules-2016 UPDATE[J].Endocr Pract, 2016, 22 (5) :622-639.

4.Gharib H1, Goellner JR, Johnson DA.Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11,000 biopsies[J]. Clin Lab Med. 1993,13(3):699-709.