三氧療法在肝病中的應用

——肝腎綜合征（HRS）

導語

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是發(fā)生在重癥肝病如肝硬化合并腹水,、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以腎功能損傷為主要表現(xiàn)的一種嚴重并發(fā)癥,。三氧療法能夠輔助治療HRS嗎？

序

肝腎綜合征（HRS）是指肝硬化終末期的發(fā)生的腎臟功能減退，臨床上病情呈進行性發(fā)展,。常伴有難治性腹水和黃疸,。大多數(shù)肝硬化患者的腎功能障礙為功能性異常，如果肝腎綜合征患者的肝功能改善或移植健康的肝臟,，腎臟通常能重新開始正常工作,。肝腎綜合征 (HRS) 的危險因素報告基于大量肝硬化腹水患者，大多數(shù)情況下,，與循環(huán)系統(tǒng)和腎功能相關,。三項重要且易于識別的風險因素分別是低平均動脈血壓 (＜80 毫米汞柱)，稀釋性低鈉血癥和嚴重尿鈉潴留 (尿鈉＜5 mEq/L),。在一些患者中,，HRS可能是自發(fā)性的，但在其他患者中,，可能與感染（尤其是自發(fā)性細菌性腹膜炎 [SBP]）,、急性酒精性肝炎或大量腹水放液相關。自發(fā)性腹膜炎的患者發(fā)生HRS的機會明顯增加,，有統(tǒng)計表明其發(fā)生率為33.3%左右,。

HRS的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為主要是由于體內血管舒張因子滅活減少引起周圍和內臟動脈擴張,，腎臟血管收縮,，腎血流量下降和腎小球濾過率減低，最終演變成HRS,。

⑴ 內臟循環(huán)動脈血管擴張與腎臟血管收縮

研究表明,，肝硬化患者內臟動脈血管床舒張，而其他血管如腎臟,、大腦以及肝臟血管收縮,。由于前列環(huán)素、一氧化氮和胰高血糖素等血管舒張因子滅活減少,，同時內臟循環(huán)對血管收縮因子的反應性降低,，導致內臟動脈血管擴張。

⑵ 血流動力學異常

肝硬化早期主要表現(xiàn)為外周循環(huán)阻力下降以及心輸出量增加等高動力循環(huán)表現(xiàn),。有研究表明,，發(fā)生HRS時心排量降低。由此認為心輸出量下降是導致腎臟低灌注和HRS發(fā)生的重要協(xié)同機制之一,。

⑶ 貧血與HRS

貧血可導致腎臟微循環(huán)缺血缺氧,，同時激活交感神經系統(tǒng)而導致肝硬化高動力循環(huán)加劇，可能是誘發(fā)和加重HRS的因素,。

2015年ICA新制定的肝硬化HRS-AKI（肝腎綜合征急性腎損傷）診斷標準具體如下：①肝硬化和腹水診斷明確,；②符合ICA-AKI診斷標準（表1）,；③停用利尿劑并輸注白蛋白（1 g/kg）兩天無效；④無休克,；⑤目前或近期未使用腎毒性藥物,；⑥無蛋白尿（尿蛋白≤ 500 mg/d）、無微量血尿（≤ 50紅細胞/高倍視野）,，腎臟超聲檢查正常,。

特利加壓素聯(lián)合白蛋白被推薦為肝腎綜合征一線治療方案。此外,，多巴胺,、去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白亦可獲得良好療效,。關于血管活性藥物應用的最佳時機,、劑量及療程仍待大宗臨床病例深入研究。治療應答不佳者,，可采用腎替代治療,、TIPS和肝移植。

2015年ICA-AKI指南推薦一旦明確并發(fā)1期ICA-AKI,，應盡早采用停用腎臟毒性藥物,、慎重擴張血容量以及早期抗感染治療等措施進行管理。對于合并肝腎綜合征的患者,，目前主要的治療方法如下,。

⑴ 血管收縮劑聯(lián)合白蛋白 2009年和2012年《AASLD成人肝硬化腹水治療指南》均推薦1型HRS患者使用白蛋白聯(lián)合血管收縮藥物如奧曲肽或米多君治療。結合最新的循證醫(yī)學證據(jù),，部分研究人員認為在美國以外地區(qū)使用特利加壓素和白蛋白為標準治療方案,；次選方案為去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白；不推薦使用奧曲肽/米多君聯(lián)合白蛋白,，因其療效尚不確切,。

⑵ 肝移植與肝腎聯(lián)合移植。

⑶ 經頸靜脈肝內門體支架分流治療,。

三氧療法能夠輔助治療HRS嗎,？

顧錫炳等將98例慢性重型肝炎患者隨機分為醫(yī)用三氧治療組50例和對照組48例，治療組為基礎治療加醫(yī)用三氧治療系統(tǒng)進行治療,，采用大自血療法,，抽出患者靜脈血100 ml，然后與100 ml(35 μg/ml)的醫(yī)用三氧混合后再回輸?shù)交颊唧w內,，隔天一次,，療程20 d。對照組用基礎治療,。用彩色多普勒超聲診斷儀作腎血流量的檢測,，找出腎動脈，電腦自動計算出平均血流速度及血流量，血流量V=π*( D/2)2 *V（平均）*HIR（心率）,。用放射免疫競爭抑制法檢測PRA,、AngⅡ、ALD,。結果 治療后20 d,，治療組PRA、AngⅡ,、ALD較治前下降(P<0.01),，也低于對照組治療后20 d(P<0. 01)，腎血流量較治前升高,，也多于對照組治療后20 d(P<0. 01),，腎功能損害（肝腎綜合征）的發(fā)生少于對照組(P<0.01)。治療組存活率高于對照組(P<0.01),。結論  基礎治療加醫(yī)用三氧治療慢性重型肝炎,，能使PRA、AngⅡ,、ALD下降,，腎血流量增加，一定程度的防止肝腎綜合征的發(fā)生,，并能提高患者的存活率,。