隨著無創(chuàng)通氣呼吸機越來越多地進入普通家庭，如果不了解點呼吸機方面的常識,，你都不好意思說自己是醫(yī)生,。同樣，作為一個呼吸科或內科醫(yī)生,，如果不熟悉慢性阻塞性肺疾?。–OPD，慢阻肺）患者的機械通氣治療,，也會覺得很難為情,。

好在 2017 年 7 月發(fā)布的更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識，詳細介紹了 AECOPD 患者機械通氣治療的可用選項,、選則依據,、適應癥和禁忌癥，及其注意事項等相關內容,，這對于年輕醫(yī)生,，尤其是入門級的呼吸科或內科醫(yī)生有很大參考價值和指導意義。

本文摘要整理了該共識中與機械通氣相關的重要問題及其精彩圖表,，以便讀者閱讀和收藏,，有關詳細內容請參閱《國際呼吸雜志》2017 年 7 月第 37 卷 14 期上的共識原文。

AECOPD 患者應用機械通氣的目的和方法

1. AECOPD 患者并發(fā)呼吸衰竭時應用機械通氣的目的包括：

（1）糾正嚴重低氧血癥,，增加 PaO₂,，使 SaO₂ > 90%，改善重要臟器的氧供應,；

（2）治療急性呼吸性酸中毒,，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必急于恢復 PaCO₂ 至正常范圍,；

（3）緩解呼吸窘迫及呼吸困難癥狀,；

（4）緩解呼吸肌群疲勞；

（5）降低全身肌肉或心肌氧耗量,。

2. 機械通氣的主要方法包括無創(chuàng)通氣（NIV）和有創(chuàng)通氣兩種,。

NIV 的適應證和相對禁忌證

歐洲呼吸學會 / 美國胸科學會指南和中國專家共識都強烈推薦，出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的 AECOPD 住院患者使用 NIV,。

因為 NIV 治療可改善這類患者的呼吸性酸中毒,、PaCO₂、呼吸頻率和臨床癥狀,；并能降低其氣管插管率,、病死率、治療并發(fā)癥、住院時間及 ICU 入住時間,。其具體適應證和相對禁忌證見圖 1,。

圖 1 AECOPD 患者 NIV 適應證和相對禁忌證

NIV 的注意事項

1. 無創(chuàng)呼吸機與患者連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者耐受性有很大影響,，面罩選擇是決定 NIV 成敗的關鍵。因此,，除應準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用,，還應注意固定帶松緊適度，盡量減少漏氣,，并避免面部皮膚破潰,。

2. 常用的 NIV 通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓 (CPAP)、壓力 / 容量控制通氣 (PCV/VCV),、比例輔助通氣 (PAV),、壓力支持通氣 + 呼氣末正壓 (PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣主要是指此種通氣模式),，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用,。

3. 參數調節(jié)應采取適應性調節(jié)方式： 呼氣相壓力 (EPAP) 從 2～4 cmH2O 開始逐漸上調，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣,；吸氣相壓力 (IPAP) 從 4～8 cmH2O 開始,，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意通氣水平或患者可耐受的最高通氣支持水平（但一般不超過 25～30 cmH2O）,。

4. 使用 NIV 期間應注意觀察患者治療反應及下列指標（圖 2）：

圖 2 NIV 治療 AECOPD 期間的監(jiān)測內容

有創(chuàng)機械通氣的指征

根據 NIV 在 AECOPD 中的使用經驗,，一些具備有創(chuàng)機械通氣指征的情況可以通過 NIV 成功治療，所以有創(chuàng)機械通氣目前已幾乎不再是 AECOPD 合并急性呼吸衰竭的一線治療,。但對于有 NIV 禁忌或使用 NIV 失敗的嚴重呼吸衰竭患者,，一旦出現(xiàn)嚴重的呼吸形式、意識狀態(tài)或血流動力學等改變,，應及早插管,，改用有創(chuàng)通氣。其具體指征見圖 3,。

圖 3.AECOPD 患者有創(chuàng)機械通氣的指征

有創(chuàng)機械通氣模式的選擇

常用的通氣模式包括輔助控制通氣（A/C）,、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式,，如比例輔助通氣（PAV）等,。其中 SIMV+PSV 和 PSV 目前臨床最為常用。PAV 尚處于探索階段,，并顯示了一定的應用前景,。

有創(chuàng)機械通氣的參數調節(jié)及注意事項

1. 動態(tài)肺過度充氣（DPH）和內源性呼氣末正壓（PEEPi）

DPH 和 PEEPi 是導致 AECOPD 合并呼吸衰竭的最重要呼吸力學改變。為緩解其不利影響,，可采取限制潮氣量和呼吸頻率,、增加吸氣流速從而延長呼氣時間等措施促進呼氣,，同時給予合適水平的外源性 PEEP（PEEPe），降低吸氣觸發(fā)功耗,，改善人機的協(xié)調性,。

2. 目標潮氣量（VT）

一般情況下，VT 達到 7～9 mL/kg 即可,，或控制平臺壓不超過 30 cmH2O 和 / 或氣道峰壓不超過 35～40 cmH2O,，以免 DPH 進一步加重或氣壓傷發(fā)生；同時要配合一定的通氣頻率,，以保證基本的分鐘通氣量,，使 PaCO2 值逐漸恢復到緩解期水平，從而避免因 PaCO₂ 下降過快而導致堿中毒發(fā)生,。

3. 通氣頻率

通氣頻率需與潮氣量配合,，以保證基本的分鐘通氣量，一般以 10～15 次 /min 為宜,。頻率過高可能導致 DPH 加重,。

4. 吸氣流速

通常選擇較高的吸氣流速（峰流速 > 60 L/min），但也有選用更高吸氣流速者（100 L/min）,，以改善氧合,、增加通氣 - 灌注匹配。吸呼比（I∶E）為 1∶2 或 1∶3,，以延長呼氣時間,，改善氣體交換，并滿足 AECOPD 患者較強的通氣需求,，降低其呼吸功耗,。

5. 外源性呼氣末正壓（PEEPe）

加用適當水平的 PEEPe，可以降低 AECOPD 患者氣道與肺泡間的壓差,，從而減少患者的吸氣負荷及呼吸功耗,，改善人機協(xié)調性。一般應控制通氣時的 PEEPe 不超過 PEEPi 的 80%,，否則會加重 DPH,。如果無法測定 PEEPi，可設置 PEEPe 為 4～6 cmH₂O,。

5. 吸氧濃度（FiO₂）

AECOPD 患者通常只需低水平的氧濃度就可維持基本氧合,。除嚴重慢阻肺外，若需更高水平的氧濃度來維持基本氧合,，提示患者存在某些合并癥和 / 或并發(fā)癥,，如肺炎、肺不張、肺栓塞,、氣胸和心功能不全等（參見圖 4）,。

圖 3 AECOPD 并發(fā)呼吸衰竭時的有創(chuàng)機械通氣治療

有創(chuàng)機械通氣治療 AECOPD 時的監(jiān)測及撤機指證

1. 利用有創(chuàng)呼吸機所提供的各項參數，可動態(tài)測定 / 觀察患者氣流動力學的參數變化,。應嚴密監(jiān)測氣道峰壓（< 35～40 cmH₂O）和平臺壓（< 30 cmH₂O）,， 以免發(fā)生氣壓傷。此外,，氣道阻力（Raw）可用于更準確地判斷患者對于支氣管擴張劑的反應,。

2. 應用血氣分析、呼出氣 CO₂ 監(jiān)測等,，可指導通氣參數調節(jié)。尤其應注意血液 pH 和 PaCO2 水平的監(jiān)測,，避免 PaCO2 下降過快而導致嚴重堿中毒發(fā)生,。

3. 有創(chuàng)通氣過程中，應評估患者自主呼吸能力和排痰狀況,。盡可能保持患者自主呼吸存在,，縮短機械控制通氣時間，從而避免因呼吸肌群損傷導致的呼吸機依賴,，并減少撤機困難,。

4. AECOPD 的肺部感染得以控制、膿性痰液轉為白色,，且痰量明顯下降,、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后,，如果吸氧濃度 <40% 時,，血氣接近正常，pH>7.35,，PaCO₂ <50 mmHg,，通常可考慮拔管,，切換為無創(chuàng)通氣呼吸支持,。

5. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略，有助于減少呼吸機相關性肺炎并促進早日撤機,。