概述

我們對(duì)于橋本腦?。℉ashimoto's encephalopathy,，HE）知之甚少，其表現(xiàn)為非特異性和多變的神經(jīng)精神癥狀，常與血清抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）升高相關(guān),，有時(shí)腦脊液中TPOAb亦可升高,，腦脊液蛋白水平升高，腦電圖呈非特異性彌漫異常,，MRI表現(xiàn)也無(wú)特征性,，部分患者對(duì)激素治療有效。

橋本腦病常急性或亞急性起病,，可為進(jìn)展型或復(fù)發(fā)緩解型病程,。發(fā)病率約為2.1/10萬(wàn)，女性居多,，男女比例1:4,，各年齡段均可發(fā)病。

臨床癥狀

本病病程通常為復(fù)發(fā)緩解型,。其臨床表現(xiàn)為非特異性的腦病,，意識(shí)狀態(tài)改變,，從昏迷到認(rèn)知功能受損,。基于多個(gè)大樣本病例研究,，兒童和成人最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如下表1,。

表1  橋本腦病的臨床表現(xiàn)

輔助檢查

1實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

血液學(xué)檢查可見(jiàn)血清抗甲狀腺抗體（ATA）升高,，主要為抗TPO抗體（86-100%），但抗TG抗體和抗TR抗體也可升高（73%,；10-20%）,。65-68%患者血清抗α-烯醇化酶（α-enolase，NAE）抗體陽(yáng)性,。

腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白輕度升高（60-85%）,，蛋白水平值22-1020mg/dL，ATA陽(yáng)性（62-75%）,，淋巴細(xì)胞增多（6-25%）,，寡克隆帶陽(yáng)性（8-33.3%），IgG合成指數(shù)升高（14%）,，糖含量一般正常,。有報(bào)道橋本腦病患者腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性，提示急性或亞急性神經(jīng)元損傷,。

2神經(jīng)電生理

在腦電圖上,，最常見(jiàn)的為輕至重度全面性慢波，見(jiàn)于85-98%的患者。其它改變包括典型或非典型的三相波,，前額間歇性節(jié)律性δ活動(dòng)（frontal intermittent rhythmic delta activity,，F(xiàn)IRDA）以及癇樣放電等。

3神經(jīng)影像學(xué)

頭顱MRI在診斷橋本腦病時(shí)可正常（見(jiàn)于50%的成人患者和39%的兒童患者）,，或有多種改變,。有報(bào)道局灶性或融合的白質(zhì)病變，可類似腦腫瘤,、肉芽腫,、感染、腦梗死,，甚至退行性疾病,。亦有報(bào)道在兒童患者中可出現(xiàn)伏隔核局部高信號(hào)或體積縮小，額葉白質(zhì)病變,，小腦萎縮,，海馬和腦室旁病灶。對(duì)于伴有癲癇發(fā)作的患者,，可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳葉對(duì)稱性海馬病灶伴有水腫,，硬腦膜強(qiáng)化，彌漫性/非對(duì)稱性腦萎縮,。其它報(bào)道還有彌漫性白質(zhì)病變,，貌似腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，治療后病灶消失,。多數(shù)顱內(nèi)病灶可在治療后好轉(zhuǎn),，但腦膜強(qiáng)化可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

腦血管造影一般是正常的,，但也有報(bào)道存在局部血管炎,。

SPECT可以是正常的（18%），約9%和73%的患者可見(jiàn)全腦或局部低灌注,。治療后?；謴?fù)。

表2  橋本腦病的輔助檢查發(fā)現(xiàn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前已有多種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn),。其中，由Castillo等學(xué)者提出的認(rèn)可度相對(duì)最高,，如下表3,。作者將2016年Vincent等發(fā)表在Lancet Neurology雜志上的橋本腦病標(biāo)準(zhǔn)列于下表（表4）。對(duì)比發(fā)現(xiàn),，兩者大致相同,，前者多了第7條標(biāo)準(zhǔn)，即激素治療有效，但已有報(bào)道部分患者對(duì)激素?zé)o效,。

表3  橋本腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Castillo等）

表4  橋本腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Vincent等）

鑒別診斷

需要和其它可以導(dǎo)致腦病的疾病鑒別,，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝性腦病,、結(jié)構(gòu)性病變,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、中毒,、急性播散性腦脊髓炎,、自身免疫性腦炎和神經(jīng)退行性疾病。橋本腦病是排除性診斷,，因此需要嚴(yán)格除外其它引起腦病的原因,。

治療

激素為首選藥物，包括靜脈甲強(qiáng)龍（500-1000mg/天）連續(xù)5天以及口服潑尼松（1-2mg/kg/天）緩慢減量,，單用或序貫治療（靜脈后改口服）,。同時(shí)應(yīng)治療甲狀腺功能異常，對(duì)癥改善相應(yīng)癥狀,。

治療反應(yīng)不一,。Chong等學(xué)者報(bào)道98%的患者在激素治療后好轉(zhuǎn)，92%的患者使用激素與左旋甲狀腺素，67%的患者單用左旋甲狀腺素,，治療后有改善,，然而9%的患者在上述治療方法無(wú)效。對(duì)于兒童患者,，Alink等學(xué)者報(bào)道100%患者在使用激素治療1-10天后好轉(zhuǎn),。也有報(bào)道患者自發(fā)緩解。約81%兒童和90%成人患者在停止治療后可持續(xù)緩解,，少數(shù)在激素減量或停藥后可復(fù)發(fā),。對(duì)于橋本腦病復(fù)發(fā)者，需要增加激素用量,，或者再次沖擊治療,，部分患者可發(fā)展為激素抵抗?fàn)顟B(tài)。

如果潑尼松單藥治療失敗,，或者需要減少劑量以減少副反應(yīng),，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤,、甲氨蝶呤,、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯,、硫酸羥氯喹和利妥昔單抗,。

因?yàn)槿鄙偌膊』顒?dòng)性標(biāo)記物和隨機(jī)對(duì)照研究，激素治療周期只能基于經(jīng)驗(yàn),，通常維持1-2年,。

激素抵抗或復(fù)發(fā)患者的二線方案包括靜脈滴注丙種球蛋白（IVIG）和血漿置換。IVIG可能有效：劑量0.4g/kg/天,，5天療程,，可能需要多個(gè)療程。血漿置換使用經(jīng)驗(yàn)較少,，至今為止有11個(gè)案例報(bào)道,。

補(bǔ)充甲狀腺素是否會(huì)影響疾病病程尚不明確，但可能只對(duì)甲狀腺功能減退患者有效,。

預(yù)后

腦脊液,、腦電圖和神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)恢復(fù)正常可作為預(yù)測(cè)療效良好的指標(biāo),。橋本腦病治療后總體預(yù)后較好,，Chong等報(bào)道91%的患者好轉(zhuǎn)，Castillo等報(bào)道激素治療后75%的患者可恢復(fù)正常,，余25%患者遺留輕微癥狀（震顫,、步態(tài)異常,、健忘等）。即便如此,，有時(shí)也可遺留嚴(yán)重的后遺癥,。復(fù)發(fā)緩解型更多見(jiàn)于年輕人群，對(duì)激素敏感,，預(yù)后更好,；進(jìn)展型則更多見(jiàn)于老年人群，臨床表現(xiàn)可類似克雅?。–JD）,，對(duì)激素治療部分有效或無(wú)效。

總結(jié)

對(duì)于伴有三聯(lián)征（腦病,、腦電圖慢波改變和腦脊液蛋白升高）的患者,，建議常規(guī)檢測(cè)血清和腦脊液抗甲狀腺抗體，而不管甲狀腺激素水平是否異常,?；诒酒墨I(xiàn)綜述，作者歸納了橋本腦病的臨床診斷流程圖（圖1-2）,。

（圖1：原因未明腦病的診斷流程）

（圖2：橋本腦病的診治流程）

精華提要

橋本腦病是一種少見(jiàn),、知之甚少、詭變多端的疾病,，臨床特征為亞急性認(rèn)知功能下降,，癲癇發(fā)作，運(yùn)動(dòng)障礙和精神癥狀等,，絕大多數(shù)病例對(duì)激素治療有效,。

出現(xiàn)腦病、腦電圖慢波和腦脊液蛋白升高的三聯(lián)征時(shí),，應(yīng)檢測(cè)血清和腦脊液的抗甲狀腺抗體,，不管甲狀腺激素水平是否異常,。

臨床上遇到快速進(jìn)展性癡呆的患者需要鑒別橋本腦病,。急性或亞急性新發(fā)癲癇發(fā)作和意識(shí)水平改變的兒童患者需懷疑橋本腦病可能。

[參考文獻(xiàn)]

Montagna G, Imperiali M, Agazzi P, D'Aurizio F, Tozzoli R, Feldt-Rasmussen U, Giovanella L.Hashimoto's encephalopathy: A rare proteiform disorder.Autoimmun Rev. 2016 May;15(5):466-76.