整理丨陳年老劉

來源丨醫(yī)學(xué)界兒科頻道

小兒急腹癥是各種原因所致的腹部臟器的急癥,，以急性腹痛（哭鬧）為特征,，多有嘔吐、腹脹等特征,，病因非常復(fù)雜,。臨床醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生遇到此類患兒很容易出現(xiàn)誤診、漏診,，如何正確的辨別并給予及時(shí)的治療非常關(guān)鍵,。

在中華醫(yī)學(xué)會第22次全國兒科學(xué)術(shù)大會上，來自南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的唐維兵教授為大家?guī)砹祟}為《小兒常見急腹癥的診療思維》的講座,，小編整理了小兒急腹癥的5大診療要點(diǎn),，你一定用得著。

?起病急,、發(fā)展迅速、變化快——后果嚴(yán)重,；

?病因復(fù)雜,、涉及學(xué)科廣；

?患兒主訴不清,、查體不合作,；

?易誤診，嚴(yán)重危及生命,；

新生兒期：以先天畸形為主（各種類型先天性腸梗阻：腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良,、胎糞性腹膜炎,、巨結(jié)腸、壞死性小腸結(jié)腸炎NEC,、肛門閉鎖等）,；

嬰幼兒期：急性闌尾炎、腸套疊,、嵌頓疝,、各種繼發(fā)性腸梗阻等；

兒童期：畸形闌尾炎,、卵巢扭轉(zhuǎn),、腹部外傷,、各種繼發(fā)性腸梗阻,、膽囊炎、胰腺炎等,；

腹痛（哭鬧）：小兒急腹癥腹痛發(fā)生時(shí)多伴器官系統(tǒng)和全身狀況改變而出現(xiàn)伴發(fā)癥狀如嘔吐,、腹脹、便血等,，正確認(rèn)識小兒急腹癥的腹痛特點(diǎn),，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷急腹癥，使患兒獲得及時(shí)正確治療,；

嘔吐,；

腹脹；

便血,；

新生兒：雖有嚴(yán)重腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛,，而僅出現(xiàn)腹脹和頻繁的嘔吐,；

嬰幼兒：多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì),、部位及其演變過程,，僅以其表現(xiàn)被理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭鬧,、兩下肢蜷曲,、煩躁不安或蜷臥不動(dòng),、顛簸疼痛、越搖越鬧,、越拍越哭,、面色蒼白、出汗,、拒食,、或精神萎靡；

年長兒：腹痛時(shí)常主訴輾轉(zhuǎn)不安,、雙下肢向腹部屈曲,，手護(hù)腹部，但對腹痛性質(zhì),、經(jīng)過多描述不確切,，定位能力差，行走緩慢,、身體前屈,、手扶腹部、懼怕震動(dòng),、拒絕蹦跳,；

嘔吐物的性狀

嘔吐胃內(nèi)容物——疾病早期的反射性吐

嘔吐草綠色液體——高位腸梗阻

嘔吐黃綠色液體——中低位腸梗阻

嘔吐糞便——低位腸梗阻

嘔吐血性液體——中高位消化道有出血

疾病進(jìn)展的嘔吐特點(diǎn)：

?首先：反射性嘔吐——胃內(nèi)容物

?然后：嘔吐黃綠色液體

?最后：嘔吐糞便

腹脹原因

感染,、梗阻等造成腸道不通暢——腸腔積氣積液——腹圍加大；

消化道穿孔——腹腔積聚大量游離氣體,、液體,；

腹腔積液；

腹腔占位,；

引起腹脹的外科疾病

中低位腸梗阻如腸套疊,、粘連性腸梗阻、Mekel憩室并發(fā)癥——腸液氣體積聚,；

腸扭轉(zhuǎn)——閉袢性腸梗阻,；

嵌頓疝——腸梗阻；

闌尾炎后期引起包裹,、粘連——腸梗阻 腹腔積液,。

便血原因

腸梗阻造成腸壁靜脈回流障礙——血液透過腸黏膜毛細(xì)血管進(jìn)入腸腔,；

感染炎癥破壞腸黏膜血管；

腸壁動(dòng)脈破裂——如潰瘍出血,；

腸黏膜毛細(xì)血管反應(yīng)性增生——如過敏,；

全身性疾病如凝血功能障礙——如VK1缺乏；

引起便血的外科疾病

腸套疊——靜脈淤血——果醬樣血便,；

腸扭轉(zhuǎn)——閉袢性腸梗阻——靜脈淤血,；

Mekel憩室出血——炎癥；

出血壞死性腸炎——暗紅色腥臭血便,；

潰瘍出血——?jiǎng)用}破裂——黑便,；

肛裂——便后血；

腸息肉——新鮮血附著于大便表面,；

?檢查前讓小兒排便,、排尿,，排除便秘、尿潴留造成的假象,；

?掀開上衣,、解開尿布，褲子脫至大腿中部,，充分暴露腹部,；

?檢查順序改為望、聽,、叩觸,，以一種緩和的方式接觸小兒腹部，使小兒已接受,；

?體位以仰臥,、屈髖、屈膝為好,，母親懷抱位由于小兒脊柱前屈,，易造成腹檢失真。

以急性闌尾炎為例：

1.急性腸套疊：某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近的腸腔內(nèi)引起的腸梗阻,，是嬰兒期最常見的急腹癥之一。

■發(fā)病特點(diǎn)

?4~10個(gè)月多見,，2歲后漸少,；

?四季均有發(fā)病，春秋最多,。

■可能因素

?飲食改變,；

?病毒感染；

?回盲部解剖因素,；

?腸痙攣,、自主神經(jīng)失調(diào)。

■分型及臨床表現(xiàn)

嬰兒腸套疊（＜2歲）多

?陣發(fā)性哭鬧（哭10~20分鐘,，停5~10分鐘）,；

?嘔吐：奶——膽汁——糞便；

?腹部包塊：肝下或橫結(jié)腸區(qū)臘腸樣包塊,；

?血便：果醬樣（發(fā)病后6~12h）,；

?肛門指檢：重要！早期診斷,；

?全身情況：營養(yǎng)良好,、面色蒼白、煩躁不安,；

?晚期：水電酸堿紊亂,、嗜睡、腹膜炎,、休克,。

兒童腸套疊（少）

?陣發(fā)性腹痛；

?嘔吐少見,；

?臘腸樣包塊,；

?便血（幾天后才有）。

■急性腸套疊的診斷

?陣發(fā)性哭鬧,、嘔吐,、血便、包塊,；

?15%不典型,，僅1~2個(gè)癥狀，應(yīng)仔細(xì)體檢包塊 肛檢；

?警惕：部分人只有胃腸型上感或精神不好的表現(xiàn),；

?輔檢,；

?B超：首選，同心圓征,、靶環(huán)征,、套筒征；

?空氣灌腸：包塊影,、杯口影,。

■非手術(shù)治療：空氣灌腸、超聲水壓灌腸

?適應(yīng)證：病程不超過48 h,，全身情況良好,，腹脹不劇、無腹膜炎,；

?禁忌證：病程超2天,、全身情況不良、高度腹脹,、腹部壓痛,、腹膜炎。

2.急性闌尾炎：引起小兒腹痛且需手術(shù)的最常見病因,。

?隨年齡增長發(fā)病率增加,，6~12歲為高峰（學(xué)齡兒）；

?嬰幼兒少見,，因闌尾腔呈漏斗狀,、基地寬，闌尾腔不易梗阻和感染,；但誤診率高,，穿孔率達(dá)40%，因嬰幼兒大網(wǎng)膜短而薄,，闌尾發(fā)炎后,，不易包裹局限而擴(kuò)散形成彌漫性腹膜炎；

?兒童闌尾漸呈管狀,，糞石堵塞不易排出,，同時(shí)闌尾壁較成人薄，并有豐富的淋巴濾泡,，容易發(fā)炎、穿孔,；

?發(fā)病率6%~8%,，發(fā)生有季節(jié)規(guī)律，5~8月比11~2月增加11%。

■臨床表現(xiàn)

?依小兒年齡和病理改變不同而異,，年齡越小,，臨床表現(xiàn)越不典型，病程進(jìn)展越快,；

?腹痛：最早最常見,，多從臍部開始，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹為持續(xù)性腹痛,，陣發(fā)性加劇,，喜右側(cè)屈髖臥位，以減少腹壁張力緩解腹痛,，常得不到典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的病史,，有時(shí)腹痛不是首發(fā)癥狀；

?惡心,、嘔吐：常發(fā)生在腹痛數(shù)小時(shí)后,，多為發(fā)射性，晚期為腸麻痹所致,，嘔吐物可為黃綠色,；

?發(fā)熱：38度左右，先痛后熱,；

?中毒癥狀：晚期表現(xiàn),；

?要注意小兒常先有上呼吸道疾病，再有急性闌尾炎的臨床表現(xiàn),。

■體檢重點(diǎn)

?右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛是闌尾炎診斷的最重要體征,；

?腹膜炎時(shí)右下腹有肌緊張、反跳痛,；

?形成膿腫時(shí)可觸及包塊,；

?對學(xué)齡兒童可以直接聽取表述；

?對學(xué)齡前兒童體檢時(shí)注意觀察患兒的面部表情,；

?新生兒及小嬰兒最多出現(xiàn)的是全身感染征象,；

?耐心、輕柔,、反復(fù)檢查,，并上下、左右進(jìn)行對比檢查,；

?腹部分層觸診,，淺層觸摸皮膚有無敏感區(qū)；中層觸壓痛部位和腹肌緊張,；深層檢查有無炎性包塊和膿腫,；

■輔助檢查

?血常規(guī),、C反應(yīng)蛋白；

?B超：闌尾直徑增大,，周圍有滲出,，女孩應(yīng)常規(guī)B超檢查除外卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；

?CT檢查：可顯示闌尾及周圍軟組織和炎癥,；

?腹腔穿刺：疑有闌尾炎而診斷困難,，特別有腹膜炎癥狀者，可試行腹部穿刺,。

■診斷

?主要靠病史和體檢,；

?局限性右下腹壓痛是診斷闌尾炎的可靠依據(jù)，腹肌緊張是附魔受刺激的體征,；

?輔助檢查血象異常,，B超、CT等協(xié)助診斷,。

3.腹股溝疝：先天性鞘狀突未閉,，腹內(nèi)臟器如腸管進(jìn)入鞘狀突形成疝，外觀似心形,，用手將塊物輕輕地向上進(jìn)行擠壓,，塊物即可被還納入腹腔，并可聽到咕嚕聲,，移去手指,，塊物重現(xiàn)。

■嵌頓性腹股溝疝

?腹腔臟器進(jìn)入疝囊后不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi),，造成絞窄性腸梗阻引起嚴(yán)重后果,；

?小腸被鉗閉后，血液循環(huán)受障礙,；

?精索長時(shí)間受壓,，可并發(fā)睪丸梗死；

?腹股溝或陰囊出現(xiàn)疼痛性包塊,；

?哭鬧不安,；

?嘔吐；

?腸梗阻,、腹脹加劇,，停止排氣排便；

?血便,；

?中毒癥狀時(shí)表示腸絞窄壞死,；

?查體：腹股溝或陰囊處有隆起包塊，觸痛,，不可回納腹腔,。