① 反復(fù)喘息、咳嗽,、氣促,、胸悶，多與接觸變應(yīng)原,、冷空氣,、物理、化學(xué)性刺激,、呼吸道感染,、運(yùn)動(dòng)以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇,。

②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性,，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長,。

③ 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效,，或自行緩解。

④除外其他疾病所引起的喘息,、咳嗽,、氣促和胸悶。

⑤ 臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音),，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β₂受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400μg)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%,；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%,；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性,；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%。

符合第1～4條或第4,、5條者,，可診斷為哮喘。

對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘,，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查,，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù),，避免診斷不足和診斷過度。

目前尚無特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù),。因此對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者,，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素,，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性,，從而判斷是否需要啟動(dòng)長期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷,。

臨床實(shí)踐中也可以通過哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(modified asthma predictive index)和哮喘預(yù)測(cè)工具(asthma prediction tool)等評(píng)估工具,，對(duì)幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)度做出評(píng)估。

CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一,，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：

1.咳嗽持續(xù)>4周,，常在運(yùn)動(dòng),、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主,，不伴有喘息,；

2.臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效,；

3.抗哮喘藥物診斷性治療有效,；

4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%,；

6.個(gè)人或一,、二級(jí)親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性,。

以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件,。

(一)肺通氣功能檢測(cè)

(二)過敏狀態(tài)檢測(cè)

(三)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)

1.誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 2.FeNO檢測(cè)

(四)胸部影像學(xué)檢查

(五)支氣管鏡檢查

(六)哮喘臨床評(píng)估工具【哮喘控制測(cè)試(ACT),、兒童哮喘控制測(cè)試(C－ACT)】等,。

(1)達(dá)到并維持癥狀的控制,；(2)維持正?；顒?dòng)水平,，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常,；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作,；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,。

1. 治療原則：哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅(jiān)持長期,、持續(xù),、規(guī)范、個(gè)體化治療原則,。

(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀,，如平喘、抗炎治療,；

(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā),，如避免觸發(fā)因素、抗炎,、降低氣道高反應(yīng)性,、防止氣道重塑，并做好自我管理,。

圖1兒童哮喘管理流程圖

摘自《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》

ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素,，LTRA：白三烯受體拮抗劑 

2. 哮喘控制水平的分級(jí)

摘自《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》 

3. 病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估,。

輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘,。

中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。

 重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘,。

哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的,，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。 

根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長期治療方案和<6歲兒童哮喘的長期治療方案,，分別分為5級(jí)和4級(jí)，從第2級(jí)開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇,。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒,，參照哮喘控制水平(≥6歲參考表1，<6歲參考表2),，選擇第2級(jí),、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。

在各級(jí)治療中,，每1～3個(gè)月審核1次治療方案,，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案,。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月,，治療方案可考慮降級(jí),，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制,，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)(越級(jí))治療，直至達(dá)到控制,。

1. ≥6歲兒童哮喘的長期治療方案

 圖2 ≥6歲兒童哮喘的長期治療方案   

摘自《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》

ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素,；LTRA：白三烯受體拮抗劑；LABA：長效β₂受體激動(dòng)劑,；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長效β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑,；a抗IgE治療適用于≥6歲兒童

2.<6歲兒童哮喘的長期治療方案

圖3  <6歲兒童哮喘的長期治療方案 

摘自《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》

ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑,，LABA：長效β₂受體激動(dòng)劑,；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長效β₂受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑

為了鞏固療效,，維持患兒病情長期穩(wěn)定,，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理,。

1. 鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF,、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記,。

2. 注意有無哮喘發(fā)作先兆,，如咳嗽、氣促,、胸悶等,，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。

3. 堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療,，定期評(píng)估哮喘控制水平,，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察,。

4. 控制治療的劑量調(diào)整和療程,。

5. 根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律,，與患兒及家長共同研究,，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原,、防止哮喘發(fā)作,、保持病情長期控制和穩(wěn)定,。

6. 并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎,、阻塞性睡眠呼吸障礙,、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制,，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療,。對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉,，減輕體重,。

兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡,、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案,，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療,。哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效β₂受體激動(dòng)劑,，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐(單劑給藥,，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4h,，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診,。

哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者,，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài),；如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭,，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作),。兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見圖4。

圖4 兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖 

摘自《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》

PEF：最大呼氣峰流量,；FEV₁：第一秒用力呼氣量,；pMDI：壓力型定量氣霧劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素  

哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程,，以呼氣流量降低為其特征,，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā),。其起病緩急和病情輕重不一,，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估,，以便即刻給予有效的緊急治療,。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征,、肺功能及血氧飽和度等情況,，進(jìn)行嚴(yán)重度分型(≥6歲見表3，<6歲見表4),。 

兒童哮喘急性發(fā)作期常用藥物

哮喘的治療藥物可通過吸入,、口服或其他腸道外(靜脈、透皮等)給藥,，其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法,。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng),，而全身不良反應(yīng)少,。

1. 抗菌藥物：

多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無抗生素常規(guī)使用指征,。但對(duì)有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對(duì)性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效,。 

2. 免疫調(diào)節(jié)劑：

因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作，或哮喘控制不良導(dǎo)致的呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增高的患兒,，除應(yīng)用合適的控制治療藥物以外,，可聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑以改善呼吸道免疫功能。

3. 中藥：

臨床實(shí)踐中已積累了應(yīng)用中草藥治療兒童哮喘的豐富經(jīng)驗(yàn),。但目前仍缺乏各種中藥制劑治療兒童哮喘的多中心,、大樣本,、隨機(jī)、雙盲,、安慰劑對(duì)照研究,。祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證施治，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)必須根據(jù)患兒具體情況選擇合適的中藥治療,。

目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀,，維持正常的活動(dòng)能力,；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，減少肺損傷及藥物不良反應(yīng),。

(一)建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系

(二)確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸

(三)建立哮喘?？撇v

建立哮喘患兒檔案、制定長期防治計(jì)劃,，定期(1～3個(gè)月)隨訪,。

(四)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘

哮喘控制評(píng)估的客觀手段是肺通氣功能測(cè)定,，盡可能在哮喘診斷,、長期控制治療前、治療后1～3個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定,。每天進(jìn)行簡易PEF測(cè)定,，并記錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評(píng)估,，但是PEF測(cè)定的臨床價(jià)值并不完全等同于肺通氣功能,。

一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，如兒童哮喘C-ACT和ACQ等具有臨床實(shí)用價(jià)值,，可用于評(píng)估哮喘控制水平,。

(一)哮喘早期預(yù)防

1. 母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境,。

2. 提倡自然分娩,。

3. 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。

4. 出生1年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。

(二)教育內(nèi)容

1. 哮喘的本質(zhì),、發(fā)病機(jī)制,。

2. 避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法,。

3. 哮喘加重的先兆,、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃,。哮喘行動(dòng)計(jì)劃以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn),。哮喘行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)用3個(gè)區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號(hào)燈的顏色：綠色,、黃色和紅色,，分別提示在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動(dòng)。

4. 自我監(jiān)測(cè),，掌握PEF的測(cè)定方法,，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平,，選擇合適的治療方案,。常用的兒童哮喘控制問卷有ACT、C-ACT和ACQ等,。

5. 了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn),、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策,。

6. 哮喘發(fā)作的征象,、應(yīng)急措施和急診指征。

7. 心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用,。

(三)教育方式 

編輯 ：張皓   審核：王琪