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來(lái)安縣縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理病種 按病種付費(fèi)指導(dǎo)方案 為深化新農(nóng)合支付方式改革,，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快上漲,，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)指導(dǎo)方案》(衛(wèi)基層秘〔2017〕353號(hào))的有關(guān)精神和要求，結(jié)合我縣按病種付費(fèi)執(zhí)行情況,經(jīng)研究決定,，在我縣縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一開(kāi)展臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)，特制定本方案。 一,、實(shí)施范圍 縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理病種新農(nóng)合按病種付費(fèi)，實(shí)施范圍為來(lái)安縣人民醫(yī)院,、來(lái)安縣中醫(yī)院,、家寧醫(yī)院、來(lái)安縣第二人民醫(yī)院,、來(lái)安縣眼科醫(yī)院,。 二、實(shí)施病種 縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)163種（詳見(jiàn)附件一）,。 三,、新農(nóng)合基金支付辦法 （一）確定定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)指導(dǎo)方案》中各地確定的定額標(biāo)準(zhǔn)可低于建議定額的下限,，原則上不得高于建議定額的上限要求,，以及我縣縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理病種基礎(chǔ)費(fèi)用水平為主要依據(jù)確定各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)。 （二）新農(nóng)合基金付費(fèi),。按照定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付比例,，確定各病種新農(nóng)合基金支付定額，“打包”付費(fèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu),。新農(nóng)合基金支付比例為67%,。 （三）患者付費(fèi)。以當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)）為基數(shù),，按照規(guī)定的自付比例支付費(fèi)用,。自付比例為33%。 四,、臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)有關(guān)規(guī)定 （一）新農(nóng)合基金對(duì)縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理病種實(shí)行住院按病種付費(fèi),，不計(jì)起付線,，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制。未入路徑病例,、未完成路徑病例以及完成路徑病例,，均執(zhí)行按病種付費(fèi)。 （二）按病種付費(fèi)打包費(fèi)用范圍為臨床路徑管理病種患者按規(guī)定治療方法診治所發(fā)生的當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用,，包含患者從入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的所有醫(yī)藥費(fèi)用,。原則上，在住院期間患者因就診醫(yī)院無(wú)條件等特殊情況,，需要在院外或門診進(jìn)行少量檢查或治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，應(yīng)納入按病種付費(fèi)住院醫(yī)藥費(fèi)用范圍一并結(jié)算，不得讓患者在院外或門診另行交費(fèi),。 （三）一個(gè)參合年度內(nèi), 臨床路徑管理病種患者不受按病種付費(fèi)次數(shù)限制（另有規(guī)定的除外）,。除外特殊情況或另有規(guī)定的，按病種付費(fèi)患者同一疾病診斷同一治療方法住院,，兩次住院間隔須≥15天,。 （四）按病種付費(fèi)的特殊病例。 特殊病例之一：患者因自動(dòng)出院,、轉(zhuǎn)院,、死亡等各種原因，凡當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的,，退出按病種付費(fèi)管理,，按普通住院結(jié)報(bào)，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案,。 特殊病例之二：患者當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上（定額標(biāo)準(zhǔn)×2）的,，其超過(guò)部分的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按照該病種規(guī)定支付比例,，另外追補(bǔ)給縣級(jí)醫(yī)院,。 特殊病例之三：患者在一次住院過(guò)程中同時(shí)實(shí)施并完成2個(gè)以上按病種付費(fèi)病種診療的,按照相關(guān)費(fèi)用最高的病種,新農(nóng)合基金定額支付。 五,、住院與報(bào)銷 （一）住院,。患者攜帶身份證（戶口本）等到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查患者參合身份與實(shí)際年齡,，對(duì)屬于縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理病種的住院患者，標(biāo)注“縣級(jí)臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)”類別,。患者須按病種定額標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)定的自付比例預(yù)交住院費(fèi)用（當(dāng)實(shí)際住院費(fèi)用超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí),，原則上按相同比例續(xù)繳預(yù)交金）,。 （二）告知,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室對(duì)收治符合按病種付費(fèi)管理病種范圍的患者，應(yīng)以簽訂《來(lái)安縣新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理病種付費(fèi)協(xié)議書(shū)》的方式,，告知患者新農(nóng)合按病種付費(fèi)政策,。 （三）報(bào)銷?；颊叱鲈簳r(shí),，一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)中選擇“縣級(jí)臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)”補(bǔ)償類型和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級(jí)平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào),?；颊甙串?dāng)次住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用,，其預(yù)交的住院費(fèi)用多退少補(bǔ),。 六、有關(guān)要求 （一）嚴(yán)格執(zhí)行原省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號(hào)）,，認(rèn)真審核各項(xiàng)政策執(zhí)行情況,。完善內(nèi)部按病種付費(fèi)激勵(lì)約束機(jī)制，綜合考慮整個(gè)醫(yī)院按病種付費(fèi)的結(jié)余與超支,，有結(jié)余的規(guī)范診療組應(yīng)給予適度獎(jiǎng)勵(lì),，有超支的不規(guī)范診療組應(yīng)適度承擔(dān)超支費(fèi)用，提高按病種付費(fèi)執(zhí)行率,。對(duì)串換診斷,、分解住院、分解費(fèi)用等違規(guī)行為及無(wú)故不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的,，新農(nóng)合基金核減當(dāng)次補(bǔ)償費(fèi)用,，不予支付。 （二）嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理規(guī)定,，努力提高入徑率與完成率,，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全,。對(duì)實(shí)行臨床路徑管理的病種必須使用規(guī)范的診斷名稱,，不得串換第一診斷與第二診斷的位次；不得分解疾病診斷,，不得降低診斷標(biāo)準(zhǔn),；不得降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；不得要求病人提前出院,。嚴(yán)禁拒收,、推諉重癥病人；嚴(yán)禁通過(guò)門診取藥、門診檢查,、外購(gòu)處方等方式變相增加患者負(fù)擔(dān),；患者入院前3日的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治結(jié)束,，按照出院標(biāo)準(zhǔn)要求患者出院的,，參合對(duì)象不得以任何理由滯留醫(yī)院，繼續(xù)占用床位,，否則按普通疾病補(bǔ)償,。 （三）縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要廣泛宣傳、告知,、解釋臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)政策,，簡(jiǎn)化相關(guān)程序，方便患者就醫(yī)和結(jié)算,。要在醒目位置宣傳臨床路徑管理且按病種付費(fèi)政策和定額標(biāo)準(zhǔn),，公布本單位和縣新農(nóng)合管理中心咨詢及投訴舉報(bào)電話（縣新農(nóng)合管理中心：5635989）。 （四）加強(qiáng)信息管理,?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過(guò)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳臨床路徑管理病例的診療數(shù)據(jù)，接受縣新農(nóng)合管理中心實(shí)時(shí)監(jiān)管,。未實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自撤銷或更改數(shù)據(jù)的,，縣新農(nóng)合管理中心不予結(jié)算。定期向社會(huì)公布按病種付費(fèi)有關(guān)信息,，接受社會(huì)監(jiān)督,。 （五）支付臨床路徑管理且按病種付費(fèi)的基金納入住院總額預(yù)算管理范圍。 （六）原有按病種付費(fèi)病種,，與本方案規(guī)定的臨床路徑管理病種范圍有重疊的,，歸入本方案規(guī)定的“縣級(jí)臨床路徑管理病種按病種付費(fèi)”補(bǔ)償類型。不重疊的繼續(xù)執(zhí)行“縣定按病種付費(fèi)”補(bǔ)償（詳見(jiàn)附件二）,。 （七）屬于農(nóng)村建檔立卡貧困人口患者,，仍按照《來(lái)安縣農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》等三個(gè)健康脫貧配套文件的通知(來(lái)衛(wèi)〔2016〕302號(hào))原有政策執(zhí)行。 （八）本辦法自二0一七年十月一日起實(shí)施,，由縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋,。 |
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