中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)

中華兒科雜志2016年3月第54卷第3期

通信作者：洪建國 鮑一笑

《兒童呼吸在線》主編 申昆玲

【哮喘分期與分級(jí)】

一,、分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期(acute exacerbation),、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission),。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽,、氣促,、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息,、咳嗽、氣促,、胸悶等癥狀,；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,，并維持3個(gè)月以上。

二,、哮喘的分級(jí)

哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí),、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。

(一)哮喘控制水平的分級(jí)

哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來危險(xiǎn)因素評(píng)估,。依據(jù)哮喘癥狀控制水平,，分為良好控制、部分控制和未控制,。通過評(píng)估近4周的哮喘癥狀,，確定目前的控制狀況(表1、表2),。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療,，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來發(fā)生急性發(fā)作,、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前(首次診斷時(shí)),、治療后3～6個(gè)月(獲得個(gè)人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查,。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足,、吸入方法不正確,、用藥依從性差)是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外,，頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素,，過度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸／月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí),，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估,。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘,；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘,。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的,，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化,。

(三)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)

哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征,，常因接觸變應(yīng)原,、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一,，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估,，以便即刻給予有效的緊急治療,。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征,、肺功能及血氧飽和度等情況,，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，≥6歲見表3,，<>

【難治性哮喘】

難治性哮喘是指采用包括吸人中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘,。難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；(2)判斷藥物治療是否充分,，用藥的依從性和吸人技術(shù)的掌握情況,；(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流,、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙,、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等,；(4)與其他具有咳嗽,、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(5)反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng),。相對(duì)于成人,，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低,。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估,。

【治療】

一,、治療目標(biāo)

(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)水平,，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常,；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作,；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,。

二,、防治原則

哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期,、持續(xù),、規(guī)范、個(gè)體化治療原則,。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀,，如平喘、抗炎治療,；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā),，如避免觸發(fā)因素、抗炎,、降低氣道高反應(yīng)性,、防止氣道重塑，并做好自我管理,。

強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式,，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循“評(píng)估一調(diào)整治療一監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán),，直至停藥觀察(圖1),。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育,、變應(yīng)原回避,、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高,、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用,。

三、長(zhǎng)期治療方案

根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和<><>

在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中,，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外,，根據(jù)病情按需使用緩解藥物,。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物,。

在中重度哮喘,，或吸入型速效β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物,，以增強(qiáng)療效。≥6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸人劑進(jìn)行治療時(shí),，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用,。

(一)≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2)

兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以β2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物,。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用,，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量,。ICS／LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案,。

(二)<>

對(duì)于<>受體激動(dòng)劑(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于<>評(píng)估不能預(yù)測(cè)成人時(shí)的身高,。與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險(xiǎn)相比,，激素對(duì)身高影響的作用較小。另外,，哮喘控制不良對(duì)兒童身高也有不良影響,。臨床實(shí)踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況,。

我國地域廣,，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外,，還需要同時(shí)考慮地區(qū),、經(jīng)濟(jì)和文化認(rèn)知的差異。

編輯 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

呼吸科 秦強(qiáng)