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瘤樣脫髓鞘病變（Tumefactive demyelinating lesions,，TDLs）曾被稱為腫瘤樣炎性脫髓鞘病變或脫髓鞘性假瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫介導的炎性脫髓鞘疾病的特殊類型,，主要位于大腦半球,，少見于脊髓。TDLs可模擬腦腫瘤的特征,，如癥狀相對較輕,，病灶較大伴明顯水腫，有占位效應,，增強掃描可見強化,，因此臨床上易被誤診為腦腫瘤。
1993年,，Kepes等學者報道了31例經(jīng)病理證實的大腦TDLs，認為其是介于多發(fā)性硬化（MS）和急性播散性腦脊髓炎（ADEM）之間的疾病,。近期研究顯示TDLs的致病機制類似于MS,、Balo病和ADEM，相互之間有重疊,，因此,，TDLs可能是一種獨立的疾病。 雖然腦組織活檢病理是診斷TDLs的金標準,，但具有一些限制：（1）患者可能對手術有所顧慮,，而且部分醫(yī)院可能無法進行病理檢查；（2）模棱兩可的病理結果：不典型的TDLs病灶中可能存在膠質(zhì)增生和異型細胞，較難與膠質(zhì)瘤相鑒別,；（3）活檢前使用激素會導致原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）缺乏典型的病理表現(xiàn),，反應性T細胞浸潤在PCNSL病灶周圍，使得PCNSL被誤診為TDLs,；（4）若第一次活檢未能取得足夠的腦組織或未達到正確的部位,，需要再次活檢。
目前,，TDLs的診斷主要依靠臨床特征和神經(jīng)影像,。由于尚無診斷標準和專家共識，本病的診斷和治療缺乏一致性,。許多患者因被誤診而未接受合理的治療,，部分患者甚至接受了病灶切除術或伽馬刀治療。近年來,，中國關于TDLs的研究增加了本病診治的依據(jù),，對其認識也越來越成熟。因此,，來自神經(jīng)免疫學,、神經(jīng)影像學和神經(jīng)病理學等領域的專家共同制定了TDLs診斷和治療的指南，為中國不同等級的醫(yī)院提供參考,。特別是對于無法實施活檢的患者,，其意義更加重大。
起病方式 TDLs的發(fā)病率和患病率尚缺乏相應數(shù)據(jù),。TDLs通常為急性或亞急性起病,，少數(shù)患者也可慢性起病。起病前常無前驅(qū)癥狀,，少數(shù)患者可有疫苗接種史或上呼吸道感染病史,。男女發(fā)病率無明顯差異。本病可發(fā)生于任何年齡,，但好發(fā)于中青年人群,。中國患者平均發(fā)病年齡為35歲，而其他國家的患者發(fā)病年齡更大,。
疾病進程 先前,，學者們認為TDLs是介于MS和ADEM之間的疾病。青少年ADEM患者可能伴發(fā)TDLs,。Poser和Brinar認為TDLs是經(jīng)典MS的變異表型,，Lolekha和Kulkantrakorn亦同意該觀點。近來,，來自中國和其他國家的研究顯示多數(shù)TDLs是單相病程,，部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)閺桶l(fā)-緩解型MS（RRMS）,，或者復發(fā)型TDLs。極少數(shù)患者可伴發(fā)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）,。
癥狀和體征 TDLs病灶主要位于大腦，少數(shù)位于脊髓,。相較于膠質(zhì)瘤,，多數(shù)TDLs患者的癥狀和體征更重。但是,，少數(shù)TDLs患者影像學表現(xiàn)很重而癥狀和體征相對較輕,，又類似于膠質(zhì)瘤。TDLs的常見癥狀包括頭痛,、言語含糊和肢體無力,。部分患者可有認知和精神癥狀，如記憶力減退,、反應遲鈍和神志淡漠,，容易被患者和家屬忽視。癥狀通常會持續(xù)惡化或者出現(xiàn)新的癥狀,，也可有視覺障礙,。TDLs的癥狀和體征與病灶的位置和范圍有關，一次病程中癥狀可以加重或出現(xiàn)新的癥狀,，癲癇發(fā)作相對少,，而更多見于膠質(zhì)瘤。播散性或多發(fā)性病灶的TDLs可以影響認知,，甚至引起尿便障礙,。
TDLs更傾向于累及白質(zhì)，但皮層和皮層下也可以受累,。病灶可以是單發(fā)或多發(fā),，常為雙側，同時累及脊髓者極少,。額葉病灶最常見,，顳頂葉、基底節(jié)區(qū),、胼胝體和半卵圓中心也可出現(xiàn),。
腦脊液和血液學檢查 1. 腦脊液檢驗：顱內(nèi)壓多正常或輕度升高,，蛋白含量正常或輕-中度升高,。細胞數(shù)通常在正常范圍內(nèi),。部分患者寡克隆帶（OB）輕度或強陽性,。髓鞘堿性蛋白（MBP）水平或IgG指數(shù)可升高。動態(tài)復查腦脊液OB持續(xù)陽性可提示其向MS轉(zhuǎn)化的可能,。
2. 血化驗：極少數(shù)TDLs患者可轉(zhuǎn)變?yōu)镹MOSD,，其血清AQP4抗體陽性。伴可提取性核抗原抗體陽性的患者更容易復發(fā),。
電生理檢查 對于TDLs并非特異性檢查,，但視覺、腦干和體感誘發(fā)電位可作為亞臨床依據(jù),，用于TDLs病灶的定位和受累范圍的推斷,。
神經(jīng)影像學 根據(jù)神經(jīng)影像學形態(tài)特征，可以將TDLs的病灶分為三類（圖1-7）：（1）彌漫浸潤性病灶：邊界不清,，不均勻強化,，T2WI可見彌漫浸潤性生長方式（圖1a和b）；（2）環(huán)形強化病灶：病灶為圓形或類圓形,，呈閉環(huán)或開環(huán)強化（圖1c）,；（3）巨大囊性病灶：T1WI低信號，T2WI高信號,，邊界清,，環(huán)形強化（圖1d）。
圖1：三例TDLs患者,，三種形態(tài)類型：浸潤性（a和b）,，環(huán)形強化（c）和巨大囊性（d）
頭顱CT 平掃時多數(shù)TDLs病灶呈低密度（圖2a），少數(shù)為等密度（圖3b）,，增強掃描時強化不明顯,。
頭顱MRI
1. MRI平掃：TDLs病灶常為T1WI低信號，T2WI高信號,，較CT顯示的病灶范圍大,。約70-100%TDLs患者的病灶在T2WI上為高信號，邊界清楚（圖5b）,，而少數(shù)病灶的邊緣可見T2WI低信號（圖4a）,。大多數(shù)TDLs病灶具有占位效應（圖1a，2b,，2c,，和3a），但較腦腫瘤輕,，病灶周圍?？梢娝[。在急性或亞急性期,，水腫主要為細胞毒性水腫,，DWI序列上為高信號（圖4b）,。經(jīng)激素治療后，病灶可在數(shù)周內(nèi)變小或消失,。
2. 增強MRI：在急性期或亞急性期,，由于血腦屏障的破壞，增強MRI可見不同模式的強化,，如結節(jié)狀,、閉環(huán)、開環(huán)或火焰狀強化,。開環(huán)強化又稱為C形強化（圖5a）,，是最典型的，即病灶邊緣不連續(xù)的半環(huán)形強化,。對于部分TDLs病灶,，擴張的小靜脈形成梳齒狀結構（圖1b和2d），垂直于側腦室,，常見于急性期或亞急性期,，是TDLs相對特異的影像表現(xiàn)，而未見于腦腫瘤,。
在中國,，一項納入60例TDLs患者的研究顯示TDLs的病灶呈動態(tài)變化，和病情進展相一致：（a）在急性期（起病時間≤3周）,，病灶為斑片狀或結節(jié)狀強化（圖5c）,；（b）在亞急性期（起病4-6周），病灶逐漸演變?yōu)殚_環(huán),、閉環(huán)或花環(huán)狀強化,，可伴有斑片狀強化（圖5d）；（c）在慢性期（起病7周后）,，病灶仍呈開環(huán)或閉環(huán)強化,，強化逐漸減弱或消失。
磁共振波譜成像（MRS） MRS可以反應病灶內(nèi)組織代謝產(chǎn)物,，有助于TDLs和PCNSL的鑒別診斷,。TDLs的MRS表現(xiàn)：膽堿（Cho）峰升高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰降低,，多數(shù)病灶乳酸峰可一定程度地升高（圖6a）,。
磁共振灌注成像（PWI） PWI可用于TDLs和腦腫瘤的鑒別。高灌注通常見于膠質(zhì)瘤（圖7a和b）,，而TDLs灌注多不增高（圖7c和d）,。
 圖2：軸位CT上的TDLs病灶：雙側半卵圓區(qū)大片狀低密度灶（a）；FLAIR序列：右側半卵圓區(qū)大片狀高信號影,，左側半卵圓區(qū)多發(fā)斑片狀高信號影（b）,；T2WI：右側半球大片狀高信號影（c）,；T1增強：梳齒狀強化，垂直于側腦室（d）
圖3：軸位MRI FLAIR上可見蝴蝶狀的TDLs病灶（a）,；軸位CT上同樣的病灶表現(xiàn)為大片狀稍低密度影（b）；胼胝體III級星形膠質(zhì)細胞瘤,，胼胝體壓部和雙側頂枕葉之間可見大片彌漫稍高密度影（c）,；PCNSL患者（彌漫性大B細胞淋巴瘤）軸位CT可見左側基底節(jié)區(qū)“腎”形高密度病灶（d）
圖4：T2WI上多發(fā)圓形的TDLs病灶，即“煎蛋”征（a）,；DWI序列示雙側側腦室旁TDLs病灶呈高信號,，伴有環(huán)形彌散受限（b）；DWI序列可見PCNSL胼胝體壓部病灶彌漫稍高信號（c）,；III級間變性星形膠質(zhì)細胞瘤患者,， DWI序列上可見右側額葉片狀低信號灶，周圍可見彌漫高信號影（d）
圖5：一例TDLs患者,，增強T1WI可見閉環(huán)強化和開環(huán)強化,，開口處朝向皮層；同時可見斑片狀或結節(jié)狀強化（a,，起病22天）,；另一例TDLs患者，軸位T2WI可見雙側側腦室額角和枕葉“云霧狀”高信號灶伴隨邊緣低信號（b,，起病30天）,；增強T1WI可見雙側側腦室額角斑點狀強化（c，起病10天）,；矢狀位增強T1WI可見雙側側腦室額角和枕葉“C”形強化,，前者開口朝向側腦室，后者朝向皮層（d,，起病30天）
圖6：一例TDLs患者,，MRS示Cho峰明顯升高，NAA峰輕度降低,，Cho/NAA=1.28,，乳酸峰（TE=144）升高，β,、γ-Glx峰升高（a）,；一例III級間變性星形膠質(zhì)細胞瘤患者，MRS示Cho峰升高,，NAA峰降低,，Cho/NAA=3.72，可見乳酸峰升高（b）,；一例PCNSL（彌漫性大B細胞淋巴瘤）患者,，MRS示Cho峰升高,，Cho/Cr=8.0，NAA峰在正常范圍,，脂質(zhì)峰明顯升高（c）
圖7：一例膠質(zhì)母細胞瘤患者,，增強T1WI可見左頂枕葉結節(jié)狀強化病灶（a），ASL示病灶高灌注（b）,；一例TDLs患者,，軸位FLAIR可見皮層和側腦室之間蝴蝶狀皮層下病灶，累及胼胝體膝部（c）,；ASL示雙側病灶低灌注,。ASL：動脈自旋標記
TDLs病灶主要累及腦白質(zhì)，也可累及皮層和皮層下區(qū)域（圖1a）,。TDLs的病理學表現(xiàn)如下：（1）HE染色可見組織結構破壞和髓鞘脫失,；（2）軸索神經(jīng)絲蛋白免疫組化染色可見脫髓鞘區(qū)軸索保留；（3）HE和CD68免疫組化染色可見病灶內(nèi)巨噬細胞吞噬髓鞘,，在急性期,，勒克司堅牢藍（Luxol fast blue）染色可見巨噬細胞胞漿內(nèi)充滿髓鞘碎片；（4）病灶內(nèi)及周圍可見血管周圍淋巴細胞浸潤,；（5）HE和膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）免疫組化染色顯示病灶內(nèi)不同程度的星形膠質(zhì)細胞增生,，GFAP或Holzer染色可見星形膠質(zhì)細胞具有豐富的胞漿，伴偏心核和多發(fā)成星形過程,；（6）多數(shù)病灶中,，可見分散型Creutzfeldt細胞（偏心核、增大的星形膠質(zhì)細胞）,，其特點為胞漿豐富,，淡染色，核膜消失,，染色質(zhì)不規(guī)則被稱為“流產(chǎn)核分裂”,，容易誤診為膠質(zhì)瘤。Creutzfeldt細胞并無診斷TDLs的價值,，但同時伴有病理性脫髓鞘有助于TDLs的診斷,；（7）TDLs的病理特征隨著病程進展而變化。急性期（起病3周內(nèi)）病理結果符合炎癥反應急性期表現(xiàn)：病灶內(nèi)炎癥反應活躍,，髓鞘大量脫失,，不同程度的髓鞘內(nèi)水腫。亞急性期（起病4-6周）病理結果符合炎癥反應的慢性期表現(xiàn)：病灶邊緣清晰,，軸索相對保留,，巨噬細胞包含髓鞘碎片，聚集在病灶周圍。慢性期（起病7周后）,，陰燃或無炎癥活動是主要的病理表現(xiàn)：病灶內(nèi)部分髓鞘再生,，無活動性炎癥反應，病灶內(nèi)可見少量炎癥細胞,，周圍可見巨噬細胞和小膠質(zhì)細胞,，其胞漿內(nèi)少見髓鞘碎片。逐漸的髓鞘再生是病灶非活動性炎性期主要的病理改變,。
根據(jù)臨床表現(xiàn),、實驗室檢查、神經(jīng)影像和病理結果,，TDLs的診斷標準包括基本標準、支持性標準,、警示性標準和排除性標準,。建議將TDLs的診斷分為三類：
1. 病理確診的TDLs：TDLs典型的病理表現(xiàn)，無其它排除診斷的表現(xiàn),。
2. 臨床確診的TDLs：必須滿足以下標準：（1）無排除診斷的依據(jù),；（2）符合所有基本標準；（3）6條支持性標準需滿足至少4條,；（4）無警示性標準,。
3. 臨床很可能的TDLs：必須滿足以下標準：（1）無排除診斷的依據(jù)；（2）符合所有基本標準,；（3）6條支持性標準需滿足至少4條,；（4）可存在警示性標準，警示性標準需要被支持性標準抵消：（a）存在一條警示性標準,，需要至少多一條支持性標準,；（b）存在兩條警示性標準，需要至少多兩條支持性標準,；（c）警示性標準不能超過兩條,。
診斷標準細則 基本標準 1. 癥狀和體征持續(xù)超過24小時，在一段時間內(nèi)進展,，伴或不伴神經(jīng)功能缺損,。
2. 頭顱MRI（≥1.5T）：單發(fā)或多發(fā)病灶，至少一個病灶具有占位效應,，伴或不伴水腫,，病灶長軸需要≥2cm。
a. 占位效應評分：（a）輕度：腦溝消失,；（b）中度：腦室受壓,；（c）重度：中線移位，或海馬鉤回疝，或大腦鐮下疝,。
b. 水腫評分：（a）輕度：＜1cm,；（b）中度：1-3cm；（c）重度：＞3cm,。
3. 主要累及腦白質(zhì),。
4. 頭顱CT病灶呈低密度或等密度。
5. 患者的臨床表現(xiàn),、實驗室結果和神經(jīng)影像學表現(xiàn)不能被其它顱內(nèi)病變所解釋,。 支持性標準 1. 對于臨床癥狀和體征，需滿足以下4條：（1）中青年起病,；（2）急性或亞急性起?。唬?）以頭痛作為首發(fā)癥狀,；（4）疾病嚴重程度與神經(jīng)影像表現(xiàn)相符（一些感染性疾病臨床癥狀重于影像學表現(xiàn)，膠質(zhì)瘤則相反）,。
2. 對于實驗室結果,，需符合以下5條中至少3條：（1）顱內(nèi)壓正常或輕度升高（通?！?40mmH2O）,；（2）腦脊液細胞數(shù)正常或輕度升高（通?！?0/mm3）,；（3）腦脊液蛋白正常或輕-中度升高（通?！?0000mg/L）,；（4）腦脊液OB陽性和/或MBP升高；（5）血清AQP4陽性,。
3. 對于神經(jīng)影像學表現(xiàn),，需符合以下2條中至少1條：（1）多發(fā)病灶，但非粟粒狀,，雙側大腦半球受累,；（2）病灶邊界清楚（有時在T2WI上有低信號邊緣）。
4. 不同臨床階段（≤3周,，4–6周,，>7周）增強MRI表現(xiàn)呈動態(tài)變化：同樣的病灶可表現(xiàn)為“結節(jié)狀”、“斑片狀”,、“環(huán)形”（“開環(huán)形”,、“花環(huán)狀”、“火焰狀”）強化，后期強化常逐漸消退,。
5. 增強MRI上可見環(huán)形強化病灶,，伴如下特征：環(huán)是不連續(xù)的，有一個或多個開口,，呈“開環(huán)”,、“C形”或“倒C形”強化。
6. “梳齒”征（“comb” sign）陽性：增強MRI見腦室周圍“梳齒”狀擴大的小靜脈,。 警示性標準 如果存在以下條目時,，診斷TDLs的可能性減小：
1. 以下臨床表現(xiàn)中存在至少1條：（1）起病年齡＞60歲,；（2）隱襲起病,，病程超過1年；（3）影像學表現(xiàn)重,，而臨床癥狀和體征輕,；（4）腦膜刺激征陽性；（5）發(fā)熱時間超過24小時,，而無其它已知的病因。
2. 以癲癇發(fā)作起病,。
3. T1WI或T2WI上病灶邊界不清,。
4. 病灶內(nèi)存在出血或壞死，或DWI序列病灶內(nèi)低信號或高低混雜信號,。
5. 增強MRI：病灶形態(tài)規(guī)則,，邊界平整，閉環(huán)強化,。
6. MRS：病灶區(qū)Cho/NAA≥2或脂質(zhì)峰高聳,。
7. 大劑量激素治療后3月內(nèi)復發(fā)。 排除性標準 1. 腦脊液細胞學可見腫瘤細胞,。
2. 頭顱CT病灶呈高密度（已除外鈣化,、出血和海綿狀血管畸形）。
3. 增強MRI：（1）PCNSL的典型表現(xiàn)：均勻片狀強化,，“缺口征（也即臍凹征）”或“握拳征”,；（2）膠質(zhì)瘤的典型表現(xiàn)：基底動脈“包繞”征；（3）其它腫瘤性或非腫瘤性病變的典型表現(xiàn),。
4. ASL或PWI：病灶明顯高灌注,。
5. PET-CT：病灶高代謝。
6. 確診為非炎癥性脫髓鞘疾病,，如腫瘤,、感染或血管炎。
需與星形膠質(zhì)細胞瘤，PCNSL,，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）以及其他（如生殖細胞瘤,，腦轉(zhuǎn)移瘤等）鑒別（可參見文末相關鏈接）。
圖8：一例III級間變性星形膠質(zhì)細胞瘤患者,，T2WI可見胼胝體壓部,，雙側顳葉彌漫高信號病灶（a）；一例PCNSL（彌漫大B細胞淋巴瘤）患者,，可見左側基底節(jié)區(qū)大的圓形強化腫塊伴上部“臍凹”征（b）,；另一例PCNSL（彌漫大B細胞淋巴瘤）患者，可見多發(fā)腦室旁和腦室內(nèi)病灶,，均勻強化伴“雨滴”征或“尖角”征（c）,；一例II級彌漫性星形膠質(zhì)細胞瘤患者，T2WI可見腦橋彌漫高信號伴腦干明顯水腫,，病灶將基底動脈前部分包繞其中（d）
圖9：一例病理確診的PACNS患者,，額葉和頂葉可見圓形T2WI高信號伴腦回樣T2WI低信號病灶（a）；DWI上可見腦回樣低信號病灶（b）,；T1WI可見額葉腦回樣高信號（c）,；增強可見病灶腦回樣強化（d）
（1）病理和臨床確診的TDLs：應該立即開始治療。（2）臨床很可能的TDLs：根據(jù)病灶的位置和手術風險的評估,，建議行活檢明確,。如果病理結果不典型而無法診斷TDLs，分析失敗原因后可重復活檢和病理檢查,。根據(jù)病理結果而制定治療方案,。（3）如果根據(jù)病理結果無法診斷TDLs且由于各種原因無法再次活檢，在排除禁忌癥的情況下可使用激素治療,。治療后,，患者需要行增強MRI重新評估。如果病灶完全或大部分好轉(zhuǎn),，則膠質(zhì)瘤可能性非常小,。但患者仍需要定期隨訪，若在半年內(nèi)疾病復發(fā)或加重,，需要考慮淋巴瘤的可能,。
TDLs是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊類型的脫髓鞘疾病。根據(jù)近期關于該病預后的研究,，大多數(shù)TDLs是單相病程,，少數(shù)患者可能復發(fā)。部分患者可能與MS和NMOSD共病,。對于復發(fā)型TDLs,，應如同MS和NMOSD開始治療,，包括急性期和緩解期的管理（疾病修飾治療）、營養(yǎng)神經(jīng),、對癥治療,、康復治療和日常生活咨詢。由于大多數(shù)TDLs患者是單相病程,，較少復發(fā),，病灶相對較大，該病的治療較為特殊,，不同于NMOSD的“小劑量激素維持”治療和MS的“短期激素”治療,。 由于NMOSD和MS治療方案存在顯著差異，因此應該先進行血AQP4抗體檢測,。AQP4抗體陽性提示TDLs可轉(zhuǎn)變?yōu)镹MOSD,，這類TDLs復發(fā)率高，神經(jīng)功能缺損更明顯,。此時,，TDLs急性期和復發(fā)時的治療應參考“2016年中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南”。對于AQP4抗體陰性的患者,，治療措施參考如下,。
TDLs急性期的治療 1. 治療目標：急性期緩解癥狀，縮短病程,，改善神經(jīng)功能,，使得病灶縮小甚至消失以達到影像學上的緩解或治愈，預防并發(fā)癥,。
2. 適應癥：TDLs首次發(fā)作或新發(fā)神經(jīng)功能缺損。
3. 藥物和使用方法：
激素
激素是首選治療藥物,，可以緩解TDLs急性期的癥狀,，減少病灶大小和影像上的強化。然而,，相比于MS,，TDLs的病灶更大，癥狀更嚴重,，因此,，激素沖擊治療后的減量過程應維持更長時間，以避免疾病的復發(fā)和加重,。
a. 激素應用原則：大劑量沖擊,，緩慢減量。
b. （1）成人：甲強龍1000mg/天靜脈滴注（IV）持續(xù)3-4小時,，維持3-5天,，然后逐漸減量,，每次減半，每個劑量維持2-3天,，當劑量減至120mg/天,，80mg/天時，應改為口服甲潑尼龍（或相當劑量潑尼松龍）40mg/天×3天,，然后減為32mg/天×3天,，28mg/天×3天，后續(xù)每周減少1片,，直至停止,。（2）兒童：甲強龍20-30mg/kg/天，IV持續(xù)3-4小時,，維持5天,。考慮到激素對兒童的副作用,，建議短程使用激素,。如達到疾病完全緩解，即可開始口服潑尼松龍1mg/kg/天,，然后每隔一天減少5mg直至停止,；如果癥狀緩解較慢，劑量可每2-3天減半,。當甲強龍減至80mg/天時,，改為潑尼松龍（或甲潑尼龍）口服，減量方法同上,。大多數(shù)TDLs患者對激素敏感,，在靜脈激素沖擊序貫口服潑尼松龍后可緩解，在激素減量過程中,，如果患者癥狀復發(fā)或新發(fā)癥狀,，需要重新來一輪激素沖擊療法，或一個療程的丙種免疫球蛋白（具體用法如下）,。
c. 注意事項：（a）激素應該在早晨服用,，與人體內(nèi)源性激素節(jié)律一致，減少下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用,。（b）大劑量激素可引起心律失常,，因此靜脈滴注激素不應太快，應在3-4小時內(nèi)滴注完成,。當發(fā)生心律失常時,，應立即停止滴注激素，并及時給予處理,。（c）其它不良反應包括低鉀血癥,、高血糖,、高血壓、血脂異常,、上消化道出血,、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等,?？梢钥紤]預防性使用質(zhì)子泵抑制劑（護胃）、補鉀,、補鈣,、補充維生素等；此外,，大劑量激素可能引起失眠,，可給予唑吡坦對癥處理。（d）對于懷疑PCNSL的患者,，盡量避免在活檢前使用激素,，因為激素可以使影像和病理變得不典型，令診斷復雜化,。
激素聯(lián)合免疫抑制劑 對激素無反應的患者,，可考慮聯(lián)合免疫抑制劑，如硫唑嘌呤,、環(huán)磷酰胺,、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和他克莫司等,。目前尚無循證依據(jù)支持這些藥物可治療TDLs,。其具體用法和注意事項可參考“2016年中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南”。
靜脈注射免疫球蛋白 尚無循證依據(jù)支持靜脈注射免疫球蛋白可治療TDLs,。其可能適用于AQP4陽性的患者,，無法使用激素的患者，激素治療無效的患者,，或者不適合使用免疫抑制劑的患者,，如孕婦,、哺乳期婦女和兒童,。推薦用法：0.4g/kg/天，靜脈注射,，5天為一療程,。
復發(fā)型TDLs的維持治療 1. 治療目標：延緩疾病進展和預防復發(fā)。對于癥狀符合MS時間和空間多發(fā)性的患者,，治療包括免疫抑制和疾病修飾治療（DMT）,，對于不符合MS或NMOSD的患者,，即使缺乏循證依據(jù)，也可以考慮免疫抑制治療,。
2. 主要DMTs：美國FDA批準治療MS的DMTs藥物有10種：（a）一線：Betaseron（干擾素β-1b）,，Extavia（干擾素β-1b），Rebif（干擾素β-1a）,，Avonex（干擾素β-1a）,，醋酸格拉替雷，富馬酸二甲酯,，特立氟胺,。（b）二線：那他珠單抗。（c）三線：米托蒽醌,。目前,，中國FDA批準的藥物有Betaseron和Rebif。國外有報道芬戈莫德誘發(fā)TDLs的病例,，使用時需當心,。 專家推薦 對于血清AQP4陰性的復發(fā)型TDLs患者，可以使用DMT,。具體使用方法和注意事項可以參考“2014年多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識”,。
3. 免疫抑制劑：對于符合MS診斷標準的TDLs，可以將這些藥物作為三線治療選擇,；對于不符合MS或NMOSD診斷標準的TDLs,，則可作為一線治療藥物。其中,，硫唑嘌呤,、環(huán)磷酰胺和霉酚酸酯是常用的藥物。具體使用方法和注意事項可以參考“2016年中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南”,。
神經(jīng)保護治療 B族維生素包括維生素B1,、甲鈷胺、復合維生素B和葉酸可作為常規(guī)治療藥物,。另外,，神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂和胞磷膽堿也可應用,。
對癥治療 1. 抑郁/焦慮：推薦藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）,，5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）和5-羥色胺1A受體激動劑（如坦度螺酮）,。
2. 認知受損：可應用膽堿能抑制劑,。
3. 頭痛：頭痛是常見的首發(fā)癥狀。對于顱高壓引起的頭痛,，可選用甘露醇和甘油果糖,。也可應用其他止痛藥物,。
4. 痛性痙攣：可選用卡馬西平、奧卡西平,、普瑞巴林,、加巴噴丁、巴氯芬和替扎尼定等藥物,。
5. 慢性疼痛和感覺異常：可選用普瑞巴林,、抗抑郁藥/抗焦慮藥如阿米替林、5-羥色胺1A受體激動劑,、SSRI,、SNRI或NaSSA和替扎尼定等藥物。心理治療可作為補充治療,。
6. 疲乏和嗜睡：可選用莫達非尼和金剛烷胺,。
7. 自主神經(jīng)功能障礙：（a）對于尿失禁，可選用丙咪嗪,、奧昔布寧,、哌唑嗪和坦索羅辛。（b）對于尿儲留的患者可予導尿,。（c）便秘：可應用瀉藥,，嚴重時可予灌腸。（d）性功能異常：可應用增強性功能的藥物,。
基于有限的數(shù)據(jù)顯示,，TDLs的預后良好。Liu等學者隨訪了60例TDLs患者3-6年,，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者恢復可,，只有2例患者死亡（非TDLs相關的死亡）。TDLs多為單相病程,，少部分患者可復發(fā),。部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)镸S，或合并NMOSD,，而前者更多見,。
隨訪策略：（1）對于所有TDLs患者都應進行電話隨訪（診斷3年內(nèi)，病理確診的患者至少每年一次,，臨床確診的患者至少半年一次,，臨床很可能的患者至少3月一次）。（2）對于復發(fā)型TDLs患者,，每3-6月應復查增強MRI,。（3）對于病灶復發(fā)或增大的患者,，建議頭顱CT/MRI檢查,，必要時進行活檢,。
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