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作者：趙娟 呂鶴 王朝霞 郝洪軍 高楓 袁云 黃一寧 本文刊于：中華內(nèi)科雜志, 2015,54(04): 340-341.
正文 患者女,，19歲,。主因'間斷頭暈18個月,，記憶力減退、精神行為異常6周余'入院,?；颊?8個月前無誘因出現(xiàn)頭暈，偶有惡心,，伴睡眠增多,，曾出現(xiàn)右眼一過性疼痛。血鈉114.6 mmol/L,，腦脊液蛋白0.661 g/L,，頭顱MRI示雙側(cè)顳葉深部、第三腦室周圍腦實質(zhì)對稱性病變,，PET-CT未見異常,。給予補(bǔ)鈉(約10 g/d)、抗病毒,、靜脈輸注丙種球蛋白(IVIG,，0.4 g·kg–1·d–1)、甲潑尼龍(1 000 mg/d,，每3天減半,，直至120 mg/d，停用并換為口服醋酸潑尼松龍60 mg/d)治療,，約1個月后癥狀漸緩解,，繼續(xù)口服醋酸潑尼松龍(60 mg/d×1個月)，后每周減5 mg,，直至減停,。16個月前復(fù)查頭顱MRI示顱內(nèi)病灶基本消失，第三腦室周圍腦實質(zhì)出現(xiàn)空洞樣改變。10個月前患者頭暈發(fā)作時復(fù)查頭顱MRI示T2像雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號病灶再次出現(xiàn)且新增左側(cè)島葉高信號,。6個月前再次出現(xiàn)頭暈,、嘔吐，血鈉正常,，3 d左右好轉(zhuǎn),，復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)近島葉異常斑片信號，血清水通道蛋白4 (AQP4)抗體陽性,，SSA抗體陽性，給予硫唑嘌呤50 mg/d×1個月,、100 mg/d×2個月,。3個月前再次發(fā)作，伴右眼瞼跳動及疲勞時憋氣,，吸氧后完全緩解,。患者腦部病變演變過程見圖1,。 
6周前患者近記憶力下降,，重復(fù)問同一問題，交流減少,，易發(fā)脾氣,，間斷右上肢摸索動作。遂以'腦病待查,，視神經(jīng)脊髓炎譜系?。?收入院,。入院體檢：神志清楚,，言語流利；時間,、地點定向力差,，人物定向力可，遠(yuǎn)記憶力可,，近記憶力及短時記憶力差,，計算力、理解力正常,；顱神經(jīng)檢查未見明顯異常,，感覺對稱正常，四肢肌力Ⅴ級,，肌張力對稱適中,，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，四肢腱反射對稱引出,，雙側(cè)病理反射均陰性,，腦膜刺激征陰性。 實驗室檢查：腦脊液蛋白0.61 g/L,，單純皰疹病毒,、柯薩奇病毒、風(fēng)疹病毒,、帶狀皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒抗體陰性,；血及腦脊液副腫瘤綜合征相關(guān)抗體均陰性；血及腦脊液人AQP4抗體,、抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抗體均(＋＋)(1∶10),；腦脊液IgG指數(shù)、鞘內(nèi)合成率升高,，血和腦脊液髓鞘堿性蛋白以及血髓鞘堿性蛋白自身抗體和抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體升高,。常規(guī)腦電圖示α波頻率變慢。視覺誘發(fā)電位示P100潛伏期延長,，右眼刺激波幅降低,。經(jīng)直腸婦科超聲未見明顯異常。 入院后開始大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合IVIG治療,，并繼續(xù)應(yīng)用硫唑嘌呤,，患者右手摸索動作及哭鬧發(fā)作較前減少。住院期間應(yīng)用利妥昔單抗注射液100 mg進(jìn)行消除外周血B細(xì)胞治療,?；颊邞?yīng)用利妥昔單抗1次后出院。
討論 文獻(xiàn)報道,，抗NMDA受體腦炎是發(fā)病率僅次于急性播散性腦脊髓炎(ADEM)的自身免疫性腦炎,，發(fā)病年齡小于18歲的患者多見，約40%～50%伴發(fā)腫瘤,，典型臨床表現(xiàn)為精神異常,、短時記憶缺失、癇性發(fā)作,、運動障礙,、中樞性低通氣、腦電圖或頭顱MRI通常無特征性表現(xiàn),，血清或腦脊液中檢測到高滴度的抗NMDA受體抗體可明確診斷,。本例患者僅存在不自主運動和短時記憶力減退，病程較短,，不符合抗NMDA受體腦炎的典型表現(xiàn),，但血清和腦脊液中檢測出高滴度的抗NMDA受體抗體,，提示抗NMDA受體腦炎的診斷。 2014年國際視神經(jīng)脊髓炎(NMO)診斷小組(IPND)建議將NMO和視神經(jīng)脊髓炎譜系病(NMOSD)合并成NMOSD一種疾病,，并分為AQP4抗體陽性與陰性兩種類型,。該患者存在嗜睡及反復(fù)發(fā)作的頭暈、嘔吐,，血和腦脊液AQP4抗體均為陽性,，且顱內(nèi)病變有緩解趨勢，上述證據(jù)均指向NMOSD的診斷,?；颊吣X部病變有緩解趨勢，也可能與糖皮質(zhì)激素,、丙種球蛋白對體液免疫系統(tǒng)的抑制有關(guān),。但患者目前尚未出現(xiàn)視神經(jīng)炎、脊髓炎的典型臨床表現(xiàn),，提示NMOSD的診斷缺乏證據(jù)。有研究認(rèn)為,，腦部病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的NMOSD患者,，平均21個月后出現(xiàn)視神經(jīng)炎或脊髓炎的表現(xiàn)，AQP4抗體陽性的患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重視神經(jīng)炎,，該患者目前存在亞臨床的視神經(jīng)受累,，需進(jìn)一步隨訪觀察。我們認(rèn)為,，該患者較高的復(fù)發(fā)頻率可能與緩解期糖皮質(zhì)激素減量過程中未聯(lián)合使用免疫抑制劑有關(guān),。 AQP4抗體陽性的NMOSD中約25%～50%合并其他自身免疫病，如重癥肌無力,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、干燥綜合征等。重癥肌無力合并NMO時,，兩者都可出現(xiàn)較輕的臨床表現(xiàn),，該患者不典型的抗NMDA受體腦炎的臨床表現(xiàn)可能與之存在一定類似性。文獻(xiàn)報道抗NMDA受體腦炎合并典型NMO的患者,，亦有合并視神經(jīng)炎或脊髓炎的病例,，本例患者抗NMDA受體腦炎合并AQP4抗體陽性，目前國內(nèi)未見報道,，是否合并NMOSD尚需進(jìn)一步隨訪,。該患者同時存在AQP4抗體和抗NMDA受體抗體，可能與AQP4與其抗體結(jié)合后損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞導(dǎo)致血腦屏障破壞,、免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致交叉免疫反應(yīng)有關(guān),。其相關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究,。
參考文獻(xiàn)（略）
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