冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“厥心痛”,、“真心痛”等病范疇,。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇提出胸痹、心痛的病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”,。近代隨著對(duì)冠心病研究的不斷開展,，開始認(rèn)識(shí)到“心血瘀阻”是冠心病的主要病機(jī)。近年來又有學(xué)者提出“氣虛血瘀”,、“痰瘀相關(guān)”的冠心病病機(jī)理論,。史載祥教授在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn),，提出大氣下陷,，痰瘀阻絡(luò)是冠心病的主要病機(jī)之一。治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本緩急,，不穩(wěn)定型心絞痛以祛邪為主,，穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)扶正與祛邪兼顧。在理論上多有發(fā)揮,，臨床上療效顯著?，F(xiàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

1.1 大氣下陷，痰瘀阻絡(luò)

史載祥教授認(rèn)為根據(jù)“不通則痛”的理論,，瘀血,、痰濁等有形實(shí)邪阻滯心脈是引起冠心病胸悶、胸痛的主要原因之一,。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄是冠心病心絞痛發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)相一致,。但是瘀血、痰濁是冠心病病程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,，而導(dǎo)致這些病理產(chǎn)物的臟腑功能失調(diào)才是冠心病發(fā)生的始動(dòng)病因,。他在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者常伴見氣短不足以息,、乏力,、自汗、心悸,、動(dòng)則加重,，其脈沉遲細(xì)弱，寸脈不足等特點(diǎn)。這些脈癥與張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所述之“大氣下陷”證類似,。本著審證求因的原則,，從氣血相關(guān)理論出發(fā)，他提出了“大氣下陷,、痰瘀阻絡(luò)”是冠心病的主要病機(jī)之一,。

《靈樞》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨,，以貫心脈而行呼吸焉,。”宗氣即大氣,，貫注于心脈,，以推動(dòng)氣血運(yùn)行周身。若因各種內(nèi)外因素?fù)p及胸中大氣,，日久引起大氣虛極下陷,，不能正常地發(fā)揮推動(dòng)氣血運(yùn)行的功能，必然引起血行遲滯,，瘀血內(nèi)阻,。

現(xiàn)代認(rèn)為冠心病的發(fā)生與年齡、高脂飲食,、吸煙,、過勞或過逸、糖尿病等因素密切相關(guān),。張錫純指出：“是大氣者,，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料,，以胸中之地為宅窟者也,。”可見大氣主要來源于腎中元?dú)饧八染⒅畾?。若因年老體衰,，腎元虧虛；或飲食不節(jié),，過食膏粱厚味,嗜酒吸煙,損傷脾胃；或過勞過逸,，勞傷心脾,；種種原因均可導(dǎo)致大氣化源不足或損耗，日久虛極下陷,。大氣虛極下陷,，無(wú)力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物產(chǎn)生,，阻塞心脈,，痹阻胸陽(yáng)，從而發(fā)生冠心病,。另一方面,，瘀血、痰濁反過來又會(huì)進(jìn)一步損傷胸中大氣,，使大氣運(yùn)行受阻,，更虛更陷，形成惡性循環(huán),，病情進(jìn)一步加重,。產(chǎn)生因虛致實(shí)、虛實(shí)挾雜的冠心病的病機(jī)特點(diǎn),。

1.2 陰陽(yáng)兩虛,，奇經(jīng)失養(yǎng)

史載祥教授指出，“不榮則痛”是引起冠心病心絞痛的另一重要病機(jī),。冠心病多發(fā)于中老年人,，臟腑陰陽(yáng)氣血發(fā)生不同程度的衰退。腎之陰陽(yáng)是一身陰陽(yáng)之根本,，因年老腎虧,，它臟久病遷延，都可累及腎臟陰陽(yáng),。腎陽(yáng)虛,，不能溫煦五臟之陽(yáng)，致心陽(yáng)不足,，血脈失于溫運(yùn),，留而為瘀；腎陰虛,，不能滋養(yǎng)五臟之陰,，致心血不足，心脈失養(yǎng),，均可引起胸痹心痛,。

流行病學(xué)調(diào)查已經(jīng)表明，冠心病發(fā)病率絕經(jīng)前女性與男性比例為1：3～10,，絕經(jīng)后女性與男性趨于一致,。《素問·上古天真論》記載：“女子…七七,，任脈虛,，太沖脈衰少,，天癸竭，地道不通,，故形壞而無(wú)子也,。”婦女絕經(jīng)后肝腎虧虛,，天癸已竭,，沖任虛損，冠心病的發(fā)病逐年上升,。沖為血海,，任為陰經(jīng)之海，而心主血脈,，沖任虛損則心血不足,，心脈失養(yǎng)，故胸痹而痛,?！峨y經(jīng)·二十九難》云:“陰維為病苦心痛”，陰維脈維于陰而主血,血屬于心,發(fā)病則主心痛,。史載祥教授認(rèn)為婦女絕經(jīng)后,，腎元衰損，肝腎精血虧虛,，不能滋養(yǎng)奇經(jīng)八脈,，導(dǎo)致沖任虧損，陰維失養(yǎng),，血不養(yǎng)心,，不榮則痛，而發(fā)胸痹心痛,。

2 辨治特點(diǎn)                                       

史載祥教授認(rèn)為冠心病的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),，在臨床上不穩(wěn)定型心絞痛以標(biāo)實(shí)為主，為寒邪,、瘀血,、痰濁等實(shí)邪阻滯心脈，引起氣血運(yùn)行不暢,，不通則痛,。故急當(dāng)豁痰化瘀，溫通祛邪,。穩(wěn)定型心絞痛以本虛為主,，表現(xiàn)為大氣下陷、氣陰兩虛,、陰陽(yáng)兩虛等，故治療當(dāng)扶正培本為主，兼以活血祛瘀,。

2.1 辛香溫通,，豁痰祛瘀，以治標(biāo)實(shí)

臨床上某些不穩(wěn)定型心絞痛患者,，胸痛發(fā)作頻繁,，程度較前加重，寒冷,、飽餐,、情緒波動(dòng)或輕微活動(dòng)即引起胸痛、胸悶,，舌質(zhì)紫暗或舌下絡(luò)脈增粗,，苔白膩或黃膩，脈弦緊或細(xì)澀或結(jié)代等,。史老師認(rèn)為與寒凝心脈、痰瘀阻絡(luò)有關(guān)。寒邪客于心脈,，引起脈絡(luò)拘急,，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)阻,，引起猝然胸痛,。治療當(dāng)以辛香溫通、祛瘀豁痰為主,。常用瓜蔞薤白半夏湯合冠心Ⅱ號(hào)方加減,，基本方包括：全瓜蔞、薤白,、半夏,、桂枝、枳實(shí),、川芎,、赤芍、丹參,、降香等,。其中全瓜蔞、薤白,、半夏通陽(yáng)豁痰,；川芎、赤芍,、丹參活血祛瘀,；桂枝溫通經(jīng)脈,；枳實(shí)下氣寬胸；降香溫通活血,；同時(shí)常配合麝香保心丸以辛香通脈,，活血止痛。史老師強(qiáng)調(diào)芳香走竄類藥物如麝香,、冰片,、降香等不宜久用，當(dāng)中病即止,。久用恐耗氣傷氣,，進(jìn)一步加重大氣下陷。

案1：呂某某,，男,，54歲。2009年12月29日初診：發(fā)作性右胸,、右頸部疼痛3年,，加重1周?；颊呓?年來多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作右胸部,、右頸部疼痛，牽引至右頭,、右牙齦疼痛,，休息后可緩解。曾在阜外醫(yī)院做心電圖示：Ⅰ,、AVL,、V3-V6 ST段下移0.1-0.2mV。診斷考慮為冠心病心絞痛,，建議患者行冠脈造影檢查,，患者拒絕。近一周來胸痛發(fā)作次數(shù)增加,，多在活動(dòng)及進(jìn)食時(shí)發(fā)作,，每日發(fā)作約5-6次，每次發(fā)作持續(xù)約2-3分鐘,，發(fā)作時(shí)使用硝酸甘油噴劑癥狀可緩解,。平素耳鳴，舌紅苔黃膩,，脈弦滑數(shù),。既往高血壓病史4-5年，未服藥,。吸煙史30余年,。BP130/100mmHg,。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛 中醫(yī)診斷：胸痹（痰瘀交阻，痹阻心脈）治以化痰寬胸,，活血通絡(luò),，兼以平肝潛陽(yáng)。方以瓜蔞薤白半夏湯合冠心Ⅱ號(hào)方加減,。處方如下：全瓜蔞20g 薤白30g半夏15g 枳實(shí)10g丹參30g 川芎15g 赤芍30g 羚羊角粉1.2g(分沖) 鉤藤15g（后下）生地黃15g 茯苓15g 浙貝15g 菊花15g 桑葉15g 竹茹15g 炙甘草8g 水煎服?；颊呱戏郊訙p服用約30余劑,，胸痛基本未發(fā)，體力增加,，可爬山,。

2、2 益氣升陷,，活血祛瘀,，以治病本

在大多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛或冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的患者，臨床常見胸痛隱隱,，或僅胸悶不暢,，伴氣短，不足以息,，乏力,，自汗，心悸怔忡,，舌質(zhì)淡或嫩有齒痕,，或舌顫，苔白或水滑,，脈沉細(xì)或結(jié)代或寸脈不足等,。史老師認(rèn)為此屬胸中大氣不足，虛而下陷,，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行,，心血瘀阻所致。他認(rèn)為氣陷血瘀是冠心病的基本病機(jī),，氣陷血瘀證是冠心病最常見的證型之一,。提出益氣升陷，活血祛瘀的治療方法,，并自擬升解通瘀湯作為基本方,。原方組成有：生黃芪、山萸肉,、黨參,、知母,、三棱、莪術(shù),、升麻,、柴胡、桔梗,。方中君以生黃芪,，既善補(bǔ)氣，又善升氣,，升舉下陷之大氣,；臣以黨參補(bǔ)脾氣，益后天氣血生化之源,，山萸肉補(bǔ)腎之先天元?dú)?，又能收斂氣分之耗散，二藥合用使虛陷的大氣得充得補(bǔ),；又臣以三棱,、莪術(shù)活血祛瘀通絡(luò)；佐以柴胡,、升麻升氣舉陷,，知母性涼可制黃芪之性溫；使以桔梗引藥上達(dá)胸中,。諸藥合用,，使大氣得充，氣陷得舉,，胸陽(yáng)得展,，氣血通行，胸痛自愈,。若瘀血重者可加丹參,、紅景天、三七粉,；血壓升高,，或伴心悸、失眠者可加生龍骨,、生牡蠣,，并適當(dāng)減少柴胡用量；痰濕明顯,，合瓜蔞薤白半夏湯,；痰熱明顯，合小陷胸湯；氣陰兩虛者,，合用生脈飲,。

案2：高某某，男,，48歲,。2010年3月25日初診：患者因反復(fù)發(fā)作胸悶、胸痛,，于2006年在安貞醫(yī)院診斷為冠心病,，行冠脈造影檢查并放置5枚支架。2009年2月因“急性心?！庇种萌胫Ъ?枚,。術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作胸痛、胸悶,，行走約50-60米左右即發(fā)作胸痛，體力活動(dòng)嚴(yán)重受限,，伴乏力,、氣短、心慌,，舌質(zhì)淡暗,，苔薄，脈沉細(xì)緩,，左寸弱,。BP90/60mmHg。西醫(yī)診斷：冠心病 陳舊心肌梗死 冠脈支架術(shù)后 心功能Ⅲ級(jí) 中醫(yī)診斷：胸痹（大氣下陷,，瘀血阻絡(luò)）治以益氣升陷,，活血祛瘀，方以升解通瘀湯合生脈飲加減,。處方如下：生黃芪15g 知母10g 桔梗5g 升麻5g 柴胡5g 黨參12g 三棱10 g 山萸肉15g 益母草15g 莪術(shù)15g 西洋參10g 麥冬15g 五味子10g 炙甘草10g 香加皮3g 紅景天30g 水煎服,。以上方加減治療4月余，患者胸痛明顯減輕,，可連續(xù)步行300米左右無(wú)需休息,。

2．3 溫補(bǔ)陰陽(yáng)，調(diào)其奇經(jīng),，以治心痛

某些老年冠心病或婦女圍絕經(jīng)期冠心病患者臨床常見胸悶,、胸痛，頭暈耳鳴,，心煩失眠,，烘熱汗出，舌質(zhì)淡或紅,，苔薄白或少,，脈沉細(xì)數(shù),，尺脈弱等。史老師認(rèn)為此屬腎元不足,，精血虧虛,，不能滋養(yǎng)奇經(jīng)，血不養(yǎng)心所致,。治當(dāng)溫補(bǔ)陰陽(yáng),，調(diào)其奇經(jīng)之法，常用加味二仙湯,。原方由仙茅,、仙靈脾、巴戟天,、當(dāng)歸,、知母、黃柏,、山萸肉,、熟地黃、鹿角膠,、炙龜板組成,。方中仙茅、仙靈脾,、巴戟天溫而不燥,，既可溫腎扶陽(yáng)，又可滋陰填精,；熟地黃,、山萸肉滋補(bǔ)肝腎，通補(bǔ)奇經(jīng),；鹿角膠,、炙龜板等血肉有情之品，溫養(yǎng)肝腎,，填補(bǔ)精血,；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，使血得補(bǔ),，精得生,；佐以知母、黃柏,，一則潤(rùn)燥滋陰,，一則防制二仙、巴戟等藥過溫，使補(bǔ)中有瀉,，寓瀉于補(bǔ),。全方共奏填補(bǔ)精血，陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功,，使陽(yáng)氣自復(fù),，陰精自生，精血充沛,，奇經(jīng)得養(yǎng),，則心痛自除。若兼瘀血者,，可加丹參,、赤芍、川芎等活血通絡(luò)之品,，以治其標(biāo),。

案3：陳某某，女,，66歲,。2009年1月6日初診：患者于2008年1月行冠脈造影檢查，并于左前降支放置支架一枚,，術(shù)后仍發(fā)作胸悶、胸痛,，放射至后背部,，多在勞累后發(fā)作，伴腰痛,，耳鳴,，欠寐，口干不欲飲水,，乏力,，胃脘脹悶，舌質(zhì)紫暗,，苔白膩,，脈細(xì)弦，尺弱,。西醫(yī)診斷：冠心病冠脈支架術(shù)后 中醫(yī)診斷：胸痹（陰陽(yáng)兩虛,，血不養(yǎng)心） 治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，調(diào)補(bǔ)奇經(jīng),，方以加味二仙湯加減,。處方如下：仙茅3g 仙靈脾10g 巴戟天10g 當(dāng)歸10g 山萸肉25g 肉蓯蓉15g 知母10g 黃柏10g 炙龜板15g（先煎） 鹿角膠10g（烊化）生地10g 砂仁10g 水煎服。加減治療2月余，訴胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,，程度減輕,，活動(dòng)耐力較前增加，睡眠改善,，耳鳴,、腰痛亦減輕。